{"status":"available","doknr":"BGH-Zivilsenate/III_ZS/2003/III_ZR_344-03","ecli":null,"court":"BGH","senate":"III. Zivilsenat","decided":"2004-05-13","aktenzeichen":"III ZR 344/03","doktyp":"Urteil","leitsatz":"GOÄ §§ 4 Abs. 2a, 6 Abs. 2; Gebührenverzeichnis Nr. 2757, 2760, 2583, 2803 a) Zur Anwendung des Zielleistungsprinzips bei Durchführung einer Opera- tion nach der Nr. 2757 des Gebührenverzeichnisses. b) Zur ergänzenden analogen Abrechenbarkeit von ärztlichen Leistungen, die in der Bewertung einer im Gebührenverzeichnis beschriebenen Ziel- leistung nicht berücksichtigt sind, weil sie dem Verordnungsgeber bei Er- laß der Gebührenordnung noch nicht bekannt gewesen sind (hier: sy- stematische Kompartmentausräumung mit weitgehender Freilegung von Blutgefäßen und Nervenbahnen im Zusammenhang mit einer Radikal- operation der bösartigen Schilddrüsengeschwulst).","text_plain":"BUNDESGERICHTSHOF \n\nIM NAMEN DES VOLKES \n\nIII ZR 344/03 \n\nURTEIL \n\nVerkündet am: \n13. Mai 2004 \nK i e f e r \nJustizangestellter \nals Urkundsbeamter \nder Geschäftsstelle \n\nin dem Rechtsstreit \n\nNachschlagewerk: \n\nBGHZ: \n\nBGHR: \n\nja \n\nja \n\nja \n\nGOÄ §§ 4 Abs. 2a, 6 Abs. 2; Gebührenverzeichnis Nr. 2757, 2760, 2583, \n2803 \n\na) Zur Anwendung des Zielleistungsprinzips bei Durchführung einer Opera-\n\ntion nach der Nr. 2757 des Gebührenverzeichnisses. \n\nb) Zur ergänzenden analogen Abrechenbarkeit von ärztlichen Leistungen, \ndie in der Bewertung einer im Gebührenverzeichnis beschriebenen Ziel-\nleistung nicht berücksichtigt sind, weil sie dem Verordnungsgeber bei Er-\nlaß der Gebührenordnung noch nicht bekannt gewesen sind (hier: sy-\nstematische Kompartmentausräumung mit weitgehender Freilegung von \nBlutgefäßen und Nervenbahnen im Zusammenhang mit einer Radikal-\noperation der bösartigen Schilddrüsengeschwulst). \n\nBGH, Urteil vom 13. Mai 2004 - III ZR 344/03 - LG Halle \n\nAG Halle-Saalkreis \n\nDer III. Zivilsenat des Bundesgerichtshofs hat auf die mündliche Verhandlung \n\nvom 13. Mai 2004 durch den Vorsitzenden Richter Schlick und die Richter \n\nDr. Wurm, Streck, Dörr und Dr. Herrmann \n\nfür Recht erkannt: \n\nAuf die Rechtsmittel der Beklagten werden das Urteil des Amtsge-\n\nrichts Halle-Saalkreis vom 20. März 2003 teilweise abgeändert \n\nund das Urteil der 2. Zivilkammer des Landgerichts Halle vom \n\n30. Oktober 2003 teilweise aufgehoben. \n\nDie Beklagte wird verurteilt, an den Kläger 469,88 € nebst 4 % \n\nZinsen seit dem 8. Dezember 1999 zu zahlen. \n\nIm übrigen wird die Klage abgewiesen. \n\nDie weitergehenden Rechtsmittel der Beklagten werden zurück-\n\ngewiesen. \n\nVon den Kosten des ersten Rechtszuges haben der Kläger \n\n83 v.H. und die Beklagte 17 v.H. zu tragen. Von den Kosten der \n\nRechtsmittelzüge haben der Kläger 74 v.H. und die Beklagte \n\n26 v.H. zu tragen. \n\nVon Rechts wegen \n\nTatbestand \n\nDer Kläger, Direktor der Klinik für Allgemeinchirurgie eines Universitäts-\n\nkrankenhauses, macht gegen die Beklagte auf der Grundlage einer Wahllei-\n\nstungsvereinbarung Honoraransprüche geltend, die im Zusammenhang mit \n\neiner am 12. Mai 1997 wegen eines sporadischen medullären Schilddrüsen-\n\nkarzinoms durchgeführten Operation stehen. Soweit hier von Interesse, be-\n\nrechnete der Kläger für die Operation - jeweils nach dem 3,5-fachen des Ge-\n\nbührensatzes - eine Gebühr nach Nr. 2757 des Gebührenverzeichnisses der \n\nGebührenordnung für Ärzte (GOÄ), drei Gebühren nach Nr. 2760, zehn Gebüh-\n\nren nach Nr. 2583 und sechs Gebühren nach Nr. 2803. Auf die Rechnung \n\n- unter Einschluß weiterer unstreitiger Positionen - von insgesamt 7.522,24 DM \n\nzahlte der private Krankenversicherer der Beklagten 2.127,39 DM, wobei die-\n\nser die Abrechnung der Gebühr nach Nr. 2757 und von zwei Gebühren nach \n\nNr. 2583 für gerechtfertigt hielt. Die Differenz von 5.394,85 DM (= 2.758,34 €) \n\nnebst Rechtshängigkeitszinsen ist Gegenstand der Klage. \n\nDas Amtsgericht hat dem Kläger über den anerkannten Betrag hinaus \n\ndrei Gebühren nach Nr. 2760, weitere sechs Gebühren nach Nr. 2583 und vier \n\nGebühren nach Nr. 2803 zugebilligt und der Klage in Höhe von 1.777,47 € \n\nnebst Zinsen entsprochen. Das Berufungsgericht hat die Berufung der Beklag-\n\nten zurückgewiesen. Mit ihrer vom Berufungsgericht zugelassenen Revision \n\nverfolgt die Beklagte ihren Klageabweisungsantrag weiter. \n\nEntscheidungsgründe \n\nDie Rechtsmittel der Beklagten haben teilweise Erfolg. Die Klage ist nur \n\nin Höhe von 469,88 € nebst Zinsen begründet. \n\n1. \n\nVergeblich wendet sich die Beklagte mit dem Argument gegen ihre Inan-\n\nspruchnahme, sie sei über die Entgelte der Wahlleistungen und deren Inhalt \n\nnicht im einzelnen in der nach § 22 Abs. 2 Satz 1 BPflV vorgeschriebenen \n\nWeise unterrichtet worden. Ob die zu den Akten gereichte Kopie der Vereinba-\n\nrung vom 9. Mai 1997 für sich betrachtet den Anforderungen des § 22 Abs. 2 \n\nSatz 1 BPflV genügt (vgl. hierzu \n\nim einzelnen die Senatsurteile vom \n\n27. November 2003 - III ZR 37/03 - NJW 2004, 684, zur Veröffentlichung in \n\nBGHZ vorgesehen; vom 8. Januar 2004 - III ZR 375/02 - NJW 2004, 686), mag \n\nzweifelhaft erscheinen. Der Kläger hat jedoch mit Schriftsatz vom 30. August \n\n2000 behauptet, der Beklagten seien darüber hinausgehende Informationen \n\nerteilt worden. Dem hat die Beklagte weder widersprochen noch hat sie - etwa \n\nim Berufungsverfahren - Vorhalte gemacht, die Anlaß für eine weitere Prüfung \n\nder Frage hätten geben können. Es ist daher rechtlich nicht zu beanstanden, \n\ndaß das Berufungsgericht von einer wirksamen Wahlleistungsvereinbarung \n\nausgegangen ist. \n\n2. \n\nIn der Sache ist die Frage zu beantworten, ob die in den Gebühren-\n\nnummern 2760, 2583 und 2803 angeführten Leistungen neben der in Nr. 2757 \n\nbeschriebenen Leistung, der Radikaloperation der bösartigen Schilddrüsenge-\n\nschwulst - einschließlich Ausräumung der regionären Lymphstromgebiete und \n\ngegebenenfalls der Nachbarorgane -, abgerechnet werden dürfen. \n\na) Nach § 4 Abs. 2 Satz 1 GOÄ kann der Arzt Gebühren, die nach Ab-\n\nsatz 1 Vergütungen für die im Gebührenverzeichnis genannten ärztlichen Lei-\n\nstungen sind, nur für selbständige ärztliche Leistungen berechnen. Auch soweit \n\ndas Gebührenverzeichnis eine bestimmte Leistung nicht aufführt, ist die in § 6 \n\nAbs. 2 GOÄ vorgesehene Analogberechnung, d.h. die Heranziehung einer \n\nnach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenver-\n\nzeichnisses, nur für selbständige ärztliche Leistungen eröffnet. \n\nPrinzipiell kommen alle im Gebührenverzeichnis beschriebenen Leistun-\n\ngen als selbständige ärztliche Leistungen in Betracht. Für die Frage, welche \n\nvon mehreren gleichzeitig oder im Zusammenhang erbrachten Leistungen selb-\n\nständig berechungsfähig sind, ist - neben Berechnungsbestimmungen im Ge-\n\nbührenverzeichnis selbst - vor allem § 4 Abs. 2a GOÄ in der Fassung der Vier-\n\nten Verordnung zur Änderung der Gebührenordnung für Ärzte vom 18. Dezem-\n\nber 1995 (BGBl. I S. 1861) in den Blick zu nehmen. Nach dieser Bestimmung \n\nkann der Arzt für eine Leistung, die Bestandteil oder eine besondere Ausfüh-\n\nrung einer anderen Leistung nach dem Gebührenverzeichnis ist, eine Gebühr \n\nnicht berechnen, wenn er für die andere Leistung eine Gebühr berechnet. Dies \n\ngilt auch nach § 4 Abs. 2a Satz 2 GOÄ für die zur Erbringung der im Gebüh-\n\nrenverzeichnis aufgeführten operativen Leistungen methodisch notwendigen \n\noperativen Einzelschritte. In den dem Abschnitt L (Chirurgie, Orthopädie) des \n\nGebührenverzeichnisses vorangestellten Allgemeinen Bestimmungen werden \n\nInhalt und Tragweite dieses als Zielleistungsprinzip bezeichneten Grundsatzes \n\nnäher verdeutlicht. Es heißt dort: \n\n\"Zur Erbringung der in Abschnitt L aufgeführten typischen operati-\nven Leistungen sind in der Regel mehrere operative Einzelschritte \nerforderlich. Sind diese Einzelschritte methodisch notwendige Be-\n\nstandteile der in der jeweiligen Leistungsbeschreibung genannten \nZielleistung, so können sie nicht gesondert berechnet werden.\" \n\nb) Gemessen an diesen Grundsätzen ist dem Berufungsgericht darin zu \n\nfolgen, daß die in den Nummern 2760, 2583 und 2803 des Gebührenverzeich-\n\nnisses beschriebenen Leistungen bei einer Auslegung nach dem Wortlaut nicht \n\nneben der in Nr. 2757 angesprochenen Operation berechenbar sind. \n\naa) Der Kläger hat mit seiner Berechnung der Nr. 2757 des Gebühren-\n\nverzeichnisses deutlich gemacht, daß er die dort beschriebene Radikaloperati-\n\non der bösartigen Schilddrüsengeschwulst vorgenommen hat, die - wie sich \n\naus der eindeutigen Formulierung dieser Gebührennummer ergibt - die Aus-\n\nräumung der regionären Lymphstromgebiete und gegebenenfalls der Nachbar-\n\norgane ohne zusätzliche Berechnung einschließt. Die in der nachfolgenden \n\nNr. 2760 beschriebene Ausräumung des regionären Lymphstromgebietes einer \n\nHalsseite ist daneben nicht berechenbar (vgl. Brück, Gebührenordnung für Ärz-\n\nte, 3. Aufl., Bd. 2, zu Nr. 2760; Hoffmann, Gebührenordnung für Ärzte, 3. Aufl., \n\nBd. 2, Nrn. 2750 bis 2760 Rn. 9). Hierfür spricht zum einen, daß die in dieser \n\nNummer beschriebene Leistung mit derselben Formulierung eingeschlossener \n\nBestandteil der komplexen Leistung in Nr. 2757 ist, zum anderen, daß die Ab-\n\nrechnungsfähigkeit an dieser Stelle - ohne daß dies im Hinblick auf § 4 Abs. 2a \n\nSatz 1 und 2 GOÄ überhaupt nötig wäre -, noch einmal ausdrücklich an die \n\nselbständige Erbringung dieser Leistung geknüpft wird. Von einer selbständi-\n\ngen Erbringung kann jedoch nicht gesprochen werden, wenn die Leistung als \n\nTeil einer Leistung nach Nr. 2757 erbracht wird. Auch der von den Vorinstan-\n\nzen hinzugezogene Sachverständige Privatdozent Dr. S. hat einge-\n\nräumt, unabhängig von einer anatomischen Klassifikation könne man alle zer-\n\nvikalen und mediastinalen Lymphknoten als regionäre Lymphstromgebiete be-\n\nzeichnen, also auch die vom Kläger vorgenommene - und mit einer dreimaligen \n\nAnwendung der Nr. 2760 berechnete - Ausräumung der zervikozentralen und \n\nder auf der rechten und linken Seite befindlichen zervikolateralen Komparti-\n\nmente. \n\nbb) Was die verschiedenen im Halsbereich verlaufenden Nerven und \n\nBlutgefäße angeht, stehen die jeweils mehrfach abgerechneten Neurolysen \n\n(Nr. 2583) und die Freilegung und/oder Unterbindung von Blutgefäßen \n\n(Nr. 2803) ebenfalls mit der vorgenommenen Operation der Beklagten in not-\n\nwendigem Zusammenhang, so daß es auch insoweit an einer - wie in den bei-\n\nden Gebührennummern nochmals ausdrücklich hervorgehoben - für die Abre-\n\nchenbarkeit erforderlichen selbständigen Leistung fehlt. Es sind zwar Fälle \n\ndenkbar, in denen bei einer Ummauerung des Nervs durch Tumor- oder Nar-\n\nbengewebe eine eigenständige Indikation zur Neurolyse vorliegt, etwa beim \n\nHerauslösen des Nervus recurrens aus Narbengewebe bei Rezidiv-Struma \n\n(vgl. Brück, aaO zu Nr. 2584); möglicherweise beruht die vorprozessuale Aner-\n\nkennung zweier Neurolysen für den Nervus recurrens durch den Krankenversi-\n\ncherer der Beklagten auf einer entsprechenden Würdigung. Es bestehen nach \n\ndem Ergänzungsgutachten des Sachverständigen jedoch keine Anhaltspunkte, \n\ndaß den Neurolysen und den Freilegungen von Blutgefäßen eine eigenständi-\n\nge Indikation zugrunde lag. Vielmehr hat der Sachverständige, wenn auch un-\n\nter Hinweis auf eine aus seiner Sicht suggestive Fragestellung, eingeräumt, \n\ndaß man als selbständige Leistung nur eine solche ansehen könne, die wegen \n\neiner eigenständigen medizinischen Indikation vorgenommen werde, und nicht, \n\num beim Erreichen des Operationsziels benachbarte Strukturen zu schonen \n\nund nicht zu verletzen. Im übrigen ergibt sich aus seinem Gutachten vom \n\n15. Juli 2002 deutlich, daß die durchgeführte Kompartmentausräumung zwin-\n\ngend die langstreckige Freilegung von Nervenbahnen und Blutgefäßen vor-\n\naussetzte. Besteht jedoch ein solcher Zusammenhang mit der als Hauptlei-\n\nstung durchgeführten Operation, können die in Rede stehenden Teilleistungen \n\nals Bestandteil der Komplexleistung nicht gesondert abgerechnet werden (vgl. \n\nHoffmann, Nrn. 2580 bis 2604 Rn. 3, Nrn. 2800 bis 2810 Rn. 2). \n\n3. \n\nDas Berufungsgericht gelangt gleichwohl im Umfang der Empfehlung \n\ndes Sachverständigen Dr. S. zu einer Abrechenbarkeit der Leistungen \n\nnach den Gebührennummern 2760, 2583 und 2803, weil es insoweit im An-\n\nschluß an dessen Gutachten ein Regelungsdefizit der Gebührenordnung an-\n\nnimmt, das durch eine verfassungskonforme Auslegung von § 4 Abs. 2a, § 6 \n\nAbs. 2 GOÄ geschlossen werden müsse, um eine leistungsgerechte Honorie-\n\nrung der ärztlichen Leistung sicherzustellen. Die Leistungslegende zu Nr. 2757 \n\nsei bei Einführung der Gebührenordnung für Ärzte im Jahr 1982 definiert wor-\n\nden und beziehe sich auf die damals - und auch heute noch vielfach - übliche \n\nOperationsmethode der Thyreoidektomie mit einer unsystematischen Lympha-\n\ndenektomie. Demgegenüber habe der Kläger hier mit der Kompartmentaus-\n\nräumung eine Operationsmethode angewendet, die dem Verordnungsgeber \n\nnoch nicht bekannt gewesen sei, weil sie erst in den neunziger Jahren des vo-\n\nrigen Jahrhunderts entwickelt worden sei. Diese Operationsmethode erfordere \n\neinen Umgang mit Gefäßen und Nerven, der in der Gebührennummer 2757 als \n\nsolcher keinen Niederschlag gefunden habe. Dementsprechend habe der \n\nSachverständige davon gesprochen, die in der Gebührennummer 2757 be-\n\nschriebenen Leistungen stellten nur eine Teilmenge der hier vorgenommenen \n\nOperation dar. Während die in Nr. 2757 beschriebene Leistung einen Zeitauf-\n\nwand von zwei bis drei Stunden erfordere, gehe es hier um eine Spezialopera-\n\ntion, die nur in wenigen, auf endokrine Chirurgie spezialisierte Kliniken in \n\nDeutschland durchgeführt werde und die einen erheblichen zeitlichen und \n\ntechnischen Mehraufwand mit sich bringe. Die Regelungen der Gebührenord-\n\nnung für Ärzte, die im Bereich des hier operativ behandelten Organs der \n\nSchilddrüse seit 1982 unverändert geblieben seien, stünden bei ihrer starren \n\nAnwendung nicht nur der ausreichenden Berücksichtigung medizinischen Fort-\n\nschritts entgegen, sondern würden auch dem Recht des einzelnen auf Leben \n\nund körperliche Unversehrtheit nicht gerecht und sicherten dem Arzt keine an-\n\ngemessene Vergütung seiner - gemessen an der Standardoperation 1982 - \n\nzusätzlichen Leistungen. Unter diesen Umständen sei es Aufgabe der Gerich-\n\nte, eine leistungsgerechte Vergütung sicherzustellen. Da der Gebührenrahmen \n\ndes § 5 GOÄ dem erhöhten Aufwand nicht Rechnung trage und Bedenken da-\n\ngegen bestünden, den Arzt auf eine Honorarvereinbarung nach § 2 GOÄ zu \n\nverweisen, sei es gerechtfertigt, die Leistungen nach den Nummern 2760, 2583 \n\nund 2803 als selbständige anzuerkennen und sie im Wege der Analogberech-\n\nnung für die Honorierung der neuen Operationsmethode mit heranzuziehen. \n\nDiese Beurteilung hält der rechtlichen Überprüfung nicht in jeder Bezie-\n\nhung stand. \n\na) Gegen den tatsächlichen Ausgangspunkt des Berufungsgerichts sind \n\nallerdings keine durchgreifenden Einwände zu erheben. Richtig ist, daß der \n\nVerordnungsgeber bei der Novellierung der Gebührenordnung im Jahr 1982 \n\nein neues Gebührenverzeichnis geschaffen hat, das sich in weiten Teilen an \n\ndem einheitlichen Bewertungsmaßstab der kassen-/vertragsärztlichen Versor-\n\ngung orientiert hat. Mit der zum 1. Januar 1996 in Kraft getretenen Vierten Ver-\n\nordnung zur Änderung der Gebührenordnung für Ärzte vom 18. Dezember \n\n1995 (BGBl. I S. 1861) wurde das Gebührenverzeichnis in verschiedenen Tei-\n\nlen überarbeitet, wobei die bis zu diesem Zeitpunkt von der Bundesärztekam-\n\nmer empfohlenen analogen Bewertungen in das Verzeichnis aufgenommen \n\nwurden (vgl. Brück, Bd. 1 § 4 Rn. 2, Bd. 2 Analoge Bewertungen und Abrech-\n\nnungsempfehlungen, S. 1203). Der Abschnitt L, an dessen Beginn im Zusam-\n\nmenhang mit der Neufassung in § 4 Abs. 2a Satz 2 GOÄ die oben zu 2a wie-\n\ndergegebene allgemeine Bestimmung zum Zielleistungsprinzip gestellt wurde, \n\nblieb hingegen weitgehend unverändert. Hieraus ergibt sich das Problem, daß \n\nein einer Zielleistung zuzuordnender Einzelschritt nicht abrechnungsfähig ist, \n\nandererseits die Zielleistung in ihrer Bewertung - das ist ja der wesentliche \n\nSinn ihrer Beschreibung - den ihr methodisch zuzuordnenden Einzelschritt \n\nmöglicherweise nicht umfaßt (vgl. Brück, Bd. 1, § 4 Rn. 6; Hoffmann, Bd. 1, § 4 \n\nS. 24/2), etwa weil er bei ihrer Beschreibung noch nicht bekannt war. \n\nEine Konstellation dieser Art hat das Berufungsgericht - sachverständig \n\nberaten - rechtsfehlerfrei festgestellt. Der Sachverständige hat die in der Ge-\n\nbührennummer 2757 beschriebene Operation anschaulich als Teilmenge der \n\nan der Beklagten vorgenommenen Operation bezeichnet und dabei insbeson-\n\ndere darauf hingewiesen, daß die systematische Kompartmentausräumung, die \n\nin den neunziger Jahren des vorigen Jahrhunderts für besondere klinische \n\nKonstellationen, vor allem bei fortgeschrittenen Karzinomen und für medulläre \n\nSchilddrüsenkarzinome entwickelt worden sei, einen Umgang mit Gefäßen und \n\nNerven erfordere, den der Verordnungsgeber bei der Formulierung und der Be-\n\nwertung der Gebührennummer 2757 nicht im Auge gehabt habe. Betrachte \n\nman als einen wesentlichen objektiv zu erhebenden Parameter den zeitlichen \n\nMehraufwand einer solchen Operation, so liege dieser bei dem zwei- bis vier-\n\nfachen der in der Gebührennummer 2757 beschriebenen Operation. Diesem \n\nBefund ist die Revision nicht entgegengetreten. Vielmehr hat der von dem pri-\n\nvaten Krankenversicherer der Beklagten hinzugezogene Chirurg und Unfall-\n\nchirurg Dr. M. in seiner Stellungnahme vom 22. August 2002 zuge-\n\nstanden, der Sachverständige habe sich ausführlich und sachlich korrekt mit \n\nder Frage auseinandergesetzt, inwieweit der Leistungsinhalt der Gebühren-\n\nnummer 2757 die an der Beklagten intraoperativ erbrachten Leistungen richtig \n\nwiderspiegele. Er hat lediglich aus diesem Befund etwas andere Folgerungen \n\nals der Sachverständige gezogen, gleichwohl aber für nachvollziehbar gehal-\n\nten, daß die erbrachte Leistung über den Inhalt der Nr. 2757 auch bei einer \n\nBerücksichtigung des 3,5-fachen des Gebührensatzes hinausgehe und eine \n\nzweimalige Berechnung der Nr. 2760 berechtigt sei. \n\nb) Die Revision ist der Auffassung, aus diesem Befund lasse sich eine \n\nAbrechenbarkeit nach den Nummern 2760, 2583 und 2803 - auch im Wege \n\neiner Analogberechnung - nicht rechtfertigen. Es sei schon die Bewertung des \n\nSachverständigen zu relativieren, wenn er von einer neuen, bei Schaffung der \n\nGebührenordnung unbekannten Operationsmethode ausgehe. Dagegen spre-\n\nche, daß der Kläger seine Operation selbst unter die Gebührennummer 2757 \n\neingeordnet habe. Aus dem Gutachten des Sachverständigen, der von zusätz-\n\nlichen relevanten Ausweitungen des operativen Standardeingriffs gesprochen \n\nhabe, lasse sich nur die Folgerung ziehen, daß es sich hier um eine besondere \n\nAusführungsform für eine in der Gebührenordnung bereits definierte Leistung \n\nhandele. Dem könne - wie geschehen - nach § 5 Abs. 2 GOÄ Rechnung getra-\n\ngen werden. Demgegenüber schließe § 4 Abs. 2a Satz 1 GOÄ die selbständige \n\nAbrechenbarkeit einer \"besonderen Ausführung\" einer anderen Leistung aus. \n\nEine Anwendung des § 6 Abs. 2 GOÄ scheitere daran, daß es an der Nichtauf-\n\nnahme der Leistung in das Gebührenverzeichnis fehle. \n\nc) Wie der Senat entschieden hat, ist es Sache des Verordnungsgebers, \n\ndarüber zu befinden, wie ärztliche Leistungen, gegebenenfalls auch unter Be-\n\nrücksichtigung nach Erlaß der Verordnung eingetretener Veränderungen des \n\ntechnischen Standards oder der Fortentwicklung wissenschaftlicher Erkennt-\n\nnisse, zu bewerten sind. Eine Bindung an die Verordnung besteht nur dann \n\nnicht, wenn sie wegen Verstoßes gegen höherrangiges Recht - etwa Art. 3 oder \n\nArt. 12 GG - nichtig ist, was der Richter selbst feststellen kann (vgl. Senatsur-\n\nteil vom 18. September 2003 - III ZR 389/02 - NJW-RR 2003, 1639, 1641). Dar-\n\nüber hinaus sieht die Gebührenordnung für Ärzte nach § 6 Abs. 2 eine Analog-\n\nberechnung vor, wenn selbständige ärztliche Leistungen erbracht worden sind, \n\ndie in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind. \n\naa) Daß die alleinige Honorierung der Operationsleistung nach der \n\nNr. 2757 unter Ausschöpfung des Gebührenrahmens das Grundrecht des Klä-\n\ngers aus Art. 12 verletzten würde, weil die Vergütung nicht \"auskömmlich\" wäre \n\n(vgl. BVerfG ZInsO 2001, 463 f; BGHZ 152, 18, 25), läßt sich - wie das Beru-\n\nfungsgericht zutreffend angenommen hat - auf der Grundlage des klägerischen \n\nVorbringens nicht feststellen. Hierfür genügt nicht die Gegenüberstellung von \n\nPunktwerten der Operationsleistung nach der Nr. 2757 einerseits und der in \n\nden Nummern 2760, 2583 und 2803 andererseits. Diese Gegenüberstellung \n\nmag zwar ein Indiz dafür darstellen, daß bestimmte hier erbrachte Leistungen \n\nin der Gebührennummer 2757 keine Bewertung erfahren haben, und insoweit \n\ndie Frage nach einer angemessenen und leistungsgerechten Vergütung auf-\n\nwerfen. Daß die Vergütung objektiv nicht auskömmlich wäre, könnte jedoch nur \n\nbeurteilt werden, wenn Aufwand und Kostenstrukturen näher dargestellt wären. \n\nIn diese Überlegungen müßten auch die Honorierung entsprechender Leistun-\n\ngen in der vertragsärztlichen Versorgung und der Umstand einbezogen wer-\n\nden, daß Leistungen der genannten Art für gesetzlich Versicherte und Patien-\n\nten, die keine wahlärztlichen Leistungen in Anspruch nehmen, als allgemeine \n\nKrankenhausleistungen durch den Pflegesatz oder Fallpauschalen abgegolten \n\nwerden. \n\nSoweit das Berufungsgericht das Recht des Patienten auf Leben und \n\nkörperliche Unversehrtheit betont und wegen der Berufspflichten und Grund-\n\nrechte des Arztes die Pflicht des Staates, auch der Gerichte, hervorhebt, medi-\n\nzinischen Fortschritt nicht durch eine unangemessene Honorierung ärztlicher \n\nLeistungen zu behindern, werden Gesichtspunkte angesprochen, die der Ver-\n\nordnungsgeber bei seiner Tätigkeit im Auge haben muß, sich aber in dieser \n\nAllgemeinheit schwerlich für einen einzelnen Behandlungsfall nutzbar machen \n\nlassen. Es fehlt deshalb, soweit die Angemessenheit der Vergütung in Rede \n\nsteht, an einer ausreichend begründeten und nachvollziehbaren Feststellung \n\neines verfassungswidrigen Zustands, der die Gerichte berechtigen könnte, die \n\nGrundlagen für eine Honorierung ärztlicher Tätigkeiten, wie sie insbesondere \n\nin § 4 Abs. 2a GOÄ und in den allgemeinen Bestimmungen des Abschnitts L \n\ngeregelt sind, im Wege verfassungskonformer Auslegung beiseite zu schieben. \n\nDer Senat folgt dem Berufungsgericht daher nicht darin, die vom Kläger \n\nerbrachte komplexe Operationsleistung in ihre Einzelschritte aufzugliedern und \n\nletztere, obwohl sie im Verhältnis zur Komplexleistung nicht selbständige Lei-\n\nstungen darstellen, im Wege einer Analogberechnung einzeln zu honorieren. \n\nEine solche Lösung berücksichtigt nicht hinreichend die grundlegende Unter-\n\nscheidung zwischen selbständigen und nicht selbständigen ärztlichen Leistun-\n\ngen und läßt daher außer Betracht, daß die Bewertung der Leistungen im Ge-\n\nbührenverzeichnis nicht in der Art eines Baukastensystems strukturiert ist. \n\nZwar lehnt sich eine Heranziehung der Gebührennummern 2760, 2583 und \n\n2803 nahe an die dortige Beschreibung der ärztlichen Leistungen an; sie führt \n\naber, legt man den Gesamtaufwand an Zeit zugrunde, den der Kläger für die \n\nOperation benötigte und den der Sachverständige für Operationen dieser Art \n\nim Vergleich zu der in Nr. 2757 beschriebenen Leistung allgemein für notwen-\n\ndig erachtet, zu einer unverhältnismäßigen Überhonorierung. \n\nbb) Andererseits teilt der Senat nicht die Auffassung der Revision, der \n\nKläger sei auf die Ausschöpfung des Gebührenrahmens nach § 5 Abs. 2 GOÄ \n\nbeschränkt oder darauf zu verweisen, mit dem Patienten eine Honorarverein-\n\nbarung abzuschließen. \n\n(1) Richtig ist im Ausgangspunkt die Auffassung der Revision, daß der \n\nArzt nach § 5 Abs. 2 GOÄ die Möglichkeit hat, die Gebühren innerhalb des \n\nRahmens unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwands der \n\neinzelnen Leistungen sowie der Umstände bei der Ausführung nach billigem \n\nErmessen zu bestimmen. Danach besteht durchaus die Möglichkeit, in dem \n\ndurch den Rahmen begrenzten Umfang auch Besonderheiten Rechnung zu tra-\n\ngen, die auf eine neue Behandlungsmethode und Entwicklungen der medizini-\n\nschen Wissenschaft zurückgehen. Es ist aber nicht die Aufgabe der Vorschrift, \n\nfür eine angemessene Honorierung solcher Leistungen zu sorgen, für die eine \n\nAnalogberechnung in Betracht kommt (vgl. zum Verhältnis von § 6 Abs. 2 GOZ \n\nzu § 5 Abs. 2 GOZ Senatsurteil vom 23. Januar 2003 - III ZR 161/02 - NJW-RR \n\n2003, 636, 637). Ein solches Verständnis nähme dem Arzt die Möglichkeit, \n\nden Gebührenrahmen wegen anderer, gleichfalls vorliegender Umstände aus-\n\nzuschöpfen. \n\n(2) Dem Arzt kann auch nicht angesonnen werden, sich in Fällen, in de-\n\nnen die Anwendung der Gebührenordnung für Ärzte wegen eines möglichen \n\nRegelungsdefizits Zweifel aufwirft, durch Abschluß einer Vereinbarung ein an-\n\ngemessenes Honorar zu sichern. Da durch eine solche Vereinbarung nach § 2 \n\nAbs. 1 Satz 1 GOÄ lediglich eine abweichende Gebührenhöhe festgelegt wer-\n\nden kann, sind die im Gebührenverzeichnis beschriebenen Leistungen ein-\n\nschließlich der Punktzahlen und Punktwerte für die Abrechnung gleichermaßen \n\nverbindlich. Würde der Arzt eine analoge Berechnung von Leistungspositionen \n\nfür berechtigt halten, auf eine entsprechende Abrechnung jedoch zur Vermei-\n\ndung von Streit verzichten wollen, könnte er das aus seiner Sicht angemesse-\n\nne Honorar nur durch die Vereinbarung von Steigerungsfaktoren erreichen, die \n\nunter Umständen erheblich über den Rahmen des § 5 Abs. 2 GOÄ hinausrei-\n\nchen. Abgesehen davon, daß eine solche Verfahrensweise auf Widerstand der \n\nprivaten Krankenversicherer stoßen würde, liefe sie auch auf eine scheinbare \n\nKommerzialisierung ärztlicher Leistungen hinaus, die die Tätigkeit des Arztes \n\nunzumutbar erschweren könnte. \n\ncc) Der Senat hält es jedoch für zulässig, die Regelungslücke in bezug \n\nauf die hier vorgenommene Operation durch eine weitere, den Gebührenrah-\n\nmen ausschöpfende Berechnung der Gebührennummer 2757 nach § 6 Abs. 2 \n\nGOÄ zu schließen. Insoweit folgt der Senat dem Gutachten in dem Befund, daß \n\ndie in der Gebührennummer 2757 beschriebene Leistung nur eine Teilmenge \n\nder hier vorgenommenen ärztlichen Leistungen darstellt und daß die durchge-\n\nführte Operation ihrer Art nach den zwei- bis vierfachen zeitlichen Aufwand \n\nverlangt. § 4 Abs. 2a Satz 1 GOÄ verbietet zwar auch die Berechnung einer \n\nLeistung, die eine besondere Ausführung einer anderen Leistung nach dem \n\nGebührenverzeichnis \n\nist \n\n(vgl. hierzu Miebach, MedR 2003, 88, 90; \n\nLang/Schäfer/ \n\nStiel/Vogt, Der GOÄ-Kommentar, 1996, § 4 Rn. 41 f). Für die Anwendung des \n\n§ 6 Abs. 2 GOÄ kommt es daher darauf an, daß die in Rede stehende Leistung \n\neine andere als die im Leistungsverzeichnis beschriebene ist und nicht nur ei-\n\nne besondere Ausführung der letzteren. Wo die Grenze zwischen beidem liegt, \n\nläßt sich letztlich nicht ohne Einbeziehung wertender Gesichtspunkte bestim-\n\nmen. Auch wenn es bei der vorliegenden Operation im Ausgangspunkt um die \n\nin Nr. 2757 beschriebene Leistung ging, sind erhebliche Tätigkeiten im Bereich \n\nder Gebührennummern 2583 und 2803 erbracht worden, die die Leistungsle-\n\ngende der Nr. 2757 in ihrer Bewertung nicht umfaßt. Die Operation hat ihre \n\nbesondere Ausprägung durch die arbeits- und zeitaufwendige Ausräumung der \n\nKompartimente erfahren, was bei einer wertenden Betrachtung von der in die \n\nNr. 2757 als Nebenleistung einbezogenen Ausräumung der regionären Lymph-\n\nstromgebiete so nicht umfaßt wird. Um dieses Defizit auszugleichen, anderer-\n\nseits dem Grundsatz der Nichtabrechenbarkeit unselbständiger Leistungen, die \n\nnotwendiger Bestandteil der durchgeführten Operation sind, zu folgen, hält der \n\nSenat für die in der Bewertung der Komplexleistung nach der Nr. 2757 nicht \n\nhinreichend berücksichtigte Ausräumung der Kompartimente eine weitere - die \n\nLücke füllende - analoge Abrechnung dieser Gebührennummer für gerechtfer-\n\ntigt. Der Kläger kann daher über die vorprozessualen Leistungen hinaus Zah-\n\nlung von 469,88 € verlangen. Der Betrag errechnet sich w ie folgt: \n\nNr. 2757 analog, Faktor 3,5 \n\n1.476,30 DM \n\ngemindert auf 83 v.H. gemäß § 1 der Vierten \nGebührenanpassungsverordnung v. 27. Sep- \ntember 1996 (BGBl. I, S. 1488) \n\nabzüglich 25 v.H. wegen stationärer Behand- \nlung (§ 6a GOÄ) \n\n1.225,33 DM \n\n 919,00 DM \n\n= 469,88 € \n\nSchlick \n\nWurm \n\nStreck \n\nDörr \n\nHerrmann","source":"bgh","source_url":"https://www.bundesgerichtshof.de/SharedDocs/Entscheidungen/DE/Zivilsenate/III_ZS/2003/III_ZR_344-03.pdf?__blob=publicationFile&v=1","url":"https://recht.nulegal.eu/rechtsprechung/bgh/2004-05-13/iii-zr-344-03","cited_norms":[{"jurabk":"GOÄ 1982","ref":"§ 4","ref_norm":"4","n":7},{"jurabk":"GOÄ 1982","ref":"§ 6","ref_norm":"6","n":5},{"jurabk":"GOÄ 1982","ref":"§ 5","ref_norm":"5","n":5},{"jurabk":"GOÄ 1982","ref":"§ 2","ref_norm":"2","n":2},{"jurabk":"GOÄ 1982","ref":"§ 6a","ref_norm":"6a","n":1},{"jurabk":"GOZ 1987","ref":"§ 5","ref_norm":"5","n":1},{"jurabk":"GOZ 1987","ref":"§ 6","ref_norm":"6","n":1},{"jurabk":"GG","ref":"Art 12","ref_norm":"12","n":1}],"authoritative_source":"https://www.bundesgerichtshof.de/SharedDocs/Entscheidungen/DE/Zivilsenate/III_ZS/2003/III_ZR_344-03.pdf?__blob=publicationFile&v=1","attribution":{"source":"bundesgerichtshof.de","source_url":"https://www.bundesgerichtshof.de/SharedDocs/Entscheidungen/DE/Zivilsenate/III_ZS/2003/III_ZR_344-03.pdf?__blob=publicationFile&v=1"},"source_info":{"name":"nu:legal Deutsches Recht","operator":"Nulegal GmbH","terms":"https://recht.nulegal.eu/nutzungsbedingungen","url":"https://recht.nulegal.eu/rechtsprechung/bgh/2004-05-13/iii-zr-344-03","upstream":"https://www.bundesgerichtshof.de/SharedDocs/Entscheidungen/DE/Zivilsenate/III_ZS/2003/III_ZR_344-03.pdf?__blob=publicationFile&v=1","retrieved":"2026-07-10 15:32:57.120294+00:00"}}