{"status":"available","doknr":"BGH-Zivilsenate/III_ZS/2001/III_ZR_186-01","ecli":null,"court":"BGH","senate":"III. Zivilsenat","decided":"2002-06-13","aktenzeichen":"III ZR 186/01","doktyp":"Urteil","leitsatz":"GOÄ § 6a Abs. 1 Satz 2; BPflV § 22 Abs. 3 Satz 1 Erbringt ein niedergelassener anderer Arzt auf Veranlassung eines Kranken- hausarztes für einen im Krankenhaus behandelten Patienten, der wahlärztliche Leistungen mit dem Krankenhaus vereinbart hat, im Zusammenhang mit seiner Behandlung stehende ärztliche Leistungen, unterliegt sein Honoraranspruch nach § 6a GOÄ auch dann der Gebührenminderung, wenn diese Leistungen in seiner eigenen Praxis und ohne Inanspruchnahme von Einrichtungen, Mitteln und Diensten des Krankenhauses erbracht werden.","text_plain":"BUNDESGERICHTSHOF\n\nIM NAMEN DES VOLKES\n\nVerkündet am:\n13. Juni 2002\nF r e i t a g\nJustizamtsinspektor\nals Urkundsbeamter\nder Geschäftsstelle\n\nIII ZR 186/01\n\nURTEIL\n\nin dem Rechtsstreit\n\nNachschlagewerk:\n\nBGHZ:\n\nBGHR:\n\nja\n\nja\n\nja\n\nGOÄ § 6a Abs. 1 Satz 2; BPflV § 22 Abs. 3 Satz 1\n\nErbringt ein niedergelassener anderer Arzt auf Veranlassung eines Kranken-\n\nhausarztes für einen im Krankenhaus behandelten Patienten, der wahlärztliche\n\nLeistungen mit dem Krankenhaus vereinbart hat, im Zusammenhang mit seiner\n\nBehandlung stehende ärztliche Leistungen, unterliegt sein Honoraranspruch\n\nnach § 6a GOÄ auch dann der Gebührenminderung, wenn diese Leistungen in\n\nseiner eigenen Praxis und ohne Inanspruchnahme von Einrichtungen, Mitteln\n\nund Diensten des Krankenhauses erbracht werden.\n\nBGH, Urteil vom 13. Juni 2002 - III ZR 186/01 - OLG Düsseldorf\n\n LG Duisburg\n\nDer III. Zivilsenat des Bundesgerichtshofs hat auf die mündliche Verhandlung\n\nvom 13. Juni 2002 durch den Vorsitzenden Richter Dr. Rinne und die Richter\n\nDr. Wurm, Schlick, Dörr und Galke\n\nfür Recht erkannt:\n\nDie Revision des Beklagten gegen das Urteil des 8. Zivilsenats\n\ndes Oberlandesgerichts Düsseldorf vom 7. Juni 2001 wird zu-\n\nrückgewiesen.\n\nDer Beklagte hat die Kosten des Revisionsrechtszuges zu tragen.\n\nVon Rechts wegen\n\nTatbestand\n\nDie Klägerin, ein privater Krankenversicherer, nimmt den Beklagten,\n\nChefarzt des Instituts für Pathologie des Evangelischen Krankenhauses B. \n\nin D. , aus übergegangenem Recht von 435 Versicherungsneh-\n\nmern auf teilweise Rückzahlung von Arzthonorar in Anspruch. Die Versiche-\n\nrungsnehmer wurden in den Jahren 1998 bis 2000 in anderen Krankenhäusern\n\nstationär behandelt. Anläßlich dieser Krankenhausaufenthalte wurden ihnen\n\nvon den behandelnden Krankenhausärzten Gewebeproben entnommen und\n\ndiese zur pathologischen Untersuchung an den Beklagten übersandt. Der Be-\n\nklagte rechnete die Leistungen gegenüber den Patienten ab; die Klägerin er-\n\nstattete ihren Versicherungsnehmern die entsprechenden Aufwendungen. Zwi-\n\nschen den Parteien ist nicht mehr im Streit, daß der Beklagte dem Grunde nach\n\nzu einer privatärztlichen Liquidierung seiner Leistungen berechtigt war.\n\nDie Klägerin ist der Auffassung, der Beklagte habe sein Honorar nach\n\n§ 6 a der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) um 15 v.H. mindern müssen. Sie\n\nhat auf dieser Grundlage eine Überzahlung von - zuletzt - 29.290,69 DM er-\n\nrechnet und Rückzahlung mit ihrer Klage begehrt. Das Landgericht hat die Kla-\n\nge abgewiesen, das Berufungsgericht, dessen Urteil in MedR 2002, 91 f veröf-\n\nfentlicht ist, hat ihr - bis auf eine geringfügige Zinszuvielforderung - entspro-\n\nchen. Mit der zugelassenen Revision begehrt der Beklagte die Wiederherstel-\n\nlung des landgerichtlichen Urteils.\n\nEntscheidungsgründe\n\nDie Revision des Beklagten hat keinen Erfolg. Zu Recht hat das Beru-\n\nfungsgericht ihn für verpflichtet gehalten, die Gebühren seiner privatärztlichen\n\nTätigkeit nach § 6 a GOÄ um 15 v.H. zu mindern. Im einzelnen gilt folgendes:\n\n1.\n\nNach § 6 a Abs. 1 Satz 1 GOÄ sind die nach der Gebührenordnung für\n\nÄrzte berechneten Gebühren einschließlich der darauf entfallenden Zuschläge\n\nbei vollstationären, teilstationären sowie vor- und nachstationären privatärztli-\n\nchen Leistungen um 25 v.H. zu mindern. Nach Satz 2 beträgt der Minderungs-\n\nsatz für Leistungen von Belegärzten oder niedergelassenen anderen Ärzten\n\nabweichend hiervon 15 v.H. Der Beklagte ist als Chefarzt einer Krankenhaus-\n\nabteilung zwar nicht unmittelbar ein niedergelassener Arzt in eigener Praxis; im\n\nVerhältnis zu den fremden Krankenhäusern, die seine Leistungen veranlaßt\n\nhaben, ist er jedoch einem niedergelassenen anderen Arzt i.S.d. § 6 a Abs. 1\n\nSatz 2 GOÄ gleichzustellen. Denn insoweit nimmt er eine Tätigkeit vor, die in\n\ndie Kostenstruktur seines eigenen Krankenhauses nicht eingeht, weil er die-\n\nsem die durch seine Tätigkeit entstehenden Kosten zu erstatten hat, so daß er\n\nfür die Anwendung des § 6 a GOÄ ebenso wie ein niedergelassener Arzt in\n\neigener Praxis steht (vgl. Hoffmann, GOÄ, 3. Aufl. Stand November 1999, § 6 a\n\nRn. 6 unter 6.).\n\n2.\n\nFür die Begründetheit des hier geltend gemachten Rückforderungsan-\n\nspruchs kommt es entscheidend darauf an, ob die vom Beklagten erbrachten\n\nLeistungen für die in anderen Krankenhäusern behandelten Patienten als \"sta-\n\ntionär\" zu bewerten sind. Das ist in Fällen, in denen - wie hier - die Leistungen\n\nnicht im Krankenhaus, in dem der Patient behandelt wird, sondern außerhalb\n\nerbracht werden, höchstrichterlich noch nicht entschieden.\n\na) Dem Wortlaut des § 6 a GOÄ läßt sich nicht eindeutig entnehmen,\n\nnach welchen Kriterien der stationäre Charakter der Leistung beurteilt werden\n\nsoll. Während dies für die Tätigkeit der Krankenhausärzte und Belegärzte im\n\nallgemeinen keine Probleme aufwirft, weil sie ihre Leistungen an demselben\n\nOrt erbringen, an dem der Patient stationär aufgenommen und behandelt wird,\n\nist dies bei Leistungen der niedergelassenen Ärzte unter Umständen - wie\n\nhier - anders. Aus der Sicht des Pathologen, der in seiner Praxis oder in dem\n\nvon ihm geleiteten Institut eines anderen Krankenhauses Gewebeproben un-\n\ntersucht, stellt sich seine Hinzuziehung - hebt man auf den Ort der Leistungs-\n\nerbringung ab - nicht anders dar, als würde er durch einen anderen niederge-\n\nlassenen Kollegen mit einer Untersuchung beauftragt. Er nimmt für seine Tä-\n\ntigkeit auch keine Dienste oder Einrichtungen des Krankenhauses in Anspruch,\n\nin \n\ndas \n\nder\n\nPatient aufgenommen ist. Aus dem Blickwinkel des Patienten sieht dies anders\n\naus. Für ihn steht die Behandlung seiner Erkrankung im Vordergrund, die eine\n\nstationäre Aufnahme in ein Krankenhaus erfordert hat, von dem er die Erbrin-\n\ngung aller Leistungen erwartet, die nach Art und Schwere seiner Krankheit für\n\ndie medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung notwendig sind.\n\nWelche dieser Sichtweisen der Auslegung des § 6 a GOÄ zugrunde zu legen\n\nist, läßt sich seinem Wortlaut und seiner Überschrift, die die stationäre Be-\n\nhandlung hervorhebt, nicht unmittelbar entnehmen.\n\nb) Wie der Senat bereits mit Urteil vom 17. September 1998 (III ZR\n\n222/97 - NJW 1999, 868, 869) entschieden hat, dient § 6 a GOÄ dem Aus-\n\ngleich der finanziellen Benachteiligung von Patienten mit stationärer privatärzt-\n\nlicher Behandlung. Die Vergütung der privatärztlichen Leistungen umfaßt nach\n\n§ 4 Abs. 3 GOÄ neben dem Entgelt für die ärztliche Tätigkeit auch eine Abgel-\n\ntung von weiteren Sach- und Personalkosten der ärztlichen Praxis. Zugleich\n\nwerden mit dem Pflegesatz für das Krankenhaus Kosten ähnlicher Art abge-\n\ngolten, die bei privatärztlich liquidierter Tätigkeit ohne eine Honorarminderung\n\ndoppelt bezahlt würden (vgl. Uleer/Miebach/Patt, Abrechnung von Arzt- und\n\nKrankenhausleistungen, 2. Aufl. 2000, § 6 a GOÄ Anm. 2.1; Hoffmann, GOÄ\n\nStand September 1998, § 6 a Rn. 1). Dem trägt die Regelung des § 6 a GOÄ\n\nzur Harmonisierung von Bundespflegesatzverordnung und Gebührenordnung\n\nfür Ärzte in einer pauschalierenden Art und Weise Rechnung, ohne danach zu\n\nfragen, ob, bei wem und in welcher Höhe Sach- und Personalkosten für die\n\nLeistungen im Einzelfall entstehen (vgl. BGH, Urteil vom 14. Januar 1998\n\n- IV ZR 61/97 - NJW 1998, 1790, 1791). Dementsprechend kann gegen eine\n\nHonorarminderung nach § 6 a GOÄ nicht eingewandt werden, daß dem Kran-\n\nkenhaus im Einzelfall Kosten in der zu mindernden Höhe nicht entstanden sei-\n\nen (vgl. Brück, Kommentar zur Gebührenordnung für Ärzte, 3. Aufl. Stand\n\n1.7.1999, § 6 a Rn. 4; Lang/Schäfer/Stiel/Vogt, Der GOÄ-Kommentar 1996,\n\n§ 6 a Rn. 7).\n\nc) Aus dieser Zwecksetzung, die im Interesse des stationär aufgenom-\n\nmenen Patienten in einer pauschalierenden Weise Doppelberechnungen von\n\nLeistungen vermeiden will, ist zu entnehmen, daß bei der Auslegung des § 6 a\n\nGOÄ auch der systematische Zusammenhang mit der Bundespflegesatzver-\n\nordnung zu beachten ist. Hierbei sind zwei Aspekte hervorzuheben:\n\naa) Aus der Sicht der Bundespflegesatzverordnung handelt es sich bei\n\nden hier in Rede stehenden Leistungen des Beklagten um stationäre Leistun-\n\ngen. Die Bundespflegesatzverordnung findet nach ihrem § 1 Abs. 1 Anwen-\n\ndung auf die Vergütung der vollstationären und teilstationären Leistungen der\n\nKrankenhäuser. Diese in § 2 Abs. 1 Satz 1 BPflV so bezeichneten Kranken-\n\nhausleistungen bestehen insbesondere in der ärztlichen Behandlung, Kran-\n\nkenpflege, Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, die für die Versor-\n\ngung im Krankenhaus erforderlich sind, und in der Unterkunft und Verpflegung;\n\nsie umfassen allgemeine Krankenhausleistungen und Wahlleistungen.\n\nAllgemeine Krankenhausleistungen sind nach § 2 Abs. 2 Satz 1 BPflV\n\nKrankenhausleistungen, die unter Berücksichtigung der Leistungsfähigkeit des\n\nKrankenhauses im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medi-\n\nzinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung des Patienten notwendig\n\nsind. Unter diesen Voraussetzungen gehören nach § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2\n\nBPflV hierzu auch die vom Krankenhaus veranlaßten Leistungen Dritter. Die für\n\ndie Versorgung der Patienten erforderlichen allgemeinen Krankenhausleistun-\n\ngen werden nach § 10 BPflV mit den Pflegesätzen vergütet. Dies bedeutet für\n\neinen sozialversicherten Patienten und einen Privatpatienten, der darauf ver-\n\nzichtet, wahlärztliche Leistungen in Anspruch zu nehmen, daß mit dem Pflege-\n\nsatz auch die von einem externen Pathologen erbrachte Untersuchungslei-\n\nstung, die vom Krankenhaus veranlaßt worden ist, weil sie zu seiner sachge-\n\nrechten Behandlung erforderlich war, entgolten ist. Der externe Arzt wird aus\n\nMitteln des Krankenhauses honoriert. Hierfür ist zwar nicht § 11 Abs. 1 GOÄ\n\nunmittelbar einschlägig, der eine Berechnung nach dem Einfachen des Gebüh-\n\nrensatzes (§ 5 Abs. 1 Satz 2 GOÄ) vorsieht, weil das Krankenhaus selbst nicht\n\nLeistungsträger i.S.d. § 12 SGB I oder sonstiger öffentlich-rechtlicher Kosten-\n\nträger ist. Da für den Pflegesatz, der entsprechende Kosten einer Leistungser-\n\nbringung für sozialversicherte Patienten enthält, aber letztlich die Krankenkas-\n\nsen aufzukommen haben, spricht wenig dafür, daß der externe Arzt seine Lei-\n\nstungen mit Erfolg unter Ausschöpfung des Gebührenrahmens in Rechnung\n\nstellen kann (vgl. Brück, § 11 Rn. 7).\n\nDie extern erbrachten Leistungen bleiben auch dann Krankenhauslei-\n\nstungen im Sinne des Pflegesatzrechts, wenn der Patient - wie in den hier zu-\n\ngrunde liegenden Behandlungsfällen - wahlärztliche Leistungen mit dem Kran-\n\nkenhaus vereinbart. Eine Änderung ergibt sich insoweit nur daraus, daß der\n\nPatient als zusätzliche Leistung mit dem Krankenhaus vereinbart, durch eine\n\nPerson seines Vertrauens ärztlich behandelt zu werden. Auch die Zuziehung\n\nvon Ärzten und ärztlich geleiteten Einrichtungen außerhalb des Krankenhauses\n\nauf Veranlassung der Ärzte des Krankenhauses (vgl. § 22 Abs. 3 Satz 1 BPflV)\n\nfolgt nach Inhalt und Voraussetzungen dem Muster des § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2\n\nBPflV im Rahmen allgemeiner Krankenhausleistungen. Der Unterschied liegt\n\nlediglich in der besonderen Berechnung der wahlärztlichen Leistungen nach\n\nder Gebührenordnung für Ärzte (§ 22 Abs. 3 Satz 7 BPflV). Demgegenüber ist\n\nder für die Berechnung der privatärztlichen stationären Behandlung und der\n\nstationären Behandlung sozialversicherter Patienten maßgebende Pflegesatz\n\nderselbe \n\n(vgl. \n\nBrück, \n\n§ 6 a Rn. 3 \n\nunter \n\n3.1; Uleer/Miebach/\n\nPatt, § 6 a GOÄ Anm. 2.1; Hoffmann, § 6 a Rn. 6 unter 7.).\n\nbb) Das Problem der Doppelberechnung von Leistungen hat in den Vor-\n\nschriften der Gebührenordnung für Ärzte und der Bundespflegesatzverordnung\n\nLösungen gefunden, die - insbesondere was die Minderungspflicht bei\n\nwahlärztlichen Leistungen angeht - in der zeitlichen Entwicklung immer \"kom-\n\nplizierter und unübersichtlicher\" geworden sind (vgl. Brück, § 6 a Rn. 2 unter\n\n2.2). Während die Zweite Verordnung zur Änderung der Gebührenordnung für\n\nÄrzte und Vierte Verordnung zur Änderung der Bundespflegesatzverordnung\n\nvom 20. Dezember 1984 (BGBl. I, S. 1680) sowohl auf seiten der Ärzte eine\n\nGebührenminderung von 15 v.H. als auch auf seiten der Krankenhäuser einen\n\nPflegesatzabschlag von 5 v.H. vorsah (vgl. hierzu und zur Entstehungsge-\n\nschichte dieser Regelungen Schäfer, Bundesarbeitsblatt 1985, 25 ff), wurde\n\nder Abschlag für Patienten mit wahlärztlichen Leistungen durch das Gesetz zur\n\nSicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung\n\n(Gesundheitsstrukturgesetz) vom 21. Dezember 1992 (BGBl. I S. 2266) bei\n\ngleichzeitiger Erhöhung der Gebührenminderung für selbst liquidierende Kran-\n\nkenhausärzte abgeschafft (vgl. Art. 12 Abs. 3 Nr. 4, Art. 20 Nr. 1 des Gesund-\n\nheitsstrukturgesetzes). Heute enthält die Bundespflegesatzverordnung in § 24\n\nAbs. 2 bis 4 Regelungen über die Kostenerstattungspflicht liquidationsberech-\n\ntigter Ärzte, die in direktem Zusammenhang damit stehen, daß diese Kosten\n\nnach § 7 Abs. 2 Nr. 4 bis 6 BPflV nicht pflegesatzfähig sind und daher bei den\n\nPflegesatzverhandlungen nicht in die Kalkulationsaufstellung einbezogen wer-\n\nden dürfen. Externe Ärzte wie der Beklagte sind von diesen Bestimmungen je-\n\ndoch nicht betroffen, da sie weder Personen, Einrichtungen noch Mittel des\n\nKrankenhauses in Anspruch nehmen.\n\nd) Als Zwischenergebnis einer auch den Zusammenhang zur Bundes-\n\npflegesatzverordnung einschließenden Auslegung des § 6 a GOÄ läßt sich da-\n\nher folgendes festhalten: Die für die Vergütung von Krankenhausleistungen\n\nmaßgebende Bundespflegesatzverordnung geht von dem Grundsatz aus, daß\n\nexterne Leistungen von Ärzten - die Leistungsfähigkeit des Krankenhauses\n\nnach § 2 Abs. 2 Satz 1 BPflV unterstellt - den (stationären) allgemeinen Kran-\n\nkenhausleistungen zuzurechnen sind. Das dürfte auch dem Verständnis des\n\nPatienten entsprechen, der bei Inanspruchnahme externer Leistungen nicht\n\nerwartet, er befinde sich - nach den Maßstäben der Gebührenordnung für Ärz-\n\nte - in ambulanter Behandlung. Darüber hinaus ist der Wahlleistungspatient der\n\nSituation ausgesetzt, daß in seiner Person mit demselben Pflegesatz externe\n\närztliche Leistungen nicht finanziert zu werden brauchen, die bei allein sozial-\n\nversicherten Patienten mit dem Pflegesatz abgegolten werden. Andererseits ist\n\njedoch gleichfalls festzuhalten, daß die Regelungen der Gebührenordnung für\n\nÄrzte und der Bundespflegesatzverordnung nicht lückenlos ineinander greifen,\n\nsondern den hier in Rede stehenden Bereich externer Leistungen nicht aus-\n\ndrücklich regeln.\n\n3.\n\nVor dem Hintergrund dieser nicht eindeutig in eine Richtung weisenden\n\nAuslegungsmerkmale werden in der Rechtspraxis zur Einordnung der Leistun-\n\ngen externer Ärzte im Regelungszusammenhang des § 6 a GOÄ folgende Auf-\n\nfassungen vertreten:\n\na) Wohl am stärksten verbreitet ist die Auffassung, Leistungen externer\n\nÄrzte, die in eigener Praxis und mit eigenen Mitteln erbracht würden, unterlä-\n\ngen der Minderungspflicht des § 6 a GOÄ nicht. Diese Ansicht stützt sich zum\n\neinen auf Stellungnahmen des Bundesministeriums für Gesundheit, das wie-\n\nderholt zum Ausdruck gebracht hat, im Interesse auch für den zahlungspflichti-\n\ngen Patienten nachvollziehbarer Abgrenzungskriterien müsse auf den Ort der\n\nLeistungserbringung abgestellt werden (z.B. Schreiben vom 7. April 1993, zi-\n\ntiert von Brück, § 6 a Rn. 3 unter 3.1; ebenso Stellungnahme der Bundesärzte-\n\nkammer vom 6. April 1993, MedR 1994, 29; Tuschen/Quaas, BPflV, 5. Aufl.\n\n2001, § 22 Erläuterung zu Abs. 3, S. 414; Wezel/Liebold, Handkommentar zum\n\nEBM mit BMÄ und E-GO und zur GOÄ, Stand 1.1.2002, Erläuterung zu § 6 a\n\nAbs. 1 GOÄ; Wagener/Klöckner, KH 1998, 292 und KH 1999, 44 f). Zum ande-\n\nren weist sie auf den wirtschaftlichen Gesichtspunkt hin, die Kostensituation\n\neines Arztes, der seine Leistungen in eigener Praxis ohne Inanspruchnahme\n\nvon Einrichtungen und Mitteln des Krankenhauses erbringe, könne nicht zu\n\neiner Minderung verpflichten, weil es an der notwendigen Überlappung von\n\nLeistungen des Arztes und des Krankenhauses fehle (in diesem allgemeinen\n\nSinn - wenn auch mit zum Teil unterschiedlichen Formulierungen - Brück, § 6 a\n\nRn. 3 unter 3.1 mit zahlreichen Nachweisen aus der Instanzrechtsprechung;\n\nHoffmann, § 6 a Rn. 6 unter 2., 6.; Lang/Schäfer/Stiel/Vogt, § 6 a Rn. 9; We-\n\nzel/Liebold, Erläuterung zu § 6 a Abs. 1 GOÄ; Dietz/Bofinger, Krankenhausfi-\n\nnanzierungsgesetz, Bundespflegesatzverordnung und Folgerecht, § 22 BPflV\n\nAnm. IV 10).\n\nb) Dagegen wird von anderer Seite stärker der Zusammenhang mit der\n\nAbrechnungsfähigkeit von Pflegesätzen betont und der stationäre Charakter\n\neiner ärztlichen Leistung danach beurteilt, ob sie im Rahmen der allgemeinen\n\nKrankenhausleistung geschuldet und deshalb mit den auch von privatärztlich\n\nbehandelten Patienten zu zahlenden allgemeinen Entgelten vergütet wird (vgl.\n\nUleer/Miebach/Patt, § 6 a GOÄ Anm. 4.2; aus der Rechtsprechung die Ent-\n\nscheidung des Berufungsgerichts, MedR 2002, 91 f; ähnlich im Ergebnis\n\nBayVGH, MedR 2001, 423 f; OLG Hamm, MedR 2002, 90 f; vgl. auch OLG\n\nKarlsruhe, MedR 1990, 198, 199 f).\n\nc) Der Senat hat sich in einem besonderen Fall externer Leistungser-\n\nbringung mit der Anwendung der Gebührenregelung des § 6 a GOÄ beschäf-\n\ntigt: Niedergelassene Ärzte nahmen in ihrer Praxis in angemieteten Räumen\n\nauf dem Gelände eines Krankenhauses eine Dilatation der Arterien einer Pati-\n\nentin vor, die sich zur erforderlichen Vor- und Nachbehandlung in das Kran-\n\nkenhaus begeben hatte (vgl. Senatsurteil vom 17. September 1998 - III ZR\n\n222/97 - NJW 1999, 868, 869; zu einem ähnlichen Fall vgl. auch BGH, Urteil\n\nvom 14. Januar 1998 - IV ZR 61/97 - NJW 1998, 1790, 1791). Ohne sich all-\n\ngemein zur Anwendung des § 6 a GOÄ in Fällen äußern zu müssen, in denen\n\nexterne Ärzte zur Behandlung stationärer Patienten herangezogen werden, hat\n\nder Senat eine Sichtweise für verkürzt gehalten, die ausnahmslos auf den Ort\n\nder Leistungserbringung oder auf die Entstehung einer privatärztlichen Gebühr\n\nfür eine Einzelleistung abstellt, und hat den Stellenwert der ärztlichen Leistung\n\nim Rahmen der jeweiligen Behandlung in den Blick genommen. Er hat den sta-\n\ntionären Charakter der Leistungen bejaht und damals als entscheidend ange-\n\nsehen, daß die externen Ärzte mit der medizinisch gebotenen Vor- und Nach-\n\nsorge Dienste des Krankenhauses in Anspruch nehmen mußten. Mit dem sei-\n\nnerzeitigen Fall ist die hier zu beurteilende Fallkonstellation nicht ohne weite-\n\nres zu vergleichen. Dies gilt insbesondere für den damals entscheidenden Ge-\n\nsichtspunkt, der externe Arzt habe Dienste des Krankenhauses in Anspruch\n\nnehmen müssen. Dies läßt sich für den hier betroffenen Fall eines extern täti-\n\ngen Pathologen nicht sagen. Für seine Tätigkeit spielt es keine Rolle, ob die zu\n\nuntersuchende Gewebeprobe einem stationär oder nur ambulant behandelten\n\nPatienten entnommen wurde; Dienste des Krankenhauses nimmt er nicht in\n\nAnspruch. Die Entnahme der Gewebeproben wurde zwar im Krankenhaus vor-\n\ngenommen. Um die Honorierung solcher Leistungen geht es hier jedoch nicht.\n\nInsoweit kann man daher mit der Revision davon sprechen, im hier zu ent-\n\nscheidenden Fall werde der externe Arzt wegen einer vom Krankenhaus ge-\n\nschuldeten Leistung hinzugezogen, während es in dem der Senatsentschei-\n\ndung vom 17. September 1998 zugrundeliegenden Fall umgekehrt gewesen ist.\n\nd) Im Hinblick hierauf ist die Frage einer Honorarminderung bei Leistun-\n\ngen externer Ärzte nach § 6 a GOÄ allgemein zu beantworten.\n\naa) § 6 a GOÄ ist eine Schutzvorschrift zugunsten des privatärztlich be-\n\nhandelten Patienten, der davor bewahrt werden soll, wegen der Vergütung\n\närztlicher Leistungen, die im Zusammenhang mit seiner Behandlung im Kran-\n\nkenhaus stehen, doppelt belastet zu werden. Dabei kommt es, da § 6 a GOÄ\n\neiner Doppelbelastung mit einer pauschalierenden Regelung entgegenwirken\n\nwill, nicht auf die Feststellung an, ob dem Krankenhaus im Einzelfall Kosten in\n\nder zu mindernden Höhe entstanden sind oder nicht (vgl. Senatsurteil vom\n\n17. September 1998 aaO). Dem muß eine Auslegung und Anwendung der Vor-\n\nschrift entsprechen, die sich an klar erkennbaren und für die Betroffenen nach-\n\nvollziehbaren Kriterien orientiert. Aus der Sicht des extern behandelnden Arz-\n\ntes wäre unter diesen Umständen zwar eine Anknüpfung an den Ort der Lei-\n\nstungserbringung bezogen auf die von ihm erbrachte Einzelleistung ein aussa-\n\ngekräftiges Entscheidungskriterium, das sich auch durch den Patienten einfach\n\nüberprüfen ließe. Wie der Senat jedoch bereits mit Urteil vom 17. September\n\n1998 (aaO) entschieden hat, vernachlässigt eine allein hierauf abstellende Be-\n\ntrachtungsweise den Stellenwert der ärztlichen Leistung im Rahmen der Be-\n\nhandlung des Patienten und - wie hier zu ergänzen ist - den Zusammenhang\n\nmit der Honorierung der Krankenhausleistung.\n\nbb) Gemessen hieran unterliegen auch extern erbrachte Leistungen nie-\n\ndergelassener anderer Ärzte der Minderungspflicht nach § 6 a GOÄ.\n\n(1) Wie zu oben 2 a) bereits ausgeführt, erwartet der in ein Krankenhaus\n\naufgenommene Patient eine Behandlung, die nach Art und Schwere seiner\n\nKrankheit für die medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung not-\n\nwendig ist. Hat sich der Patient in ein für seine notwendige stationäre Behand-\n\nlung leistungsfähiges Krankenhaus begeben, hat er für seine Behandlung\n\n\"ausgesorgt\". Das ist auch dann nicht anders, wenn das Krankenhaus einzelne\n\närztliche Leistungen an außenstehende Dritte vergibt. Dieser Erwartungshori-\n\nzont ist nicht nur im Inneren des Patienten angelegt, sondern auch dem Kran-\n\nkenhaus und dem in Anspruch genommenen Arzt deutlich. Auch der vom Kran-\n\nkenhaus nach § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 oder nach § 22 Abs. 3 Satz 1 BPflV auf\n\nEinzelleistungen in Anspruch genommene externe Arzt weiß, daß seine Le i-\n\nstung in eine stationäre Behandlung des Patienten eingebettet ist. Auch wenn\n\ner aus rechtlichen und wirtschaftlichen Gründen die Auffassung vertritt, in An-\n\nsehung der Minderungspflicht für stationäre Leistungen müsse seine Leistung\n\nwertungsmäßig dem Bereich ambulanter Leistungen zugerechnet werden, ist\n\nihm deutlich, daß er keinen ambulanten Patienten vor sich hat. Dies gilt gerade\n\nauch für die Behandlung sozialversicherter Patienten, die nur die allgemeinen\n\nKrankenhausleistungen nach § 2 Abs. 2 BPflV in Anspruch nehmen. Auch in\n\neinem solchen Fall handelt es sich um keine ambulante Leistung, die über die\n\nKassenärztliche Vereinigung abgerechnet werden müßte.\n\n(2) Der Senat hält es nicht für angebracht, eine Minderungspflicht nur\n\nbei solchen extern erbrachten Leistungen anzunehmen, die sich im Rahmen\n\nder Behandlung als \"Hauptleistung\" darstellen, und bloße \"Nebenleistungen\"\n\nvon der Minderungspflicht auszunehmen (in diesem Sinn etwa Schlarmann/\n\nSchieferdecker, MedR 2000, 220, 224 f, und ihr unter Mitwirkung von Jäkel im\n\nRevisionsverfahren vorgelegtes Rechtsgutachten, das im Auftrag des Bundes-\n\nverbands Deutscher Pathologen e.V. erstattet worden ist) oder allgemein dar-\n\nauf abzustellen, ob sie “unabdingbar im engen Zusammenhang” mit der statio-\n\nnären Versorgung im Krankenhaus stehen (so z.B. Genzel, LM GOÄ Nr. 3).\n\nDer Senat sieht in solchen Überlegungen zwar den Versuch, auf der Grundlage\n\nder Konstellation im Urteil vom 17. September 1998 (der Arzt nimmt Dienste\n\ndes Krankenhauses in Anspruch, daher ist seine Leistung im Kontext der sta-\n\ntionären Behandlung als \"Hauptleistung\" zu bewerten) für die hier vorliegende\n\nandere Fallkonstellation (das Krankenhaus nimmt den Arzt in Anspruch) eine\n\nUnterscheidung vorzunehmen, die auch rechtliche Folgen haben müsse. Der\n\nSenat hält es jedoch abgesehen von dem nachfolgend zu erörternden Umstand\n\n(3) nicht für sachgerecht, eine ganzheitlich zu verstehende Krankenhausbe-\n\nhandlung in Teile aufzuspalten, die für den Patienten mehr oder minder wichtig\n\nsein könnten. Eine solche Unterscheidung könnte - nur aus Vergütungsgrün-\n\nden - zu unangebrachten Rechtsstreitigkeiten über ärztliche Leistungen führen,\n\ndie weder im Sinn der Patienten noch der Ärzte wären. Wenn der Senat im\n\nUrteil vom 17. September 1998 auf den \"Stellenwert\" der ärztlichen Einzellei-\n\nstung im Rahmen der Behandlung abgestellt hat, hat er lediglich einen fallbe-\n\nzogenen Umstand herausgestellt, der die seinerzeitige Entscheidung zu tragen\n\nvermochte.\n\n(3) Die pauschalierende Wirkungsweise der Honorarminderung nach\n\n§ 6 a GOÄ würde es zwar nicht ausschließen, ärztliche Leistungen von der\n\nAnwendung dieser Bestimmung auszunehmen, wenn eine Doppelbelastung\n\ntypischerweise deshalb ausscheidet, weil weder Sach- noch Personalkosten\n\ndes Krankenhauses durch den hinzugezogenen Arzt in Anspruch genommen\n\nwerden noch entsprechende Kosten des extern tätigen Arztes bei Wahllei-\n\nstungspatienten einkalkuliert sind. Die Revision hat darin Recht, daß das Be-\n\nrufungsgericht keine Feststellungen dazu getroffen hat, daß eine dieser Kon-\n\nstellationen vorliegen könnte. Das Berufungsgericht leitet eine Doppelbela-\n\nstung der Patienten jedoch aus dem Umstand her, daß die hier in Rede ste-\n\nhenden Leistungen bei sozialversicherten Patienten durch den Pflegesatz ab-\n\ngegolten sind, mögen sie im Rahmen der Fallpauschalen, Sonderentgelte oder\n\ntagesgleichen Pflegesätze kalkulatorisch berücksichtigt worden sein oder nicht.\n\nGleiches gilt im übrigen für den Privatpatienten, der auf wahlärztliche Leistun-\n\ngen verzichtet und nur die allgemeinen Krankenhausleistungen in Anspruch\n\nnimmt. Der Senat teilt die Auffassung des Berufungsgerichts, daß unter sol-\n\nchen Umständen ein Patient, der wahlärztliche Leistungen mit dem Kranken-\n\nhaus vereinbart hat, gegenüber dem Arzt für die gesamte ärztliche Leistung\n\naufzukommen hat, ohne daß ihm Teile des Pflegesatzes, mit denen diese Lei-\n\nstungen beim sozialversicherten Patienten abgegolten sind, gutgebracht wer-\n\nden. Die Revision und das von ihr vorgelegte Rechtsgutachten meinen zwar,\n\ninsoweit gehe es nur um die Liquidierung zusätzlicher ärztlicher Leistungen,\n\ndie mit der Wahlleistungsvereinbarung verbunden seien. Das ist jedoch so\n\nnicht richtig. Daß der Wahlleistungspatient für die vereinbarte Erbringung der\n\nLeistung durch einen Arzt seines Vertrauens ein höheres Entgelt aufzuwenden\n\nhat als der sozialversicherte Patient, steht außer Frage und wird von der Klä-\n\ngerin nicht beanstandet. Mit den Überlegungen der Revision wird daher der\n\nauch im Schrifttum anerkannte Befund, für die privatärztliche stationäre Be-\n\nhandlung und die stationäre Behandlung sozialversicherter Patienten werde\n\nderselbe Pflegesatz berechnet, wobei im letzteren Fall auch Kosten externer\n\nLeistungserbringer abgegolten seien (vgl. nur Brück, § 6 a Rn. 3 unter 3.1;\n\nHoffmann, § 6 a Rn. 6 unter 7.; Niewerth/Vespermann, VersR 1998, 689), nicht\n\nin Frage gestellt. Auch in der Revisionsverhandlung wurde von seiten des Be-\n\nklagten eingeräumt, daß Wahlleistungspatienten auf diese Weise über den\n\nPflegesatz Leistungen externer Ärzte für Regelleistungspatienten mitbezahlen.\n\n(4) Der Senat ist mit dem Berufungsgericht der Auffassung, daß dieser\n\nGesichtspunkt die Minderung des Honorars des externen Arztes nach § 6 a\n\nGOÄ rechtfertigt. Auch wenn bei der Zuziehung externer Ärzte, die ihre Lei-\n\nstungen in eigener Praxis erbringen, keine Doppelbelastungen für den Patien-\n\nten bestehen, die sich - gewissermaßen stoffgleich - auf Kostenbestandteile\n\nbeim Arzt und beim Krankenhaus beziehen, liegt hier eine auf der Erhebung\n\ndes Pflegesatzes beruhende Mehrbelastung des Wahlleistungspatienten vor,\n\ndie bei der gebotenen pauschalierenden Betrachtungsweise nach einem Aus-\n\ngleich beim ärztlichen Honorar verlangt. Zwar könnte man sich insoweit auf den\n\nStandpunkt stellen, wirtschaftlich sei in einer solchen Situation nur das Kran-\n\nkenhaus “ungerechtfertigt bereichert”, weil es den ungeminderten Pflegesatz in\n\nAnspruch nehme, während der externe Arzt - wie bei der Abrechnung ambu-\n\nlanter Leistungen - nur das als Honorar verlange, was er aufgrund seiner Ko-\n\nstensituation beanspruchen dürfe. Eine solche Betrachtungsweise wird jedoch\n\nden schützenswerten Interessen des Patienten nicht gerecht und beachtet die\n\npflegesatzrechtlichen Zusammenhänge und die Einheitlichkeit der stationären\n\nBehandlung des Patienten nicht ausreichend. Wie ausgeführt, unterscheidet\n\nsich die Einbettung einzelner extern erbrachter Leistungen in eine stationäre\n\nKrankenhausbehandlung wegen ihrer unterschiedlichen rechtlichen Rahmen-\n\nbedingungen grundlegend von einer rein ambulanten Tätigkeit des Arztes.\n\nDem stationären Patienten stehen keine Möglichkeiten offen, auf die Höhe des\n\nPflegesatzes einzuwirken. Soweit er wahlärztliche Leistungen mit dem Kran-\n\nkenhaus vereinbart, ist er nach § 22 Abs. 3 Satz 1 BPflV auch gegenüber ex-\n\nternen Ärzten gebunden, deren Tätigkeit von den Krankenhausärzten veranlaßt\n\nwird. Dies ist für die externen Ärzte ein Vorteil in der Gewinnung von Klienten,\n\nder auch gegenüber der Überweisungstätigkeit anderer niedergelassener Ärzte\n\nnicht zu vernachlässigen ist. Nimmt man - wie der Senat - eine Minderungs-\n\npflicht nach § 6 a GOÄ an, hält sich die wirtschaftliche Belastung des ärztlichen\n\nHonorars im System, wie es sich zwischen ärztlichem Gebührenrecht und Pfle-\n\ngesatzrecht herausgebildet hat.\n\n(5) Verfassungsrechtliche Bedenken bestehen bei einer Honorarminde-\n\nrung für extern erbrachte Leistungen aus der Sicht des Senats nicht. Nach den\n\nMaßstäben der Gebührenordnung für Ärzte ist die ärztliche Tätigkeit mit Ge-\n\nbührensätzen, die sich zwischen dem Einfachen und - in besonderen Fällen -\n\ndem Dreieinhalbfachen des Gebührensatzes bewegen (§ 5 Abs. 1 und 2 GOÄ),\n\nangemessen entgolten. Es ist daher von vornherein nicht richtig, die volle Aus-\n\nschöpfung des Gebührenrahmens, den die Revision zugrunde legt, als den\n\nRegelfall darzustellen, an dem Abweichungen grundrechtlich zu messen wä-\n\nren. Richtig ist, daß der Arzt bei privatärztlicher ambulanter Tätigkeit in der Re-\n\ngel das 2,3-fache des Gebührensatzes berechnen kann. Als Vertragsarzt muß\n\ner sich jedoch bei gleicher Tätigkeit im System der gesetzlichen Krankenversi-\n\ncherung mit einer anderen Vergütungsbemessung zufriedengeben. Daß er\n\n- wiederum bei gleicher Tätigkeit - bei extern erbrachten Leistungen im Rah-\n\nmen einer stationären Behandlung zu einer geringfügigen Honorarminderung\n\nverpflichtet ist, so daß seine Tätigkeit am oberen Rand des Gebührenrahmens\n\nentgolten wird, ist durch sachliche Gründe veranlaßt, die im Zusammenhang\n\nmit der Einbettung der Leistung in eine stationäre Behandlung und der Ausge-\n\nstaltung des Pflegesatzrechts stehen. Soweit er für sozialversicherte Patienten\n\nauf Veranlassung des Krankenhauses Leistungen erbringt, steht ihm ein Ge-\n\nbührenanspruch gegen das Krankenhaus zu, der - wenn er auch in der Ab-\n\nrechnungspraxis keiner Minderung unterliegen mag - auf vertraglicher Grund-\n\nlage sehr wahrscheinlich nicht den Gebührenrahmen ausschöpft. Die Revision\n\nspricht selbst - wenn auch nur beispielhaft - von vereinbarten Liquidationssät-\n\nzen des Einfachen des Gebührensatzes. Danach kann die Honorarminderung\n\nnach \n\n§ 6 a\n\nGOÄ weder als willkürliche Ungleichbehandlung noch als unverhältnismäßige\n\nEinschränkung der Berufsausübung eines externen Arztes angesehen werden.\n\nRinne\n\nWurm\n\nSchlick\n\n Dörr\n\n Galke","source":"bgh","source_url":"https://www.bundesgerichtshof.de/SharedDocs/Entscheidungen/DE/Zivilsenate/III_ZS/2001/III_ZR_186-01.pdf?__blob=publicationFile&v=1","url":"https://recht.nulegal.eu/rechtsprechung/bgh/2002-06-13/iii-zr-186-01","cited_norms":[{"jurabk":"GOÄ 1982","ref":"§ 6a","ref_norm":"6a","n":29},{"jurabk":"BPflV 1994","ref":"§ 2","ref_norm":"2","n":6},{"jurabk":"GOÄ 1982","ref":"§ 5","ref_norm":"5","n":1},{"jurabk":"BPflV 1994","ref":"§ 10","ref_norm":"10","n":1},{"jurabk":"SGB 1","ref":"§ 12","ref_norm":"12","n":1},{"jurabk":"GOÄ 1982","ref":"§ 11","ref_norm":"11","n":1},{"jurabk":"GOÄ 1982","ref":"§ 4","ref_norm":"4","n":1}],"authoritative_source":"https://www.bundesgerichtshof.de/SharedDocs/Entscheidungen/DE/Zivilsenate/III_ZS/2001/III_ZR_186-01.pdf?__blob=publicationFile&v=1","attribution":{"source":"bundesgerichtshof.de","source_url":"https://www.bundesgerichtshof.de/SharedDocs/Entscheidungen/DE/Zivilsenate/III_ZS/2001/III_ZR_186-01.pdf?__blob=publicationFile&v=1"},"source_info":{"name":"nu:legal Deutsches Recht","operator":"Nulegal GmbH","terms":"https://recht.nulegal.eu/nutzungsbedingungen","url":"https://recht.nulegal.eu/rechtsprechung/bgh/2002-06-13/iii-zr-186-01","upstream":"https://www.bundesgerichtshof.de/SharedDocs/Entscheidungen/DE/Zivilsenate/III_ZS/2001/III_ZR_186-01.pdf?__blob=publicationFile&v=1","retrieved":"2026-07-10 13:19:39.201054+00:00"}}