{"status":"available","doknr":"OLD392502","ecli":null,"court":"Amtsgericht Erlangen","senate":null,"decided":"2023-10-06","aktenzeichen":"3 C 350/23","doktyp":"Endurteil","leitsatz":null,"text_plain":"Tenor\n\n \n \n\n1. Die Klage wird abgewiesen. \n\n \n\n2. Die Klägerin hat die Kosten des Rechtsstreits zu tragen. \n\n \n\n3. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar. Die Beklagte kann die Vollstreckung der Klägerin durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des aufgrund des Urteils vollstreckbaren Betrags abwenden, wenn nicht die Klägerin vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe von 110 % des zu vollstreckenden Betrags leistet. \n\n \n\nBeschluss\n\n \n\nDer Streitwert wird auf 3.760,75 € festgesetzt.\n\n \n\n \n\nTatbestand\n\n \n \n\nDie Parteien streiten über Leistungen aus einer von der Klägerin bei der Beklagten abgeschlossen privaten Zahnzusatzversicherung.\n\n \n\nDie Beklagte und der Ehemann sind verbunden durch eine private Zahnzusatzversicherung nach den Tarifen M2U und M1U. Vereinbart sind weiter die AVB (MB/KK) und die Tarifbedingungen der Beklagten. Versicherte Person ist neben dem Ehemann der Klägerin die Klägerin selbst.\n\n \n\nAntragstellung erfolgte am 11.10.2019, Versicherungsbeginn war am 01.12.2009. Die Beiträge belaufen sich auch monatlich 29.09 € für den Ehemann der Klägerin und 57,85 € für die Klägerin.\n\n \n\nDie zugrunde liegenden AVB lauten Auszugsweise wie folgt:\n\n \n\n„Tarif Mitglieder premium (M1U) Ergänzungstarif zur gesetzlichen Krankenversicherung für\n\n \n\nMitglieder von Genossenschaften undVersicherte von bestimmten gesetzlichen Krankenkassen \n\n \n\n(…)\n\n \n\n3. Leistungen des Versicherers für Zahnvorsorge, Zahnbehandlung, Zahnersatz und Kieferorthopädie3.1 Umfang der Leistungspflicht \n\n \n\n(…)\n\n \n\n3.2 Vorleistungen \n\n \n\nEtwaige Leistungen der GKV und aus anderen Versicherungen sind vorab in Anspruch zu nehmen und werden nach Nr. 3.3 bei der Erstattung abgezogen.\n\n \n\n3.3 Zahnersatz\n\n \n\nDie erstattungsfähigen Aufwendungen für medizinisch notwendigen Zahnersatz werden zu 90% unter Abzug etwaiger Leistungen der GKV und aus anderen Versicherungen ersetzt.\n\n \n\nDer Versicherer zahlt jedoch mindestens den gleichen Betrag, der von der GKV als Festzuschuss nach § 55 SGB V für die betreffende Zahnersatzmaßnahme anerkannt wurde. Dabei werden höchstens die nach Vorleistungen der GKV und aus anderen Versicherungen verbleibenden erstattungsfähigen Aufwendungen ersetzt.\n\n \n\n(…)\n\n \n\n3.4 Leistungsstaffel\n\n \n\n3.5 \n\n \n\n(…)\n\n \n\n3.6 Zahnbehandlung\n\n \n\nDer Versicherer erstattet die Aufwendungen für\n\n \n\n- Kunststofffüllungen zu 100%,\n\n \n\n- Wurzel- bzw. Parodontosebehandlungen sowie Knirscherschienen (ausgenommen solche, die im Rahmen einer kieferorthopädischen Behandlung notwendig sind) zu 100%, \n\n \n\nsofern die Aufwendungen nicht unter die Leistungspflicht der GKV fallen und diese auch keine Leistungen erbracht hat;\n\n \n\n- funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistungen sowie Akupunktur zur Schmerztherapie und bei der Anästhesie, soweit sie für Maßnahmen nach Nr. 3.6 erforderlich sind zu 100% \n\n \n\nTarif Mitglieder comfort (M2U) Ergänzungstarif zur gesetzlichen Krankenversicherung für\n\n \n\nMitglieder von Genossenschaften und Versicherte von bestimmten gesetzlichen Krankenkassen (…)\n\n \n\n3. Leistungen des Versicherers für Zahnvorsorge, Zahnbehandlung, Zahnersatz und Kieferorthopädie3.1 Umfang der Leistungspflicht\n\n \n\n(…)\n\n \n\n3.2 Vorleistungen\n\n \n\nEtwaige Leistungen der GKV und aus anderen Versicherungen sind vorab in Anspruch zu nehmen und werden nach Nr. 3.3 bei der Erstattung abgezogen.\n\n \n\n3.3 Zahnersatz\n\n \n\nDie erstattungsfähigen Aufwendungen für medizinisch notwendigen Zahnersatz werden zu 70% unter Abzug etwaiger Leistungen der GKV und aus anderen Versicherungen ersetzt.\n\n \n\nDer Versicherer zahlt jedoch mindestens den gleichen Betrag, der von der GKV als Festzuschuss nach § 55 SGB V für die betreffende Zahnersatzmaßnahme anerkannt wurde. Dabei werden höchstens die nach Vorleistungen der GKV und aus anderen Versicherungen verbleibenden erstattungsfähigen Aufwendungen ersetzt.\n\n \n\n(…)\n\n \n\n3.4 Leistungsstaffel (…)\n\n \n\n3.5 Zahnmedizinische Prophylaxemaßnahmen (…)\n\n \n\n3.6 Zahnbehandlung\n\n \n\nDer Versicherer erstattet die Aufwendungen für\n\n \n\n- Kunststofffüllungen zu 100%,\n\n \n\n- Wurzel- bzw. Parodontosebehandlungen sowie Knirscherschienen (ausgenommen solche, die im Rahmen einer kieferorthopädischen Behandlung notwendig sind) zu 100%,sofern die Aufwendungen nicht unter die Leistungspflicht der GKV fallen und diese auch keine Leistungen erbracht hat;\n\n \n\n- funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistungen sowie Akupunktur zur Schmerztherapie und bei der Anästhesie, soweit sie für Maßnahmen nach Nr. 3.6 erforderlich sind zu 100% \n\n \n\nDie Klägerin hat in der Praxis Prof. Dr. F. in F eine Paraontosebehandlung durchführen lassen. Der behandelnde Arzt Prof. Dr. F. verfügt über keine Kassenzulassung, sondern behandelt rein privatärztlich.\n\n \n\nFür die Untersuchung und die Erstellung eines Heil- und Kostenplans wurde der Klägerin ein Betrag in Höhe von 253,79 € in Rechnung gestellt.\n\n \n\nDie Klägerin reichte den Heil- und Kostenplan über Gesamtkosten von 2.824,65 € (Dr. F.) bei der Beklagten ein, zusammen mit einem Frageboten sowie einer Schweigepflichtsentbindung.\n\n \n\nEine Erstattung oder eine Ersattungszusage erhielt die Klägerin nicht.\n\n \n\nSie ließ die Behandlung durchführen, wofür ihr ein Betrag von 2.725,77 € in Rechnung gestellt wurde.\n\n \n\nDaneben wurde in der Praxis Dr. S. eine Wurzelbehandlung vorgenommen, für die eine Rechnung in Höhe von 1.212,44 € (Rechnung vom 17.03.2022) sowie weitere 341,01 € erstellt wurde. Eine Erstattung der Beklagten erfolgte nicht.\n\n \n\nFür weitere Kontroll- und Nachbehandlungen wurden der Klägerin Beträge in Höhe von 213,15 € und 226,83 € in Rechnung gestellt.\n\n \n\nInsgesamt reichte die Klägerin folgende Rechnungen bei der Beklagten ein, ohne dass es zu einer Erstattung kam.\n\n \n\n1. Rechnung vom 02.02.2022 über 253,79 € (Dr. F)\n\n \n\n2. Rechnung vom 05.05.2022 über 341,01 € (Dr. S)\n\n \n\n3. Rechnung vom 13.07.2022 über 2.725,77 € (Dr. F)\n\n \n\n4. Rechnung vom 11.10.2022 über 213,35 € (Dr. F)\n\n \n\n5. Rechnung vom 18.01.2023 über 226,83 € (Dr. F)\n\n \n\nDer Ehemann der Klägerin hat (vorsorglich) eine Abtretung der streitgegenständlichen Ansprüche an die Klägerin erklärt.\n\n \n\nDie Klägerin behauptet, sämtliche Rechnungen seien bezahlt worden. Die Behandlungen seien medizinisch notwendig gewesen, die in Rechnung gestellten Beträge angemessen und gerechtfertigt.\n\n \n\nDie Klägerin meint, ihr stünde ein Anspruch auf Ersatz der verauslagten Gebühren aufgrund des geschlossenen Versicherungsvertrags zu.\n\n \n\nDie Klägerin beantragt daher\n\n \n\n1. Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin einen Betrag in Höhe von 3760,75 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten seit Klageerhebung zu bezahlen\n\n \n\n2. Die Beklagte wird verurteilt, außergerichtliche Rechtsanwaltskosten in Höhe von insgesamt 453,87 € zu tragen \n\n \n\nDie Beklagte beantragt, \n\n \n\ndie Klage abzuweisen.\n\n \n\nSie meint, die Klägerin fehle bereits die Aktivlegitimation, denn Versicherungsnehmer sie der Ehemann der Klägerin, eine Abtretung scheitere an.\n\n \n\nDarüber hinaus seien die Ansprüche derzeit nicht fällig gemäß § 6 Abs. 1 AVB (MB/KK), weil die erforderlichen Auskünfte noch nicht vollständig erteilt worden seien. Die Rechnungen seien nicht vollständig eingereicht worden, ein Leistungsanspruch ergebe sich nicht aufgrund eines Kostenvoranschlags. Die Rechnungen vom 13.07.2022, 11.10.2022 und 18.01.2023 seien der Beklagten vorprozessual nicht übermittelt worden.\n\n \n\nWeiter meint die Beklagte, dass die von der Klägerin geltend gemachten Leistungen nicht vom Leistungsumfang der gegenständlichen Versicherung abgedeckt seien. Eine Paradontosebehandlung falle gemäß PAR – Richtline des Gemeinsamen Bundesausschusses unter die Leistungspflicht der GKV. Aus diesem Grund bestehe keine Leistungspflicht der Beklagten hierfür.\n\n \n\nKosten für einen Heil- und Kostenplan seien nicht erstattungsfähig, weil ein solcher für gesetzlich Versicherte kostenfrei zu erstellen sei, § 87 Abs. 1a SGB V. Dies könne nicht umgangen werden, indem die Kosten einer rein privatärztlichen Praxis in Rechnung gestellt würden.\n\n \n\nDie Behandlung in der Praxis Dr. F sei insgesamt nicht erstattungsfähig, weil Dr. F nicht über eine Kassenzulassung verfüge und auf diese Weise die GKV umgangen werde. Allein aufgrund dessen bestehe bereits keine Einstandspflicht der Beklagten für die dort durchgeführten Behandlungen.\n\n \n\nEine Beweisaufnahme hat nicht stattgefunden. Ergänzend wird auf das Protokoll der mündlichen Verhandlung vom 15.09.2023 Bezug genommen. Im Übrigen wird zur Ergänzung des Tatbestands auf die Schriftsätze der Parteien nebst Anlagen verwiesen.\n\n \n\n \n\nGründe\n\n \n \n\nDie zulässige Klage erweist sich im Ergebnis als unbegründet.\n\n \n\n1) Die Klage scheitert entgegen der Auffassung der Beklagten nicht an der fehlenden Aktivlegitimation der Klägerin. Der Beklagten ist zwar zuzugeben, dass Vertragspartner hinsichtlich der streitgegenständlichen Versicherung der Ehemann der Klägerin ist und in den AVB der Beklagten ein (wirksam) vereinbartes Abtretungsverbot enthalten ist.\n\n \n\nAllerdings ist gemäß § 44 Abs. 1 VVG die versicherte Person selbst Inhaber der Ansprüche aus dem Versicherungsvertrag und gemäß § 44 Abs. 2 VVG bei Zustimmung des Versicherungsnehmers, verfügungsbefugt. Der Versicherungsnehmer kann seine Zustimmung nicht nur ausdrücklich, sondern auch konkludent erteilen. Erklärt der Versicherungsnehmer die „Abtretung“ seiner Rechte aus dem Versicherungsvertrag an den Versicherten, ist diese Erklärung in die Erteilung einer Zustimmung nach Abs. 2 umzudeuten (BeckOK VVG/Marlow, 19. Ed. 1.5.2023, VVG § 44 Rn. 6-6.1).\n\n \n\nEine „Abtretung“ der Ansprüche aus dem Versicherungsvertrag an den Versicherten geht ins Leere, weil er nach Abs. 1 bereits von Gesetzes wegen ihr Inhaber ist (Bruck/Möller/Beckmann VVG § 45 Rn. 25).\n\n \n\nVor diesem Hintergrund ist jedenfalls die ausdrückliche Abtretungserklärung des Ehemanns der Klägerin als Zustimmung im Sinne des § 44 Abs. 2 VVG umzudeuten, sodass die Klägerin zur Geltendmachung im eigenen Namen befugt ist.\n\n \n\n2) Es besteht jedoch keine Einstandspflicht der Beklagten für die streitgegenständlichen Rechnungen.\n\n \n\na) Soweit die Klägerin ihre Forderung auf eine Erstattungspflicht hinsichtlich der Rechnungen der Praxis Dr. F stützt, ist die Beklagte bereits deswegen nicht einstandspflichtig, weil es sich bei Dr. F um einen reinen Privatarzt ohne kassenärztliche Zulassung handelt, sodass die von der streitgegenständlichen Versicherung vorausgesetzte grundsätzliche Einstandspflicht der GKV umgangen wird.\n\n \n\nEs handelt sich bei der streitgegenständlichen Versicherung gerade um keine private Krankenvollkostenversicherung, sondern lediglich um eine Versicherung die (gewisse) Lücken innerhalb der gesetzlichen Krankheitskostenvorsorgen abdecken soll, was sich – neben der ausdrücklichen Bezeichnung und den Versicherungsbedingungen – auch darin zeigt, dass die Beiträge deutlich niedriger sind.\n\n \n\nHätte sich die Klägerin von ein Arzt behandeln lassen, der über eine Kassenzulassung verfügt, hätte ihre gesetzliche Krankenkasse die allgemeinen Leistungen entsprechend der der Leistungskatalog der GKV zu tragen gehabt, die Beklagte für die darüber hinausgehenden Leistungen (soweit sie unter den Versicherungsschutz fallen). Dadurch, dass sich die Klägerin als solchermaßen Versicherte in die Behandlung eines reinen Privatarztes begeben hat, der als solcher keinerlei Leistungen gegenüber der GKV abrechnen darf, gilt nichts anderes. Nach dem versicherten Tarif ist klar, dass die Beklagte keine allgemeinen Behandlungsleistungen trägt, sondern nur die Mehrkosten bestimmter Behandlungen. Der im Streitfall vereinbarte Ergänzungstarif ist keine Krankheitskostenvollversicherung des Inhalts, dass die Beklagte stets sämtliche Kosten einer privatärztlichen Behandlung zu tragen hätte. Die Erstattungspflicht ist vielmehr klar begrenzt. Die getroffene Regelung ist auch nicht unklar, intransparent oder überraschend.\n\n \n\nb) Soweit es sich um die von Dr. S durchgeführte Wurzelkanalbehandlung handelt, für die mit Rechnung vom 17.03.2022 ein Betrag in Höhe von 1.212,44 € und mit weiterer Rechnung vom 05.05.2022 weitere 341,01 € gefordert werden, ist die Beklagte deswegen nicht einstandspflichtig, weil hierfür gemäß Ziff. 3.6 eine Einstandspflicht der Beklagten nur für den Fall vereinbart ist, dass die durchgeführte Behandlung nicht unter den Leistungskatalog der GKV fällt und diese auch keine Leistungen erbracht hat. Der Vortrag der Beklagten, dass sich aus den angeforderten Unterlangen der Praxis Dr. S ergeben hat, dass die Behandlung gegenüber der GKV abgerechnet wurde und seitens der GKV Leistungen erbracht wurden, blieb von der Klägerin unbestritten.\n\n \n\nc) Auf den Einwand der fehlenden Fälligkeit und der fehlenden medizinischen Notwendigkeit kommt es vor diesem Hintergrund nicht an, wobei der Beklagten zuzugeben ist, dass im hiesigen Verfahren nicht sämtliche Rechnungen vorgelegt wurden und seitens der Klägerin kein Beweisangebot für den strittigen Vortrag der Einreichung erfolgt ist.\n\n \n\n3) Mangels Anspruchs in der Hauptsache steht der Klägerin auch der geltend gemachte Anspruch auf Ersatz vorgerichtlicher Rechtsverfolgungskosten nicht zu und Zinsen zu.\n\n \n\n4) Die Kostenentscheidung beruht auf § 91 Abs. 1 S. 1 ZPO, die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit gründet sich auf § 708 Nr. 11, 711 ZPO.","source":"openlegaldata","source_url":"https://de.openlegaldata.io/case/392502","url":"https://recht.nulegal.eu/rechtsprechung/ag-erlangen/2023-10-06/3-c-350-23","cited_norms":[{"jurabk":"VVG 2008","ref":"§ 44","ref_norm":"44","n":3},{"jurabk":"SGB 5","ref":"§ 55","ref_norm":"55","n":2},{"jurabk":"ZPO","ref":"§ 91","ref_norm":"91","n":1},{"jurabk":"SGB 5","ref":"§ 87","ref_norm":"87","n":1}],"authoritative_source":"https://de.openlegaldata.io/case/392502","attribution":{"source":"Open Legal Data","source_url":"https://de.openlegaldata.io/case/392502","license":"Open Database License (ODbL) v1.0","license_url":"https://opendatacommons.org/licenses/odbl/1-0/","notice":"Entscheidungstext bereitgestellt über Open Legal Data (openlegaldata.io), lizenziert unter der Open Database License (ODbL) v1.0."},"source_info":{"name":"nu:legal Deutsches Recht","operator":"Nulegal GmbH","terms":"https://recht.nulegal.eu/nutzungsbedingungen","url":"https://recht.nulegal.eu/rechtsprechung/ag-erlangen/2023-10-06/3-c-350-23","upstream":"https://de.openlegaldata.io/case/392502","retrieved":"2026-07-09 05:46:14.078351+00:00"}}