{"status":"available","doknr":"OLD365152","ecli":null,"court":"Verwaltungsgericht Bremen","senate":null,"decided":"2018-12-13","aktenzeichen":"5 K 1826/17","doktyp":"Urteil","leitsatz":null,"text_plain":"- 2 -\nVerwaltungsgericht der Freien Hansestadt Bremen\nAz.: 5 K 1826/17\nIm Namen des Volkes!\nUrteil\nIn der Verwaltungsrechtssache \nder GmbH, vertreten durch die Geschäftsführer \n \nKlägerin,\nProz.-Bev.:\n \n \nGz.: - \ng e g e n\ndie Freie Hansestadt Bremen, vertreten durch die Senatorin für Wissenschaft, \nGesundheit und Verbraucherschutz, Bahnhofsplatz 29, 28195 Bremen,\nBeklagte,\nProzessbevollmächtigte:\n \n \nGz.: - \nb e i g e l a d e n :\n1. \n \n2. \n \n \nUrteil niedergelegt in unvollständiger Fassung\nauf der Geschäftsstelle am 19.12.2018\ngez. Krause\nJustizobersekretärin als Urkundsbeamtin\nder Geschäftsstelle\n\n- 2 -\n- 3 -\n3. \n \n \nProz.-Bev.:\n \n \nGz.: \nhat das Verwaltungsgericht der Freien Hansestadt Bremen - 5. Kammer - durch Richter \nProf. Sperlich, Richter Horst und Richter Dr. Kiesow sowie die ehrenamtliche Richterin \nWundersee und den ehrenamtlichen Richter Ambrosi aufgrund der mündlichen \nVerhandlung vom 13. Dezember 2018 für Recht erkannt:\nDie Klage wird abgewiesen.\nDie \nKosten \ndes \nVerfahrens \neinschließlich \nder \naußergerichtlichen Kosten der Beigeladenen zu 1. und \n2. trägt die Klägerin. Die außergerichtlichen Kosten \nder Beigeladenen zu 3. trägt diese selbst. Im Übrigen \nfindet eine Kostenerstattung nicht statt.\nDas \nUrteil \nist \nwegen \nder \nKosten \nvorläufig \nvollstreckbar, für die Beigeladenen zu 1. und 2. gegen \nSicherheitsleistung in Höhe von 110 % des jeweils zu \nvollstreckenden Betrags. Die Klägerin kann die \nVollstreckung \nder \nBeklagten \ngegen \nSicherheitsleistung \nin \nHöhe \nvon \n110 \n% \ndes \nvollstreckbaren Betrags abwenden, wenn nicht die \nBeklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe von \n110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrags leistet.\ngez. Prof. Sperlich\ngez. Horst \ngez. Dr. Kiesow\nT a t b e s t a n d\nDie Beteiligten streiten darüber, ob der Versorgungsauftrag des von der Klägerin \nbetriebenen Krankenhauses die Implantation von Kardiovertern/Defibillatoren, die \nErbringung \nkoronarangioplastischer \nLeistungen \nund \nLeistungen \nder \ninvasiven \nkardiologischen \nDiagnostik, \nsowie \ndie \nErbringung \ngeriatrisch \nfrührehabilitativer \nKomplexbehandlungen umfasst und diese Leistungen in die Budgetforderung für das \nJahr 2016 einzustellen sind.\n\n- 3 -\n- 4 -\nDie Klägerin und die beigeladenen Krankenkassen sind Vertragsparteien gemäß § 18 \nAbs. 2 des Gesetzes zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur \nRegelung der Krankenhauspflegesätze (Krankenhausfinanzierungsgesetz - KHG -). Die \nKlägerin ist Betreiberin des AMEOS Klinikums Mitte Bremerhaven, ehemals AMEOS \nKlinikum St. Joseph Bremerhaven.\nMit Festsetzungsbescheid vom 02.12.2015 setzte die Beklagte für das von der Klägerin \nbetriebene Klinikum insgesamt 182 Betten fest. Davon wurden 91 Betten für die Innere \nMedizin und 79 Betten für die Allgemeine Chirurgie ausgewiesen (Ziffer 1). Als \n„Medizinische Schwerpunkte der arbeitsteiligen Koordinierung“ gemäß dem gültigen \nLandeskrankenhausplan legte die Beklagte die Internistische Onkologie in der \nFachrichtung Innere Medizin und die Nuklearmedizin in der Fachrichtung Nuklearmedizin \nfest (Ziffer 2). Als „spezielle medizinische Einrichtungen“ wurden die Palliativmedizin als \nBereich der Inneren Medizin sowie die Gefäßchirurgie und die Plastische Chirurgie als \nBereiche der Allgemeinen Chirurgie festgesetzt (Ziffer 3). Der Feststellungsbescheid \nenthielt den Hinweis, dass sich die ausgewiesenen Disziplinen, Subdisziplinen und \nmedizinischen \nSchwerpunkte \nan \nden \nGebieten, \nFacharzt-, \nSchwerpunkt- \nund \nZusatzbezeichnungen der Weiterbildungsordnung für Ärztinnen und Ärzte im Lande \nBremen orientierten. \nDie Klägerin und die Beigeladenen einigten sich im Rahmen der Budgetverhandlungen \nfür das Jahr 2016 lediglich teilweise. Streitig blieben insbesondere die Summe der \nBewertungsrelationen und, damit im Zusammenhang stehend, der Versorgungsauftrag \nder Klinik für kardiologische Leistungen und Leistungen der geriatrisch frührehabilitativen \nKomplexbehandlung. Hinsichtlich der strittigen Punkte stellte die Klägerin am 04.10.2016 \neinen Antrag auf Entscheidung bei der Schiedsstelle für die Festsetzung von \nKrankenhauspflegesätzen im Land Bremen.\nMit Schiedsspruch vom 18.01.2017 zog die Schiedsstelle von der beantragten Summe \nder anzusetzenden Bewertungsrelationen die Fallpauschalen für die bereits in den \nBudgetverhandlungen streitig gebliebenen Leistungen ab, da diese nicht vom \nVersorgungsauftrag der Klägerin umfasst seien. Für die weitere Begründung wird auf den \nSchiedsspruch verwiesen.\nMit Bescheid vom 20.06.2017 erteilte die Senatorin für Wissenschaft, Gesundheit und \nVerbraucherschutz der Entscheidung der Schiedsstelle die Genehmigung. Zur \nBegründung führte sie im Wesentlichen aus, dass sie der Auffassung der Schiedsstelle \nfolge. Hiernach könne die Leistung „Implantation Kardioverter/Defibrillator“ nicht \n\n- 4 -\n- 5 -\ngenehmigt werden, da diese in der Weiterbildungsordnung explizit dem Fachgebiet \nHerzchirurgie zugeordnet sei. Dem von der Klägerin betriebenen Klinikum sei hierfür kein \nVersorgungsauftrag \nzugewiesen \nworden. \nAuch \ndie \nLeistungen \n„Perkutane \nKoronarangioplastie“ \nsowie \n„invasive \nkardiologische \nDiagnostik \nbei \nakutem \nMyokardinfarkt“ \nund \n„invasive \nkardiologische \nDiagnostik \naußer \nbei \nakutem \nMyokardinfarkt“ \nseien \nnicht \nzu \ngenehmigen, \nda \ndiese \nAufgaben \nnach \nder \nWeiterbildungsordnung eindeutig dem „Facharzt für Innere Medizin und Kardiologie“ \nzuzuordnen seien und nicht dem „Facharzt für Innere Medizin“. Eine Überschneidung der \nAufgaben sei nicht gegeben. Im Landeskrankenhausplan würden zudem spezielle \nDisziplinen wie die Kardiologie gesondert ausgewiesen. Auch die Leistung „Geriatrisch-\nfrührehabilitative Komplexbehandlung“ sei nicht zu genehmigen, da im aktuellen \nLandeskrankhausplan die Standorte für die geriatrische Frührehabilitation explizit \nausgewiesen seien. Die von der Klägerin betriebene Klinik sei dort nicht aufgeführt. Auch \nim Übrigen sei der Schiedsspruch rechtmäßig und vollständig.\nDie Klägerin hat am 03.07.2017 Klage erhoben. Sie ist der Auffassung, der Beschluss \nder Schiedsstelle verstoße gegen das Krankenhausentgeltgesetz und sonstiges Recht, \nso dass ihm die Genehmigung zu versagen gewesen wäre. Der Versorgungsauftrag für \nkardiologische Leistungen sei gegeben. Bereits im Jahr 2014 seien verschiedene DRGs, \ndie kardiologische Leistungen zum Gegenstand hätten, mit den Leistungserbringern \nvereinbart und mit Bescheiden vom 20.01.2015 und 30.11.2015 von der Beklagten \ngenehmigt worden. Sie sei im Rahmen ihrer Fachabteilung für Innere Medizin berechtigt, \ndie geforderten kardiologischen Leistungen zu erbringen. Die Weiterbildungsordnung der \nÄrztekammer Bremen enthalte das Fachgebiet Innere Medizin und Kardiologie als \nSubdisziplin \ndes \nFachbereichs \nInnere \nMedizin. \nGrundsätzlich \nerfasse \nder \nVersorgungsauftrag für ein bestimmtes Fachgebiet auch die jeweiligen Subdisziplinen. \nDies gelte selbst dann, wenn die Subdisziplinen grundsätzlich geplant würden. Für eine \nEinschränkung des Versorgungsauftrags müsse die Planungsbehörde eine ausdrückliche \nRegelung in den Feststellungsbescheid aufnehmen. Aus der im Landeskrankenhausplan \nvorgesehenen Unterscheidung zwischen bettenführenden Fachabteilungen und der \nSchwerpunktsetzung im Rahmen der arbeitsteiligen Koordinierung folge, dass \nausgewiesene Fachabteilung nur die Innere Medizin sei. Hierfür sei ihr der \nVersorgungsauftrag vorbehaltlos zugewiesen. Zudem enthalte der Krankenhausplan \nkeine Angaben dazu, welche Leistungen unter die „spezielle Kardiologie“ fielen, so dass \neine saubere Abgrenzung der Bereiche nicht möglich sei. Unklarheiten bei der Auslegung \nkönnten nicht zu Lasten der Klägerin gehen. Die Schwerpunktsetzung lediglich für den \nBereich der „speziellen Kardiologie“ verdeutliche, dass die Krankenhausplanung im \n\n- 5 -\n- 6 -\nHinblick auf die Kardiologie in Bremen nicht einheitlich erfolge. Dies bestätige auch das \nProtokoll der Sitzung der AG Umlandversorgung vom 11.01.2017.\nDie Implantation von Defibrillatoren sei ebenfalls dem Versorgungsauftrag der \nKardiologie zuzuordnen. Es handele sich hierbei um eine Schnittstelle der Fachgebiete \nInnere Medizin/Kardiologie und Chirurgie/Kardiochirurgie. Auch der Weiterbildungsinhalt \nder Inneren Medizin und Kardiologie umfasse Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten \nim Zusammenhang mit der Implantation von Schrittmachern und Defibrillatoren. \nHilfsweise sei sie im Rahmen ihres Versorgungsauftrags für die Allgemeine Chirurgie \nberechtigt, entsprechende Leistungen zu erbringen.\nDarüber \nhinaus \nverfüge \nsie \nüber \nden \nVersorgungsauftrag \nfür \ngeriatrische \nKomplexbehandlungen. \nDieser \nergebe \nsich \nbereits \naus \nder \nRegelung \ndes \n§ 39 Abs. 1 Satz 3 Halbs. 2 SGB V. Hiernach sei die geriatrische Frührehabilitation \nBestandteil \neiner \njeden \nakutstationären \nBehandlung. \nDieses \nbundesrechtliche \nRegelungskonzept dürfe wegen Art. 31 GG nicht durch eine landesrechtliche Regelung \nausgehebelt werden. Eine gesonderte Ausweisung als geriatrisches Zentrum sei nicht \nerforderlich. Die Regelung des § 22 Abs. 3 BremKrhG verlange lediglich, dass geeignete \nPatienten in geriatrische Einrichtungen verlegt würden. Geeignet sei ein Patient aber \ngerade dann nicht, wenn er mit einer anderweitigen Primärerkrankung, die in den \nVersorgungsauftrag des Krankenhauses falle oder als Notfall behandelt werde, stationär \naufgenommen werde. \nDie Klägerin beantragt,\nden Genehmigungsbescheid vom 20.06.2017 aufzuheben.\nDie Beklagte beantragt,\ndie Klage abzuweisen.\nDer Landeskrankenhausplan weise spezielle Disziplinen wie die Herzchirurgie und die \nspezielle Kardiologie gesondert aus. Auch hinsichtlich der Geriatrie sei die \nPlanungsbehörde nach § 4 Abs. 2 Satz 4 Bremisches Krankenhausgesetz berechtigt, \nbestimmten Krankenhäusern dieses Fachgebiet zuzuweisen und andere Krankenhäuser \nvon der Leistungserbringung auszuschließen. Dies sei durch Ausweisung von geriatrisch-\nfrührehabilitativen Betten für die Standorte Klinikum Bremen-Nord, Klinikum Bremen-Ost, \nSt. Joseph-Stift und Klinikum Bremerhaven-Reinkenheide geschehen. Die Geriatrie für \ndas Versorgungsgebiet Bremerhaven werde ausschließlich im Klinikum Bremerhaven-\nReinkenheide vorgehalten. Etwas Anderes ergebe sich auch nicht aus § 39 Abs. 1 SGB \n\n- 6 -\n- 7 -\nV. Zwar sei dort geregelt, dass zu einer akutstationären Behandlung auch Leistungen der \nFrührehabilitation zählten. Dieser Leistungsanspruch bestehe aber nur im Rahmen des \nVersorgungsauftrags.\nDie Beigeladenen zu 1. und 2. beantragen,\ndie Klage abzuweisen.\nDie Beklagte habe der Klägerin bereits am 23.06.2015 schriftlich und am 29.12.2015 \nmündlich mitgeteilt, dass für die Erbringung der geltend gemachten kardiologischen und \ngeriatrischen Leistungen ein entsprechender Versorgungsauftrag erforderlich sei und der \nVersorgungsauftrag „Innere Medizin“ hierfür nicht ausreiche. Für den Bereich der \nGeriatrie bestehe in Bremen eine § 22 Abs. 3 Satz 2 BremKrhG umsetzende spezielle \nBeplanung mit entsprechender Schwerpunktbildung. Hierdurch seien sämtliche \nKrankenhäuser von der Leistungserbringung ausgeschlossen, die keinen ausdrücklich \nzugewiesenen geriatrischen Versorgungsaufträg hätten. Die Regelung des § 39 Abs. 1 \nSatz 3 Halbs. 2 SGB V ändere hieran nichts. Denn einen eigenständigen \nVersorgungsauftrag könne diese Vorschrift nicht schaffen, sie setze ihn vielmehr voraus. \nEin \nanderes \nErgebnis \nsei \nmit \nder \nverfassungsmäßigen \nKompetenz- \nund \nGesetzgebungsverteilung unvereinbar und überdehne den Anwendungsbereich des § 39 \nAbs. 1 Satz 3 Halbs. 2 SGB V. Auch für die Kardiologie und die Chirurgie bestünden \nvergleichbare spezielle krankenhausplanerische Konzepte. Mit dem Versorgungsauftrag \nfür die „Innere Medizin“ und die „Allgemeine Chirurgie“ ginge nicht automatisch ein \nVersorgungsauftrag für sämtliche Subdisziplinen und Schwerpunkte einher. Andernfalls \nwürde die spezielle Bettenzuweisung leerlaufen und die auf eine Spezialisierung \ngerichteten Planungsziele könnten nicht erreicht werden. Bei den in den Vorjahren \nvereinbarten kardiologischen Leistungen handele es sich um Leistungen, die als Notfälle \nerbracht worden seien und nicht hätten vereinbart werden dürfen. Dies sei bei Abschluss \nder Vereinbarung übersehen worden und werde sich nicht wiederholen. Eine Bindung für \ndie Zukunft könne hieraus nicht folgen. \nDie Beigeladene zu 3. hat keinen eigenen Sachantrag gestellt.\nWegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der \nGerichtsakten und der beigezogenen Verwaltungsvorgänge der Beklagten verwiesen.\nE n t s c h e i d u n g s g r ü n d e\n\n- 7 -\n- 8 -\nI. Die zulässige Klage ist unbegründet.\nDer angefochtene Genehmigungsbescheid ist hinsichtlich der streitigen Leistungen \nrechtmäßig und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten (vgl. § 113 Abs. 1 Satz 1 \nVwGO). Die in § 14 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG geregelten Voraussetzungen für die \nGenehmigung der Festsetzungen der Schiedsstelle liegen vor. Nach dieser Bestimmung \nerteilt die zuständige Landesbehörde die Genehmigung, wenn die Vereinbarung \n(zwischen dem Krankenhausträger und den Sozialleistungsträgern) oder die Festsetzung \n(der Schiedsstelle) den Vorschriften des Krankenhausentgeltgesetzes sowie sonstigem \nRecht entspricht. Dies ist hier der Fall.\n1. Die Beklagte hat dem Spruch der Schiedsstelle zu Recht die Genehmigung erteilt, weil \ndieser den Vorschriften des Krankenhausentgeltgesetzes sowie sonstigem Recht \nentspricht. Insbesondere ist die Schiedsstelle zutreffend davon ausgegangen, dass die \nstreitgegenständlichen kardiochirurgischen, kardiologischen und geriatrischen Leistungen \nnicht im Rahmen des Erlösbudgets der Klägerin zu berücksichtigen sind, da die Klägerin \ninsoweit keinen Versorgungsauftrag innehat.\nDie zwischen den Beteiligten für das Jahr 2016 nicht zustande gekommene Vereinbarung \nfür das einzelne Krankenhaus gemäß § 11 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG hat nach dieser \nRegelung ausdrücklich unter Beachtung des Versorgungsauftrags des Krankenhauses (§ \n8 Abs. 1 Satz 3 und 4 KHEntgG) zu erfolgen. Aus diesem Regelungszusammenhang \nfolgert das Bundesverwaltungsgericht, dass der Versorgungsauftrag des Krankenhauses \nMaß und Grenze jeder Vergütungsvereinbarung ist. Die Vertragsparteien nach § 18 Abs. \n2 KHG dürfen daher in die Vergütungsvereinbarung keine Entgelte für Leistungen des \nKrankenhauses aufnehmen, die außerhalb seines Versorgungsauftrages liegen \n(BVerwG, Beschluss vom 09. März 2016 – 3 B 23/15 –, juris, Rn. 5 m.w.N.). Die hier \nstreitgegenständlichen Leistungen liegen außerhalb des Versorgungsauftrags der von \nder Klägerin betriebenen Klinik. \n2. Die Reichweite des Versorgungsauftrags ergibt sich gemäß § 8 Abs. 1 Satz 4 Nr. 1 \nKHEntgG bei einem Krankenhaus, das wie hier in den Krankenhausplan des Landes \naufgenommen ist (Plankrankenhaus, § 108 Nr. 2 SGB V), aus den Festlegungen des \nKrankenhausplans in Verbindung mit dem zu seiner Durchführung nach § 6 Abs. 1 i.V.m. \n§ 8 Abs. 1 Satz 3 KHG ergangenen Feststellungsbescheiden sowie einer ergänzenden \nVereinbarung nach § 109 Abs. 1 Satz 4 SGB V (vgl. BVerwG, Beschluss vom 09. März \n2016 – 3 B 23/15 –, juris, Rn. 5).\n\n- 8 -\n- 9 -\nDer – im Gegensatz zum Landeskrankenhausplan – als Verwaltungsakt mit \nAußenwirkung gegenüber dem Krankenhausträger ausgestattete Feststellungsbescheid \nunterliegt der Auslegung nach allgemeinen Grundsätzen (vgl. BVerwG, Urteil vom 22. \nMai 2014 - 3 C 8.13 - BVerwGE 149, 343, Rn. 26; OVG NRW, Beschl. v. 11.03.2011 - 13 \nA 1745/10 -, juris, Rn. 11, 16). Hiernach ist der Regelungsgehalt eines Verwaltungsakts \nund der Inhalt sonstiger behördlicher Willenserklärungen entsprechend den zu §§ 133, \n157 BGB entwickelten Auslegungsregeln zu ermitteln. Maßgeblich ist der erklärte Wille, \nwie ihn der Empfänger bei objektiver Würdigung verstehen konnte. Bei der Ermittlung des \nobjektiven Erklärungswertes sind alle dem Empfänger bekannten oder erkennbaren \nUmstände heranzuziehen (stRspr, vgl. BVerwG, Beschlüsse vom 31. Januar 2008 - 7 B \n48.07 – juris, Rn. 6; vom 30. Juni 2011 - 3 B 87.10 – juris, Rn. 3; vom 22. September \n2011 - 6 B 19.11 - juris m.w.N.). Bei der Auslegung ist weiterhin zu berücksichtigen, wie \nder Adressat den Verwaltungsakt nach Treu und Glauben verstehen darf (vgl. BVerwG, \nBeschluss vom 31. Januar 2008 - 7 B 48/07 -, juris, Rn. 6). Hinsichtlich der Ausweisung \nvon Gebieten und Teilgebieten ist im Rahmen der Auslegung regelmäßig auf die \nWeiterbildungsordnung der Landesärztekammer in der zum Zeitpunkt des Erlasses des \nFeststellungsbescheides geltenden Fassung abzustellen (vgl. BVerwG, Beschluss vom \n25. Oktober 2011 – 3 B 17/11 –, Rn. 5, juris; OVG Lüneburg, Urteil vom 12. Juni 2013 – \n13 LC 175/10 –, Rn. 28, juris), die hier in dem Feststellungsbescheid vom 02.12.2015 \nauch ausdrücklich in Bezug genommen worden ist. Daraus folgt, dass die \nFachgebietsgrenzen nach der Weiterbildungsordnung für Ärztinnen und Ärzte im Lande \nBremen auch den Umfang des Versorgungsauftrags in dem im Krankenhausplan \nausgewiesenen Fachgebiet begrenzen, wenn der Feststellungsbescheid oder der im \nRahmen der Auslegung zu berücksichtigende Landeskrankenhausplan im Einzelfall \nnichts anderes vorsehen.\nOb sich nach diesen Grundsätzen ein Versorgungsauftrag des Krankenhauses für die \nstreitgegenständliche Leistung ergibt, beurteilt sich nach den Umständen des Einzelfalls. \nEin Rechtssatz des Inhalts, dass es für den Ausschluss bestimmter Aufgaben von dem \nVersorgungsauftrag eines Plankrankenhauses stets eines ausdrücklichen Hinweises in \ndem Bescheid über die Aufnahme in den Krankenhausplan bedürfe, lässt sich nicht \naufstellen. Insbesondere folgt die generelle Erforderlichkeit eines solchen ausdrücklichen \nHinweises nicht aus dem Erfordernis hinreichender inhaltlicher Bestimmtheit von \nVerwaltungsakten (§ 37 Abs. 1 VwVfG). Denn für die Bestimmtheit eines \nPlanaufnahmebescheides genügt es, wenn sich der objektive Erklärungswert des \nBescheides für den Empfänger unter Berücksichtigung des Gesamtzusammenhangs der \nErklärung konkludent erschließt (vgl. BVerwG, Beschluss vom 09. März 2016 – 3 B 23/15 \n–, juris, Rn. 6).\n\n- 9 -\n- 10 -\n3. Unter Berücksichtigung dieser Maßstäbe hat das von der Klägerin betriebene \nKrankenhaus \nkeinen \nVersorgungsauftrag \nfür \ndie \nImplantation \nvon \nKardiovertern/Defibillatoren (a), die Erbringung koronarangioplastischer Leistungen und \nLeistungen der invasiven kardiologischen Diagnostik (b) sowie die Erbringung geriatrisch \nfrührehabilitativer Komplexbehandlungen (c), so dass diese Leistungen zu Recht nicht im \nRahmen der Budgetverhandlungen für das Jahr 2016 festgesetzt worden sind. \na) \nDie \nKlägerin \nhat \nkeinen \nVersorgungsauftrag \nfür \ndie \n„Implantation \nvon \nKardiovertern/Defibrillatoren“. \nDie Implantation von Kardiovertern/Defibrillatoren ist eine kardiochirurgische Leistung, die \nnicht unter die der Klägerin zugewiesenen Fachgebiete der Inneren Medizin (aa) oder der \nAllgemeinen Chirurgie (bb) im Sinne der Weiterbildungsordnung fällt. Die „Implantation \nvon Kardiovertern/Defibrillatoren“ unterfällt allein dem Weiterbildungsinhalt zum Facharzt \nfür Herzchirurgie. Hierbei ist insbesondere auf die Implantation als Operationsvorgang \nabzustellen.\naa) Im Rahmen der Weiterbildung zum Facharzt für Innere Medizin nach Ziffer 13.1 der \nWeiterbildungsordnung wird zwar der Erwerb von Kenntnissen, Erfahrungen und \nFertigkeiten in der „Erkennung sowie konservativen Behandlung von angeborenen und \nerworbenen Erkrankungen des Herzens, des Kreislaufs, der herznahen Gefäße und des \nPerikads“ vermittelt, sowie als Untersuchungs- und Behandlungsverfahren die „Therapie \nvital \nbedrohlicher \nZustände, \nSchaffung \nzentraler \nZugänge, \nDefibrillation \nund \nSchrittmacherbehandung“ erlernt (vgl. WBO Bremen Nr. 13.1 Spiegelstrich 8 unter \nWeiterbildungsinhalt sowie Spiegelstrich 6 unter definierte Untersuchungs- und \nBehandlungsverfahren). Diese Weiterbildungsinhalte beinhalten jedoch gerade nicht die \nchirurgische Implantation von Kardiovertern/Defibrillatoren. Hierfür sind Kenntnisse und \nFertigkeiten notwendig, welche im Rahmen der Weiterbildung zum Facharzt für \nHerzchirurgie \nerlangt \nwerden. \nDie \nWBO \nweist \n„transvenöse \nSchrittmacherimplantationen/Defibrillatoren \n(AICD)“ \nausdrücklich \nden \ndefinierten \nUntersuchungs- und Behandlungsverfahren der Fachärzte für Herzchirurgie zu (vgl. WBO \nNr. 7.3, Spiegelstrich 11 unter definierte Untersuchungs- und Behandlungsverfahren). \nZudem wird die Implantation von Kardiovertern/Defibrillatoren auch keinem weiteren \nFachgebiet zugeordnet. Die Weiterbildung zum Facharzt für Innere Medizin und \nKardiologie \nnach \nZiffer \n13.2.5 \nder \nWeiterbildungsordnung \nenthält \nnicht \nden \nWeiterbildungsinhalt der Implantation. Hier werden lediglich Kenntnisse, Erfahrungen und \nFertigkeiten in der „Schrittmachertherapie und –nachsorge“ sowie der „Indikationsstellung \n\n- 10 -\n- 11 -\nund Nachsorge von Kardioverter-Defibrillatoren und Ablationen zur Behandlung von \nHerzrhythmusstörungen“ \nsowie \nals \ndefiniertes \nUntersuchungs- \nund \nBehandlungsverfahren \n„Schrittmacherkontrollen \nund \nKontrollen \nvon \ninternen \nCardiovertern \noder \nDefibrillatoren \n(ICD)“ \nvermittelt. \nDie \nWeiterbildungsordnung \nunterscheidet daher eindeutig zwischen Indikation, Nachsorge und Kontrolle einerseits \nund der Implantation andererseits und ordnet diese medizinischen Leistungen \nverschiedenen Fachgebieten zu. Angesichts dieser eindeutigen Zuordnung kann es nicht \nüberzeugen, die Implantation von Kardiovertern/Defibrillatoren als Schnittstellenleistung \nanzusehen und mehreren Fachgebieten gleichzeitig zuzuordnen.\nbb) Die Implantation von Kardiovertern/Defibrillatoren ist auch nicht von dem der Klägerin \nzugewiesenen Versorgungsauftrag für die Allgemeine Chirurgie umfasst (so für die \nniedersächsische Krankenhausplanung: OVG Lüneburg, Urteil vom 12.06.2013 - 13 LC \n175/10, juris, Rn. 31). Dies ergibt sich aus der eindeutigen Zuweisung dieser Leistung \nzum Weiterbildungsspektrum des Herzchirurgen in Verbindung mit der speziellen \nBeplanung dieser Disziplin durch die Beklagte.\n(1) Ausweislich der Ziffer 4.1.3.5 des Landeskrankenhausplans 2010 – 2015 (vgl. dort \nS. 61) wird die Kardiochirurgie ausschließlich am Klinikum Links der Weser vorgehalten. \nDiesem \nKrankenhaus \nwurden \nausweislich \ndes \nzur \nGerichtsakte \ngereichten \nFeststellungsbescheides neben 70 Betten der allgemeinen Chirurgie, weitere 76 Betten \nin der „Kardiochirurgie“ zugewiesen. Eine entsprechende Zuweisung kardiochirurgischer \nBetten ist für die Klägerin nicht erfolgt.\n(2) Dass hiermit andere Kliniken von der Erbringung kardiochirurgischer Leistungen \nausgeschlossen werden sollten, war für die Klägerin auch erkennbar. Denn auch der \nFeststellungsbescheid der Klägerin weist mit der „Gefäßchirurgie / Interdisziplinäres \nGefäßzentrum“ und „Plastische Chirurgie“ spezielle chirurgische Gebiete aus, wobei \njeweils ausgewiesen wurde, dass die zugehörigen Planbetten in der Allgemeinen \nChirurgie enthalten seien. Vor diesem Hintergrund musste die Klägerin den \nFestsetzungsbescheid dahingehend verstehen, dass ihr nur die dort aufgeführten \nSubdisziplinen der Allgemeinen Chirurgie zugewiesen wurden, zu denen die \nKardiochirurgie gerade nicht zählt.\n(3) Vor diesem Hintergrund kann auch der Verweis der Klägerin auf die Stellungnahme \nder Bundesärztekammer nicht verfangen. Denn diese bezieht sich lediglich auf die \nrechtlich nicht verbindliche Musterweiterbildungsordnung der Bundesärztekammer und \ndamit auf das berufsständische Leistungserbringungsrecht. Eine Erweiterung der \n\n- 11 -\n- 12 -\nkrankenhausplanungsrechtlich eindeutig festgelegten Versorgungsaufträge kann sie \nnicht bewirken. Die Stellungnahme ließe sich allenfalls dafür heranziehen, dass bei \neinem vorhandenen Versorgungsauftrag die Erbringung der Implantationsleistung auch \ndurch einen Facharzt für Allgemeine Chirurgie erfolgen dürfte, nicht jedoch dahingehend, \ndass Versorgungsaufträge für die Allgemeine Chirurgie auch die Subdisziplin der \nHerzchirurgie umfassen. Soweit die Klägerin in der mündlichen Verhandlung darauf \nhingewiesen hat, dass sie die Einordnung in der Weiterbildungsordnung für überkommen \nhalte, da die streitige Implantationsleistung heutzutage lediglich einen kleinen Eingriff \ndarstelle, für den insbesondere keine Herz-Lungen-Maschine benötigt würde, ändert \nauch dies im Ergebnis nichts. Die Beklagte hätte als Planungsbehörde ohne weiteres von \nder speziellen Zuordnung der Implantationsleistung in der Weiterbildungsordnung \nabrücken können. Dies ist hier jedoch nicht erfolgt. Vielmehr ist die Beklagte durch ihre \nspezielle \nBeplanung \nder \nKardiochirurgie \nder \nauch \nin \nder \ngeltenden \nWeiterbildungsordnung getroffenen speziellen Zuordnung gefolgt. \nb) \nDie \nKlägerin \nhat \nauch \nkeinen \nVersorgungsauftrag \nfür \ndie \n„Perkutane \nKoronarangioplastie sowie invasive kardiologische Diagnostik bei akutem Myokardinfarkt \nund invasive kardiologische Diagnostik außer bei akutem Myokardinfarkt“. \nDiese Leistungen fallen nicht unter die Fachgebiete der Allgemeinen Chirurgie oder der \nInneren Medizin im Sinne der Weiterbildungsordnung. Sie unterfallen allein dem \nFachgebiet der Kardiologie, welches von der Beklagten gesondert beplant wird und daher \nnicht vom Versorgungsauftrag der Klägerin umfasst ist.\naa) Bei der streitgegenständlichen „perkutanen Koronarangioplastie (PTCA)“ handelt es \nsich um ein Verfahren zur Vorbeugung von Verschlüssen oder Beseitigung von \nVerengungen der Herzkranzgefäße. Ziel des Verfahrens ist es, dass Gefäßvolumen zu \nerweitern und die Gefäßwände zu glätten. Bei der PTCA werden die verengten Gefäße \nmit einem Ballonkatheter gedehnt (Ballondilatation) und gleichzeitig intravenöse \nAntithrombosemittel gegeben und/oder Stents implantiert (Stenting). Diese sollen die \nGefäße stabilisieren, ohne die Durchlässigkeit der Gefäßwand zu beeinflussen, sowie die \nWahrscheinlichkeit von weiteren Verengungen/Verschlüssen der Gefäße verringern (vgl. \nVersMed 2004, 98). Bei der invasiven kardiologischen Diagnostik handelt es sich nach \nden Angaben der Beteiligten insbesondere um sog. Linksherzkatheteruntersuchungen. \nDiese Leistungen unterfallen dem Weiterbildungsinhalt des Facharztes für Innere Medizin \nund Kardiologie, da dort der Erwerb von Kenntnissen, Erfahrungen und Fertigkeiten in \n„therapeutischen Koronarinterventionen (z. B. PTCA, Stentimplantationen, Rotablation)“ \nsowie \nals \ndefiniertes \nUntersuchungs- \nund \nBehandlungsverfahren \n\n- 12 -\n- 13 -\n„Linksherzkatheteruntersuchungen \neinschließlich \nder \ndazugehörigen \nLinksherz- \nAngiokardiographien und Koronarangiographien“ vermittelt wird (vgl. WBO Nr. 13.2.5, \njeweils Spiegelstrich 5 unter Erwerb von Kenntnissen, Erfahrungen und Fertigkeiten, \nsowie unter definierte Untersuchungs- und Behandlungsverfahren). Angesichts dieser \nklaren Zuordnung ist die Leistung auch nicht von der Weiterbildung zum Facharzt der \nAllgemeinen Chirurgie umfasst. Zwar umfasst die Weiterbildung im Gebiet Allgemeine \nChirurgie nach Ziffer 7 der Weiterbildungsordnung das definierte Untersuchungs- und \nBehandlungsverfahren der „Punktions- und Katheterisierungstechniken einschließlich \nLegen von Drainagen und zentralvenösen Zugängen sowie der Gewinnung von \nUntersuchungsmaterial“, aber gerade nicht die dem Facharzt für Kardiologie speziell \nzugewiesenen oben aufgeführten Weiterbildungsinhalte. \nbb) Die Facharztrichtung „Innere Medizin und Kardiologie/Kardiologe“ ist auch als \neigenständig \ngegenüber \nderjenigen \nder \n„Inneren \nMedizin/Internist \nohne \nSpezialbezeichnung“ anzusehen, so dass der Versorgungsauftrag für Innere Medizin \ndiese Leistungen nicht umfasst. Dafür sprechen schon die unterschiedlichen \nSpezialisierungsgrade dieser Facharztbezeichnungen nach der Weiterbildungsordnung. \nFür einen Internisten setzt die Weiterbildungsordnung eine Weiterbildungsdauer von \ninsgesamt 60 Monaten voraus. An eine 36-monatige stationäre Basisweiterbildung im \nGebiet Innere Medizin schließt sich eine zusätzliche Weiterbildung von 24 Monaten an, \ndie entweder im Gebiet der Inneren Medizin einschließlich Intensivmedizin oder in \nmindestens zwei verschiedenen Facharztkompetenzen der Ziffern 13.2, also der \nAngiologie, Endokrinologie und Diabetologie, Gastroenterologie, Hämatologie und \nOnkologie, Kardiologie, Nephrologie, Pneumologie oder Rheumatologie abgeleistet \nwerden muss. Die Weiterbildung der Facharztkompetenz Innere Medizin und Kardiologie \numfasst hingegen eine Weiterbildungszeit von insgesamt 72 Monaten. An die ebenfalls \n36-monatige Basisweiterbildung in Innerer Medizin schließt sich hier eine 36-monatige \nWeiterbildung in Kardiologie an. Daraus wird deutlich, dass für einen Internisten ein \ndeutlich weniger spezialisiertes Weiterbildungsprofil in den hier maßgeblichen \nWeiterbildungsinhalten vorgesehen ist als bei einem Kardiologen.\ncc) Dieses Ergebnis deckt sich auch mit der krankenhausplanerischen Situation im Land \nBremen. Ausweislich des Landeskrankenhausplanes 2010 – 2015 wird die spezielle \nKardiologie ausschließlich am Klinikum Links der Weser vorgehalten (vgl. dort S. 52). \nDiesem Plankrankenhaus sind in dem zur Gerichtsakte gereichten Feststellungsbescheid \nvom 23.10.2015 neben 105 Betten der Inneren Medizin weitere 124 Betten der \nKardiologie zugewiesen worden. Das von der Klägerin angeführte Argument, die im \nLandeskrankenhausplan auf Seite 104 f. vorgesehene Festlegung eines „arbeitsteilig \n\n- 13 -\n- 14 -\nkoordinierten Schwerpunkts“ für die „spezielle Kardiologie“ hindere nicht daran, die \nDisziplin der Inneren Medizin insoweit als bettenführend und damit für die Bestimmung \ndes Versorgungsauftrags maßgeblich anzusehen, verfängt nicht.\n(1) Hiergegen spricht schon, dass dem Klinikum Links der Weser ausdrücklich \nkardiologische Betten ohne den Zusatz „spezielle“ und insoweit als bettenführende \nDisziplin zugewiesen sind. Neben diesen 124 Betten der Kardiologie ist dem Klinikum \nLinks der Weser zwar auch der arbeitsteilig koordinierte Schwerpunkt in „Spezieller \nKardiologie/Angiologie“ \nzugewiesen. \nDieser \nSchwerpunkt \nwird \nausweislich \ndes \nFeststellungsbescheides jedoch als Teil der Fachrichtung „Kardiologie“ und gerade nicht \nals Teil der Fachrichtung (der allgemeinen) „Inneren Medizin“ zugewiesen, wodurch sich \ndie spezielle Planungsentscheidung der Beklagten für die Fachrichtung der Kardiologie \nverdeutlicht.\n(2) Zwar ist die Zuweisung eines kardiologischen Versorgungsauftrags gegenüber dem \nKlinikum Bremerhaven-Reinkenheide nicht in gleicher Weise erfolgt, denn diesem \nKrankenhaus wurden mit Feststellungsbescheid vom 23.10.2015 keinerlei kardiologische \nBetten zugewiesen, sondern lediglich der medizinische Schwerpunkt „Spezielle \nKardiologie“ in der Fachrichtung „Innere Medizin“. Hieraus lässt sich jedoch entgegen der \nAuffassung der Klägerin nicht ableiten, dass die Kardiologie krankenhausplanerisch stets \nder Fachrichtung der bettenführenden Inneren Medizin zuzurechnen wäre. Die \ngegenüber dem Klinikum Bremerhaven-Reinkenheide gewählte Zuordnung des „speziell \nkardiologischen“ medizinischen Schwerpunkts hat ihren Grund darin, dass es in diesem \nKrankenhaus gerade keine ausgewiesenen kardiologischen Betten gibt, sondern lediglich \nsolche der Inneren Medizin, so dass eine anderweitige Zuordnung hier schon nicht \nmöglich war. Insoweit erweitert die Zuweisung des medizinischen Schwerpunktes der \n„speziellen \nKardiologie“ \nden \nVersorgungsauftrag \ndes \nKlinikums \nBremerhaven-\nReinkenheide auf kardiologische Leistungen. Ein Versorgungsauftrag der Klägerin für \nsolche Leistungen folgt hieraus nicht. Denn auch in der Bestimmung arbeitsteilig \nkoordinierter medizinischer Schwerpunkte ist eine krankenhausplanerische Vorgabe zu \nsehen, die sich auf den Umfang der jeweiligen Versorgungsaufträge auswirkt. Für die \nKlinik der Klägerin ist eine solche Zuweisung jedoch gerade nicht erfolgt. \n(3) Die spezielle Planung der Kardiologie im Wege des „arbeitsteilig koordinierten \nSchwerpunkts“ lässt sich auch nachvollziehbar dem Landeskrankenhausplan 2010 – \n2015 entnehmen. Darin wird hervorgehoben, dass die Schwerpunktbildung nach der \narbeitsteiligen Koordinierung und Zuordnung der medizinischen Spezialgebiete ein \nwichtiger Anknüpfungspunkt für die planerisch angestrebte Konzentrierung und \n\n- 14 -\n- 15 -\nBinnendifferenzierung \ndarstellt \n(S. \n5, \nlinke \nSpalte). \nSchwerpunktsetzung \nund \nLeistungskonzentrierung spielten eine hervorgehobene Rolle bei der Zukunftssicherung \nder Krankenhäuser. Sie seien eine zugleich aus Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsgründen \nnotwendige Strategie zur Weiterentwicklung der Krankenhausstruktur im Land Bremen, \ndie in Anknüpfung an die arbeitsteilige Koordinierung weiter verfolgt werden solle (S. 31, \nlinke Spalte). Daran anknüpfend wird die Kardiologie als eine solche Spezialdisziplin \nbenannt (S. 11, rechte Spalte). Demgegenüber seien Leistungsangebote in den \nGrunddisziplinen der Inneren Medizin und Allgemeinen Chirurgie für die regionale \nNotfallversorgung der Bevölkerung erforderlich. Doppel- und Mehrfachvorhaltungen seien \njedoch zu überprüfen und abzubauen (S. 6, 31 linke Spalte). Hieraus verdeutlicht sich, \ndass die Beklagte als Planungsbehörde auch mit dem Instrument der arbeitsteilig \nkoordinierten Schwerpunkte die Versorgungsaufträge der Krankenhäuser in Bremen und \nBremerhaven steuern wollte. Diese anzuerkennende Zielsetzung würde unterlaufen, \nwenn die ausgewiesenen Fachrichtungen stets jede Spezialdisziplin umfassen würden. \nZudem orientiert sich der Landeskrankenhausplan auch bei der Festlegung der \nmedizinischen Schwerpunkte wiederum an den Fachrichtungen der ärztlichen \nWeiterbildungsordnung (vgl. dort S. 5, rechte Spalte), so dass die oben diesbezüglich \ngefundenen Auslegungsergebnisse ebenso auf die Festlegung der arbeitsteilig \nkoordinierten Schwerpunkte zu übertragen sind. Hiernach unterfallen die dem \nWeiterbildungsgang des Kardiologen zuzuordnenden kardiologischen Leistungen gerade \nnicht dem Weiterbildungsinhalt des Internisten.\n(4) Dieses Konzept war auch für die Klägerin ersichtlich. Denn auf das Instrument der \narbeitsteilig \nkoordinierten \nmedizinischen \nSchwerpunkte \nwird \nin \ndem \nFeststellungsbescheid der Klägerin Bezug genommen (Ziffer 2). Darin werden der \nKlägerin eben solche für das Gebiet der Internistischen Onkologie als Teil der \nFachrichtung Innere Medizin und der Nuklearmedizin als Teil der Fachrichtung \nNuklearmedizin zugewiesen. Eine Zuweisung der Kardiologie erfolgte hingegen nicht.\n(5) Insoweit kann sich auch aus der von der Klägerin angeführten Äußerung eines \nMitarbeiters der Beklagten in der AG-Umlandversorgung am 11.01.2017 nichts anderes \nergeben. Hier wurde ausgeführt, dass die Planung in Bremen sehr kleinteilig und in \nbestimmten Bereichen nicht einheitlich erfolge, beispielsweise mit Blick auf die \nKardiologie und Gefäßchirurgie. So stünden explizit ausgewiesenen Fachabteilungen \nentsprechende Schwerpunkte der arbeitsteiligen Koordinierung gegenüber; zusätzlich \nerbrächten einige Krankenhäuser auch ohne planerischen Ausweis Leistungen dieser \nFachrichtungen. Einzig die planerische Detailtiefe der Fachabteilung Geriatrie sei nicht \nverhandelbar. In dieser Äußerung bestätigt sich vielmehr, dass die Krankenhausplanung \n\n- 15 -\n- 16 -\nin Bremen durch die Instrumente explizit ausgewiesener Fachabteilungen und \nentsprechender Schwerpunkte der arbeitsteiligen Koordinierung erfolgt. Eine Erweiterung \nnicht bestehender Versorgungsaufträge kann aus der ebenfalls erwähnten Duldung der \nLeistungserbringung durch planerisch nicht ausgewiesene Abteilungen schon wegen der \nRegelung des § 8 Abs. 1 Sätze 3 und 4 KHEntgG, der die zur Bestimmung des \nVersorgungsauftrags maßgeblichen Quellen abschließend benennt, nicht begründet \nwerden. Dies gilt gleichermaßen für die von der Klägerin angeführte Vereinbarung \nkardiologischer Leistungen in den Jahren 2014 und 2015. Die konkludente Erteilung \neines Versorgungsauftrags scheidet wegen der Regelung des § 8 Abs. 1 Satz 4 \nKHEntgG ebenfalls aus. Auch die Voraussetzungen zur Erteilung der Genehmigung \nergeben sich abschließend aus § 14 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG und stehen nicht zur \nDisposition der Beklagten. Zudem handelte es sich bei den in den Jahren 2014 und 2015 \nvereinbarten kardiologischen Leistungen um insgesamt relativ geringe Fallzahlen von im \nJahr 2015 nach Auskunft der Beklagten insgesamt 15, nach Auskunft der Beigeladenen \ninsgesamt 19 Fällen, während für das Jahr 2016 nach Auskunft der Beklagten nunmehr \n233 kardiologische Fälle geltend gemacht werden. Vor dem Hintergrund dieser Zahlen \nerscheint der Vortrag der Beigeladenen, dass es sich bei den in den Jahren 2014 und \n2015 vereinbarten Fällen um ein Versehen gehandelt habe, durchaus plausibel.\ndd) Vielmehr ergibt sich aus dem Schreiben der Beklagten an die Klägerin vom \n23.06.2015, welches im Rahmen der Auslegung des Feststellungsbescheides vom \n02.12.2015 entsprechend §§ 133, 157 BGB als der Klägerin bekannter Umstand zu \nberücksichtigen ist, dass der Klägerin gerade kein Versorgungsauftrag für kardiologische \nLeistungen zugewiesen wurde. In diesem Schreiben hat die Beklagte der Klägerin \nausdrücklich mitgeteilt, dass sie derzeit gemäß dem Landeskrankenhausplan nicht über \neinen \nkardiologischen \nVersorgungsauftrag \nverfüge, \nweshalb \ndie \nbeabsichtigte \nLeistungsausweitung auf kardiologische Behandlungsverfahren nicht vom aktuellen \nVersorgungsauftrag gedeckt sei. Vor diesem Hintergrund konnte die Klägerin als \nverständige Empfängerin des Feststellungsbescheides nicht davon ausgehen, dass diese \nLeistungen von ihrem Versorgungsauftrag umfasst seien.\nee) Soweit in der mündlichen Verhandlung darauf hingewiesen wurde, dass \nentsprechende kardiologische Leistungen nunmehr auch im Rotes Kreuz Krankenhaus \nund im Klinikum Bremen-Nord erbracht würden, ändert auch dies am Umfang des \nklägerischen Versorgungsauftrags nichts. Es ist der Beklagten unbenommen, auch \nwährend \neines \nlaufenden \nPlanungszeitraumes \nfür \neinzelne \nPlankrankenhäuser \nkrankenhausplanerische Veränderungen vorzunehmen und auf entsprechende Anträge \nbestehende Versorgungsaufträge im Wege veränderter Feststellungsbescheide zu \n\n- 16 -\n- 17 -\nerweitern. Für den Umfang des Versorgungsauftrags der Klägerin kommt es allein auf die \nAuslegung \nihres \nFeststellungsbescheides \nvom \n02.12.2015 \nund \ndes \ngültigen \nLandeskrankenhausplanes im Zeitpunkt des Zugangs des Feststellungsbescheides an. \nNachträgliche Veränderungen bleiben für das ihren Versorgungsauftrag betreffende \nAuslegungsergebnis \nunberücksichtigt, \nsoweit \nsie \n- \nwie \nhier \n- \nnicht \nden \nFeststellungsbescheid der Klägerin betreffen. \nc) Der Versorgungsauftrag der Klägerin umfasst auch keine geriatrisch-frührehabilitativen \nKomplexbehandlungen.\naa) Aus der Weiterbildungsordnung lässt sich die Zuordnung dieser Leistungen zu einem \nbestimmten Fachgebiet nicht herleiten. Darin ist lediglich festgelegt, dass in Ergänzung \nzu einer bereits erworbenen Facharztkompetenz durch eine 18-monatige Zusatz-\nWeiterbildung die Zusatzbezeichnung Geriatrie erworben werden kann. Grundsätzlich \nkönnen geriatrische Leistungen also von Fachärzten sämtlicher Disziplinen erbracht \nwerden. \nHieraus \nfolgt \njedoch \nnicht, \ndass \nfrührehabilitative \ngeriatrische \nKomplexbehandlungen vom Versorgungsauftrag sämtlicher Plankrankenhäuser in \nBremen umfasst wären. Denn auch insoweit besteht in Bremen eine ausdrückliche \nkrankenhausplanungsrechtliche Zuweisung, die das Krankenhaus der Klägerin gerade \nnicht einbezieht.\nbb) Ein Versorgungsauftrag für die Erbringung frührehabilitativer geriatrischer \nKomplexbehandlungen \nergibt \nsich \nhier \ninsbesondere \nnicht \naus \n§ 39 Abs. 1 Satz 3 Halbs. 2 SGB V. Diese Regelung legt fest, dass die akutstationäre \nBehandlung auch die im Einzelfall erforderlichen und zum frühestmöglichen Zeitpunkt \neinsetzenden Leistungen zur Frührehabilitation umfasst. Selbst wenn diese Regelung \ndahingehend verstanden wird, dass sie eine geriatrische Leistungserbringung \ngrundsätzlich \nauch \nfür \nsolche \nKrankenhäuser \nermöglichen \nsoll, \ndenen \nkein \nVersorgungsauftrag für (allgemeine) geriatrische Leistungen zugewiesen ist (so SG Halle \n(Saale), Urteil vom 25. April 2018 – S 22 KR 336/14 –, juris, Rn. 103 ff.; OVG Nordrhein-\nWestfalen, Urteil vom 22. November 2012 – 13 A 2379/11 –, juris, Rn. 44 ff.), schließt sie \ndie \nkrankenhausplanerische \nVergabe \nspezieller \nVersorgungsaufträge \nfür \ndiese \nLeistungen jedenfalls nicht aus.\n(1) In der Gesetzesbegründung zu § 39 Abs. 1 Satz 3 SGB V (BT-Drs. 14/5074, S. 117 f.) \nwird ausgeführt, dass die Rehabilitation von Anfang an integraler Bestandteil der \nmedizinischen \nVersorgung \nsein \nsolle. \nFür \ndie \nFeststellung \ndes \nindividuellen \nmedizinischen Rehabilitationsbedarfs im Akutkrankenhaus seien Art und Schwere der \n\n- 17 -\n- 18 -\nErkrankung und die individuellen Voraussetzungen wie z. B. Lebensalter und \nMultimorbidität des Patienten zugrunde zu legen. Über die bereits vorhandenen \nRehabilitationsansätze im Krankenhaus hinaus seien zukünftig bereits bei Aufnahme in \ndas Akutkrankenhaus der funktionelle Status, das Rehabilitationspotential und der \nRehabilitationsbedarf des Patienten in die Diagnosestellung einzubeziehen und ein am \nindividuellen Bedarf ausgerichtetes Rehabilitationskonzept in die Krankenbehandlung zu \nintegrieren. Die medizinisch notwendigen rehabilitativen Maßnahmen im Krankenhaus \nseien dabei differenziert an den individuellen Voraussetzungen der Patienten \nauszurichten.\n(2) Die Erbringung von Leistungen zur Frührehabilitation, wozu auch die geriatrische \nfrührehabilitative Komplexbehandlung gehört, zählt somit zwar zu den allgemeinen \nKrankenhausleistungen. Indes gehört die Leistung bei Plankrankenhäusern, wie der \nKlägerin, \nnur \nzu \ndiesen, \nwenn \ndie \nLeistungserbringung \nim \n„Rahmen \ndes \nVersorgungsauftrages“ (vgl. § 39 Abs. 1 Satz 3 Halbs. 1 SGB V) erfolgt. Nur in diesem \nFall können Leistungen im Rahmen des Erlösbudgets berücksichtigt werden (vgl. § 8 \nAbs. 1 Satz 3 Halbs. 1 KHEntgG). Der gesetzliche Vergütungsanspruch des \nKrankenhauses besteht nur für Behandlungen, die von dem Versorgungsauftrag des \nKrankenhauses gedeckt sind. Über dessen Rahmen hinaus ist das Krankenhaus nicht zu \neiner Behandlung und die Krankenkassen – von Notfällen abgesehen – nicht zu einer \nVergütung verpflichtet, selbst wenn die Leistung ansonsten ordnungsgemäß erbracht \nwurde (vgl. Quaas/Zuck/Clemens, Medizinrecht, 4. Aufl. 2018, § 27 Rn. 93). Dies schließt \nauch die Ausweisung spezieller Zentren mit ein; denn bundesrechtlich steht nicht in \nFrage, dass ein Krankenhausplan Festlegungen über Versorgungsschwerpunkte und -\nzentren treffen kann (BVerwG, Urteil vom 22. Mai 2014 - 3 C 8/13 -, juris, Rn. 27 mit \nVerweis auf BVerwG, Urteil vom 14. April 2011 - 3 C 17.10; OVG Schleswig-Holstein, \nBeschluss vom 26. Juli 2016 – 3 LA 70/14 –, juris, Rn. 6). Die von der Klägerin \naufgeworfene Frage der Normenhierarchie zwischen Bundes- und Landesrecht stellt sich \naufgrund dieser Systematik und des in § 39 Abs. 1 Satz 3 SGB V ausdrücklich \naufgenommenen Vorbehalts eines bestehenden Versorgungsauftrags nicht. Ein \nVersorgungsauftrag für die Erbringung geriatrisch frührehabilitativer Leistungen setzt \ndaher auch unter Berücksichtigung des § 39 Abs. 1 Satz 3 SGB V entweder voraus, dass \ndiese Leistungen krankenhausplanerisch auf Landesebene nicht schwerpunktmäßig \nzugewiesen wurden oder das jeweilige Krankenhaus von einer speziellen Beplanung in \ndem jeweiligen Land erfasst ist. Die hier maßgebliche Ausgestaltung der Bremischen \nLandeskrankenhausplanung sieht eine spezielle Leistungszuweisung für geriatrisch \nfrührehabilitative Komplexbehandlungen vor, von der die Klinik der Klägerin nicht umfasst \nist. Der Landeskrankenhausplan 2010 - 2015 sieht für die Geriatrie im Gebiet \n\n- 18 -\n- 19 -\nBremerhaven nach Ziffer 4.2.15.1 (S. 102) ausschließlich das Klinikum Bremerhaven-\nReinkenheide vor.\n(3) Dieses Ergebnis bestätigt sich in der Regelung des § 22 Abs. 3 Sätze 1 und 2 \nBremKrhG. Hiernach sind die Krankenhäuser verpflichtet, den Belangen behinderter, \nalter, hochbetagter und dementer Patientinnen und Patienten mit ihrem Bedürfnis nach \nFortführung eines selbstbestimmten Lebens Rechnung zu tragen und angemessene \nBehandlungskonzepte vorzuhalten. Das Krankenhaus hat entsprechend § 39 Abs. 1 Satz \n3 SGB V insbesondere die im Einzelfall gegebene Indikation für eine geriatrische \nFrührehabilitation zu klären und geeignete Patientinnen und Patienten in geriatrische \nEinrichtungen in Wohnortnähe zu verlegen. Die Gesetzesbegründung zum Bremischen \nKrankenhausgesetz hebt diesbezüglich hervor, dass der Krankenhausrahmenplan auch \nspezielle für die Versorgung der Bevölkerung bedeutsame Versorgungsschwerpunkte \nund Gebiete und Schwerpunkte nach der Weiterbildungsordnung der Ärztekammer \nBremen gesondert festlegen könne, wie dies z.B. mit der Geriatrieplanung geschehen sei \n(Bürgerschaft (Landtag) Drs. 17/1539, S. 22). Weiter wird in diesem Zusammenhang auf \ndie Notwendigkeit von Regelungen über eine qualitativ gesicherte Patientensteuerung \nbehinderter, alter, hochbetagter und dementer Patientinnen und Patienten abgestellt. Die \nIndikation für eine geriatrische Frührehabilitation (Krankenhausbehandlung nach § 39 \nSGB V) solle so früh wie möglich gestellt werden. Soweit erforderlich, sollen geeignete \nPatientinnen und Patienten in geriatrische Einrichtungen in Wohnortnähe verlegt oder \nentlassen werden (Bürgerschaft (Landtag) Drs. 17/1539, S. 22 f.). Hieraus wird deutlich, \ndass mit der im Landeskrankenhausplan 2010 - 2015 gewählten Schwerpunktsetzung für \ndie Geriatrie der Versorgungsauftrag für geriatrische Leistungen für Bremerhaven allein \nbeim Klinikum Bremerhaven-Reinkenheide gebündelt verortet und die Klägerin von der \nErbringung dieser Leistungen ausgeschlossen werden sollte. \nDie Auffassung der Klägerin, die Regelung des § 22 Abs. 3 BremKrhG sei mit dem \nTatbestandsmerkmal der Geeignetheit dahingehend eingeschränkt, dass sie nicht auf \nsolche Patienten anzuwenden sei, die mit einer vom Versorgungsauftrag der Klägerin \numfassten Primärerkrankung oder als Notfall behandelt würden, überzeugt nicht. Ein \nVersorgungsauftrag für eine geriatrische Leistungserbringung kommt für die Klägerin \nnach obigen Ausführungen aufgrund der krankenhausplanungsrechtlichen Vorgaben \nauch für solche Patienten nicht in Betracht. In derartigen Fällen erschöpft sich die \nVorgabe der § 39 Abs. 1 Satz 3 SGB V und § 22 Abs. 3 BremKrhG für die Klägerin in der \nDiagnose eines geriatrischen Behandlungsbedarfs und der daran anschließenden \nPrüfung von Verlegungsmöglichkeiten in eine ausgewiesene geriatrische Einrichtung.\n\n- 19 -\n- 20 -\n(4) Der Landeskrankenhausplan 2010 – 2015 setzt dieses in § 22 Abs. 3 BremKrhG \nangelegte \nKonzept \nim \nWege \neiner \nspeziellen \nBeplanung \ngeriatrischer \nBehandlungsleistungen um. Dort heißt es unter Ziffer 3.1 „Weiterentwicklung der \ngeriatrischen Frührehabilitation“: „Der mit der Fortschreibung des Krankenhausplans \n1995 bis 1998 beschlossene Geriatrieplan sieht die Etablierung der frührehabilitativen \nKrankenhausbehandlung für ältere und hochbetagte Menschen vor. In Umsetzung dieses \nPlans wurden 195 stationäre Betten und 80 tagesklinische Plätze in der Stadt Bremen \nsowie 50 Betten und 15 tagesklinische Plätze in Bremerhaven eingerichtet. Die Standorte \nwurden nach dem Grundsatz der Sicherstellung einer wohnortnahen, regionalen \nVersorgung ausgesucht. Standorte sind […] sowie das Klinikum Bremerhaven-\nReinkenheide […]. Ziel dieser Einrichtungen ist es, bereits in der akutmedizinischen \nBehandlungsphase frühzeitig rehabilitativ orientierte therapeutische Behandlungen \ndurchzuführen“ (S. 32). Dementsprechend wird die Geriatrie in Bremerhaven \nausschließlich am Klinikum Bremerhaven-Reinkenheide vorgehalten (S. 102). Hieraus \nwird deutlich, dass krankenhausplanerisch eine Konzentration nicht nur der Geriatrie, \nsondern insbesondere der hier streitgegenständlichen geriatrisch frührehabilitativen \nKomplexbehandlung bewirkt werden sollte. Die im Landeskrankenhausplan nicht als \nStandort aufgeführten Krankenhäuser sind dementsprechend von der Erbringung solcher \nLeistungen ausgeschlossen.\n(5) Entgegen der Auffassung der Klägerin läuft die Regelung des § 39 Abs. 1 Satz 3 \nSGB V bei einer solchen Interpretation auch nicht leer. Denn die hier vertretene \nAuslegung \nführt \nlediglich \nzu \neinem \nAusschluss \ngeriatrisch \nfrührehabilitativer \nKomplexbehandlungen. In den übrigen vom Versorgungsauftrag der Klägerin umfassten \nFachgebieten bezieht die Norm des § 39 Abs. 1 Satz 3 SGB V auch die zugehörige \njeweilige Frührehabilitation in das Leistungsprogramm der Krankenhausbehandlung ein.\nII. Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 1 VwGO. Es entspricht der Billigkeit im \nSinne des § 162 Abs. 3 VwGO, die außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen zu 1. \nund 2. der unterlegenen Klägerin aufzuerlegen, da sich die Beigeladenen zu 1. und 2. \ndurch die Stellung eigener Sachanträge einem Prozessrisiko ausgesetzt haben (vgl. \n§ 154 Abs. 3 VwGO). Die außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen zu 3. sind \nhingegen nicht erstattungsfähig, da diese keinen eigenen Sachantrag gestellt hat. Die \nEntscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit beruht auf § 167 Abs. 1 VwGO i. V. m. \n§§ 708 Nr. 11, 709, 711 ZPO.\n\n- 20 -\nR e c h t s m i t t e l b e l e h r u n g\nGegen dieses Urteil kann Zulassung der Berufung beantragt werden. Der Antrag ist innerhalb \neines Monats nach Zustellung dieses Urteils zu stellen und muss das angefochtene Urteil \nbezeichnen. Innerhalb von zwei Monaten nach Zustellung dieses Urteils sind die Gründe \ndarzulegen, aus denen die Berufung zuzulassen ist. Der Antrag ist beim\nVerwaltungsgericht der Freien Hansestadt Bremen, Am Wall 198, \n28195 Bremen, (Tag-/Nachtbriefkasten Justizzentrum Am Wall im \nEingangsbereich)\neinzureichen. Die Begründung ist, soweit sie nicht bereits mit dem Antrag vorgelegt worden ist, bei \ndem Oberverwaltungsgericht der Freien Hansestadt Bremen, Am Wall 198, 28195 Bremen, \neinzureichen.\nDer Antrag muss von einem Rechtsanwalt oder einem sonst nach § 67 Abs. 4 VwGO zur \nVertretung berechtigten Bevollmächtigten gestellt werden.\nProf. Sperlich\nRichter Horst hat an der \nEntscheidung mitgewirkt, ist \naber durch Abordnung \nverhindert, seine \nUnterschrift beizufügen.\nDr. Kiesow","source":"openlegaldata","source_url":"https://de.openlegaldata.io/case/365152","url":"https://recht.nulegal.eu/rechtsprechung/vg-bremen/2018-12-13/5-k-1826-17","cited_norms":[{"jurabk":"SGB 5","ref":"§ 39","ref_norm":"39","n":13},{"jurabk":"KHEntgG","ref":"§ 8","ref_norm":"8","n":3},{"jurabk":"BGB","ref":"§ 133","ref_norm":"133","n":2},{"jurabk":"BGB","ref":"§ 157","ref_norm":"157","n":2},{"jurabk":"VwGO","ref":"§ 154","ref_norm":"154","n":2},{"jurabk":"KHEntgG","ref":"§ 14","ref_norm":"14","n":2},{"jurabk":"ZPO","ref":"§ 709","ref_norm":"709","n":1},{"jurabk":"ZPO","ref":"§ 711","ref_norm":"711","n":1},{"jurabk":"VwGO","ref":"§ 162","ref_norm":"162","n":1},{"jurabk":"KHG","ref":"§ 18","ref_norm":"18","n":1},{"jurabk":"GG","ref":"Art 31","ref_norm":"31","n":1},{"jurabk":"VwVfG","ref":"§ 37","ref_norm":"37","n":1},{"jurabk":"KHG","ref":"§ 8","ref_norm":"8","n":1},{"jurabk":"SGB 5","ref":"§ 108","ref_norm":"108","n":1},{"jurabk":"VwGO","ref":"§ 67","ref_norm":"67","n":1},{"jurabk":"SGB 5","ref":"§ 109","ref_norm":"109","n":1},{"jurabk":"KHEntgG","ref":"§ 11","ref_norm":"11","n":1},{"jurabk":"VwGO","ref":"§ 113","ref_norm":"113","n":1},{"jurabk":"VwGO","ref":"§ 167","ref_norm":"167","n":1},{"jurabk":"ZPO","ref":"§ 708","ref_norm":"708","n":1}],"authoritative_source":"https://de.openlegaldata.io/case/365152","attribution":{"source":"Open Legal Data","source_url":"https://de.openlegaldata.io/case/365152","license":"Open Database License (ODbL) v1.0","license_url":"https://opendatacommons.org/licenses/odbl/1-0/","notice":"Entscheidungstext bereitgestellt über Open Legal Data (openlegaldata.io), lizenziert unter der Open Database License (ODbL) v1.0."},"source_info":{"name":"nu:legal Deutsches Recht","operator":"Nulegal GmbH","terms":"https://recht.nulegal.eu/nutzungsbedingungen","url":"https://recht.nulegal.eu/rechtsprechung/vg-bremen/2018-12-13/5-k-1826-17","upstream":"https://de.openlegaldata.io/case/365152","retrieved":"2026-07-09 04:52:49.791200+00:00"}}