{"status":"available","doknr":"OLD269231","ecli":"ECLI:DE:VGK:2006:1018.24K8133.04.00","court":"Verwaltungsgericht Köln","senate":null,"decided":"2006-10-18","aktenzeichen":"24 K 8133/04","doktyp":"Urteil","leitsatz":null,"text_plain":"Tenor\n\nDie Klage wird abgewiesen.\n\nDie Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens.\n\nDie Berufung wird zugelassen.\n\n1\n\n T a t b e s t a n d\n\n2\n\nDie Klägerin ist Inhaberin der arzneimittelrechtlichen Zulassung für das apothe-\nkenpflichtige Fertigarzneimittel „H. „ in der Darreichungsform Mi-\nschung mit dem Anwendungsgebiet „Die Anwendungsgebiete leiten sich von den \nhomöopathischen Arzneimittelbildern ab. Dazu gehören: Beschwerden bei Hirnge-\nfäßverkalkung wie Schwindel, Kopfschmerzen. ...\" Die arzneilich wirksamen Bestand-\nteile sind (bezogen auf 10 ml):\n\n3\n\nCocculus Dil. D5 5 ml\nH. Dil. D6 5 ml.\n\n4\n\nMit Bescheid vom 22.10.2004 erteilte die Beklagte die Verlängerung der Zulas-\nsung (Nachzulassung) des Arzneimittels. Dem Bescheid waren zahlreiche Auflagen \nbeigefügt.\n\n5\n\nAm 17.11.2004 hat die Klägerin Klage erhoben, mit der sie sich gegen eine Viel-\nzahl der Auflagen wendet. Mit Beschluss der Kammer vom 27.06.2006 ist das Ver-\nfahren getrennt worden. Im vorliegenden Verfahren allein streitig ist die nachstehen-\nde Auflage: \n\n6\n\n„A.2 Dosierung\nHier ist zu formulieren:\n„Soweit nicht anders verordnet:\nBei akuten Zuständen alle halbe bis ganze Stunde, höchstens 6 mal täglich, je \n5 Tropfen einnehmen.\nEine über 1 Woche hinausgehende Anwendung sollte nur nach Rücksprache \nmit einem homöopathisch erfahrenen Arzt oder Heilpraktiker erfolgen.\nBei chronischen Verlaufsformen 1-3 mal täglich je 5 Tropfen einnehmen;\nBei Besserung der Beschwerden ist die Häufigkeit der Anwendung zu reduzie-\nren,\"\n\n7\n\nBegründung:\nDie Formulierung entspricht der von der Kommission D auf der 18. Sitzung der \nKommission D am 12.06.2002 verabschiedeten und auf der 20. Sitzung der \nKommission D am 25.06.2003 überarbeiteten Dosierungsangabe für homöo-\npathische Arzneimittel für die keine präparatespezifischen Untersuchungen \nzur Dosisfindung vorliegen.\nAbweichende Dosierungen können per Änderungsanzeige mitgeteilt werden. \nHierbei ist die Unbedenklichkeit und Überlegenheit der abweichenden Dosie-\nrung durch präparatespezifische Untersuchungen zu belegen.\"\n\n8\n\nZur Begründung der Klage macht die Klägerin im Wesentlichen folgendes gel-\ntend:\n\n9\n\nDie von ihr beantragte Dosierung orientiere sich an den Dosierungsempfehlun-\ngen der Kommission D vom 02.07.1993 (BAnz. Nr. 177 vom 29.09.1993). Diese sei-\nen von einer Kommission erarbeitet worden, die gemäß § 25 Abs. 7 Satz 1 AMG a.F. \nden gesetzlichen Auftrag gehabt habe, das wissenschaftliche Erkenntnismaterial be-\nstimmter Arzneimittel aufzubereiten. Seit Inkrafttreten des 5. AMG Änderungsgeset-\nzes könne die zuständige Kommission nach § 25 Abs. 7 AMG n.F. aber nur noch zur \nVorbereitung der Entscheidung über die Verlängerung von Zulassungen nach § 105 \nAbs. 3 Satz 1 AMG beteiligt werden. \n\n10\n\nDie Dosierungsempfehlungen von 1993 hätten im Wesentlichen auch den ein-\nschlägigen Erfahrungen entsprochen und seien von den Therapeuten grundsätzlich \nakzeptiert worden und entsprechend dem stets geltenden Vorbehalt „soweit nicht \nanders verordnet\" den individuellen Gegebenheiten der Patienten angepasst worden. \nDemgegenüber werde die „neue\" Dosierungsempfehlung von den Therapeuten nicht \nakzeptiert. Sie weiche insbesondere hinsichtlich der Dosierungsmenge und -\nhäufigkeit deutlich von der bisherigen Dosierungsrichtlinie ab. Auch beanspruche sie \nGeltung für alle homöopathischen Arzneimittel. Zu derart weitreichenden Änderun-\ngen sollten die Fachgesellschaften der Ärzte und Heilpraktiker sowie die Verbände \nder pharmazeutischen Industrie gehört werden. Auch hätte selbstverständlich das \nErfahrungswissen der nicht in der Kommission D vertretenen Hersteller dieser Arz-\nneimittel berücksichtigt werden sollen. Hinzu komme, dass die Kommission nicht \nordnungsgemäß besetzt gewesen sei; § 25 Abs. 7 Satz 2 i.V.m. Abs. 6 Sätze 4-6 \nAMG seien verletzt. Schließlich sei das Auswahlverfahren für die Kommissionsmit-\nglieder gesetzlich nicht hinreichend bestimmt. \n\n11\n\nEine vorherige Möglichkeit zur Stellungnahme sei der Klägerin wie auch den an-\nderen Unternehmern nicht eingeräumt worden, weshalb die Auflage bereits wegen \ndes Verstoßes gegen den Grundsatz rechtlichen Gehörs aufzuheben sei. \n\n12\n\nFerner enthalte die neue Dosierungsempfehlung keinerlei fachliche Begründung. \nSoweit in dem im gerichtlichen Verfahren vorgelegten Protokoll über die Sitzung der \nArbeitsgruppe „Dosierung homöopathischer Arzneimittel\" vom 11.06.12002 ausge-\nführt sei\n\n13\n\n„Die Anwender sehen, gestützt auf die homöopathische Literatur und auf \ndie therapeutische Erfahrung, ein erhebliches Gefährdungspotenzial durch zu \ngroße, zu häufige und zu langfristige Gabe homöopathischer Arzneimittel in \nForm von Erstverschlimmerungen und Auftreten einer Arzneimittelprüfsym-\nptomatik. Dies gilt insbesondere für die unkontrollierte Einnahme i.R. einer \nSelbstmedikation, besonders von Hochpotenzen.\",\n\n14\n\ngebe es für diese Behauptung keine Belege. Sie sei - wie sich aus den von der \nKlägerin eingeholten im gerichtlichen Verfahren vorgelegten Gutachten Dr. Mukerjee-\nGuzik und Dr. King ergebe - aus der Luft gegriffen. \n\n15\n\nSoweit die Beklagte die „illegale\" (neue) Dosierungsempfehlung der Kommission \nD bei Nachzulassungsentscheidungen pauschal übernehme, ohne die \nGegebenheiten des betroffenen Arzneimittels zu berücksichtigen, stehe dies im Wi-\nderspruch zu § 25 Abs. 7 AMG n.F.. Im Übrigen könne die Beklagte, wie auch § 109a \nAbs. 4a AMG verdeutliche, stets von Empfehlungen der Kommission abweichen und \nhabe dies nur zu begründen. Sie dürfe sich aber nicht bei der Beauflagung hinter \neinem „illegalen\" Votum der Kommission verstecken und die darin enthaltenen \nVorgaben ungeprüft übernehmen. Dies komme einem Begründungsmangel gleich. \n\n16\n\nEine fachliche Bewertung der neuen Dosierungsempfehlungen scheitere, da \nzugrundeliegendes Erkenntnismaterial nicht bekannt gemacht worden sei. In der \nMitteilung über die 18. Sitzung der Kommission D vom 12.06.2002 sei die Änderung \nlediglich wie folgt begründet worden: „Eine Überarbeitung der bestehenden \nDosierungsempfehlungen, BANZ. Nr. 177 vom 21. September 1993, wurde als \nnotwendig angesehen, um sowohl die Aspekte des Selbstverständnisses und der \nEigenerfahrung der Therapierichtung als auch die Belange des Patientenschutzes in \nder Selbstmedikation besser zu berücksichtigen.\" Welche Kriterien bei der Auswahl \nder herangezogenen Literatur angelegt worden seien und wie sichergestellt worden \nsei, dass die Erfahrungen mit homöopathischen Kombinationsarzneimitteln möglichst \nvollständig in die Beurteilung mit eingegangen seien, bleibe unklar. Die von der \nBeklagten im Klageverfahren vorgelegte Literatur beschäftige sich ausschließlich mit \nder Einzelmittelhomöopathie (klassischen Homöopathie), obwohl die Anwendungs-\nmodalitäten für homöopathische Einzelmittel (klassische Homöopathie) nicht 1:1 auf \nhomöopathische Kombinationsmittel (Komplexmittelhomöopathie) übertragen werden \nkönnten. Bei den dargestellten Regeln der Dosierung homöopathischer Arzneimittel \nhandele es sich um die Prinzipien der Dosierung nach § 38 AMG für registrierte \nhomöopathische Einzelmittel ohne Indikationsangabe. Auch ansonsten sei die von \nder Beklagten vorgelegte Literatur nicht geeignet, die Änderung der \nDosierungsempfehlungen zu begründen. Vor allem ließe sich das von der Beklagten \npostulierte Grundprinzip der möglichst kleinen Arzneimittelgabe der vorlegten \nLiteratur so nicht entnehmen. Diese enthalte kaum Angaben zur Gabengröße. Die \nBeklagte stelle selbst fest, dass für homöopathische Arzneimittel keine \nallgemeingültigen Angaben dazu getroffen werden könnten, in welcher Dosierung \ndas jeweilige Mittel wirksam und unbedenklich sei. Damit aber bedeute eine \nEinschränkung der Gabengröße sowie der Häufigkeit der zulässigen Einzelgabe pro \nTag eine Einschränkung der therapeutischen Möglichkeiten in Bezug auf die \noptimale und individuelle Anpassung der Dosierung an den Patienten. Ferner \nuntermauere die von der Beklagten angegebene Literatur nicht die für die beantragte \nhöhere Dosierung postulierten Risiken.\n \nInhaltlich sei weder nachvollziehbar noch belegt, dass sich das Selbstverständnis \nund die Eigenerfahrung in der homöopathischen Therapierichtung in den letzten 10 \nJahren grundlegend gewandelt hätten. Vielmehr ergebe sich aus der \nhomöopathischen Fachliteratur, dass eine Einschränkung der Dosierung \ninsbesondere hinsichtlich der Häufigkeit der Gabe keineswegs der Eigenerfahrung \nder Therapierichtung entspreche, sondern der Behandlungserfolg entscheidend von \nder Anpassung der Dosierung an die jeweilige Reaktionslage des Organismus \nabhängig sei. Für jeden Patienten gebe es eine individuell unterschiedliche optimale \nDosierung des zu seiner Krankheit passenden homöopathischen Arzneimittels. Dem \nentspreche die alte Dosierungsempfehlung von 1993 insoweit, als sie eine größere \nVariationsbreite (von 1 mal 5 Tropfen bis 12 mal 10 Tropfen) beinhalte. \n\n17\n\nDer Hinweis auf Belange des Patientenschutzes in der Selbstmedikation greife \nnicht. Das streitgegenständliche Arzneimittel sei seit mehr als 28 Jahren im Verkehr, \nohne dass Risiken oder unerwünschte Arzneimittelwirkungen bekannt geworden \nseien, obwohl es als apothekenpflichtiges Arzneimittel unter die Beratung durch die \nApotheken und unter die Risikoüberwachung des BfArM falle. Auf die nach dem \nSelbstverständnis der Therapierichtung bestehenden spezifischen Risiken aus der \nAnwendung homöopathischer Arzneimittel werde in der Packungsbeilage \nhingewiesen. Die Anwendungssicherheit im Hinblick auf eine Selbstmedikation sei \ndurch entsprechende Hinweise in der Packungsbeilage sichergestellt. Die langjährige \nAnwendungserfahrung (mit einer höheren als der beantragten Dosierung) belege \nzudem, dass das Risiko einer Erstverschlimmerung bei der beantragten Dosierung \nvernachlässigbar sei. Hinweise zum Auftreten einer Arzneimittelprüfsymptomatik \nlägen der Klägerin auch für die „unkontrollierte Selbstmedikation\" nicht vor.\n\n18\n\nZahlreiche Anwenderbefragungen belegten zudem, dass homöopathische \nKombinationsarzneimittel in einer Dosierung angewendet würden, die erheblich über \nder Dosierungsrichtlinie lägen. Keiner der befragten Therapeuten verabreiche diese \nArzneimittel entsprechend der beauflagten Dosierung. Die im Mai 2006 für das \nstreitgegenständliche Arzneimittel durchgeführte Therapeutenbefragung habe bei im \nMonat 1.495 mit H.\n Tropfen behandelten Patienten ergeben, dass die Dosierung pro Tag \ndurchschnittlich 96 Tropfen in akuten Fällen und 39 Tropfen bei chronischen Fällen \nbetrage. Keiner der Therapeuten habe die selbst verordnete Dosierung als zu hoch \neingestuft. Die meisten Therapeuten hätten angegeben, das Therapieziel mit der \nverordneten Dosierung zu erreichen. Anders sehe es bei der Beurteilung der \naktuellen Dosierungsempfehlungen aus. Von den 5 Therapeuten, die sich an diese \nhielten, hätten lediglich 1 Therapeut die Akutdosierung und 2 Therapeuten die \nchronische Dosierung als „gut\" beurteilt. Das Therapieziel sei jeweils nur in 20% der \nFälle erreicht worden. Die Therapeutenbefragung sei geeignet, die beantragte \nDosierung zu belegen. Der von der Beklagten geforderte Beleg für die \ntherapeutische Überlegenheit der beantragten Dosierung sei unverhältnismäßig. Die \nKomplexmittelhomöopathie müsse aus dem Blickwinkel der Gesamtmedizin bewertet \nwerden. Sie sei aus praktischer Erfahrung entstanden und biete dem Anwender eine \nTherapie, bei der bestimmte homöopathische Arzneimittel, die erfahrungsgemäß \ngünstig auf ein bestimmtes Krankheitsbild ansprächen, zusammengestellt würden. In \nder Komplexmittelhomöopathie werde das Simile Prinzip nur auf der Ebene der \nKrankheitssymptome angewendet. Nach der Untersuchung und Grundanamnese \nwerde eine klinische Diagnose gestellt. Anhand dieser erfolge die Verordnung eines \nhomöopathischen Komplexmittels mit entsprechender Indikation. Dosierung, Art und \nDauer der Therapie mit Komplexmitteln seien deshalb auf die zu behandelnde \nErkrankung abzustimmen. Die Dosierungshäufigkeit und die -menge seien abhängig \nvon der für die Kombination in Anspruch genommenen Indikation und von dem für \ndie Einzelbestandteile gewählten Potenzspektrum. Im Allgemeinen werde ein \nhomöopathisches Kombinationspräparat mehrmals täglich gegeben, bis eine \nBesserung der Symptome auftrete. Die oft gewählte Dosierung von 2 bis 4 mal \ntäglich entspreche den Gewohnheiten des Patienten und solle die Compliance \nzwischen Therapeut und Patient erhöhen. Die von 13 Herstellern homöopathischer \nArzneimittel initiierte Umfrage zur Dosierung flüssiger homöopathischer \nKombinationsarzneimittel (Biometrischer Bericht zur Auswertung der statistischen \nErhebung zur Dosierung von homöopathischen Komplexmitteln, ANFOMED, Juni \n2005) komme zu folgendem Ergebnis:\n\n19\n\nAkutdosierung:\n- Im Akutfall sei das entsprechende Kombinationsarzneimittel im Mittel 4mal täglich\n eingenommen worden.\n- Die Anzahl der Tropfen pro Einnahme habe im Mittel bei 20 Tropfen gelegen.\n- Die mittlere Gesamtzahl der pro Tag eingenommenen Tropfen habe bei 90 \ngelegen.\n- Die am häufigsten angewendeten Dosierungsschemata seien 3 x 30 Tropfen und \n 3 x 20 Tropfen täglich gewesen.\n- Die Dauer der Akutdosierung habe im Mittel 7 Tage betragen.\n\n20\n\nRegeldosierung (chronische Erkrankung):\n- Die mittlere Einnahme habe bei 3mal täglich gelegen.\n- Die Anzahl der Tropfen je Einnahme habe im Mittel 20 Tropfen betragen.\n- Die mittlere Gesamtzahl der pro Tag eingenommenen Tropfen habe 60 betragen.\n- Die am häufigsten angewendeten Dosierungsschemata seien 3 x 30 Tropfen und \n 3 x 15 Tropfen gewesen.\n- Die Regeldosierung bis zur dokumentierten Wiedervorstellung habe zwischen \n 4 Tagen und 11 Jahren gelegen, im Mittel bei 49 Tagen.\n\n21\n\nDamit ergebe sich, dass die von den Therapeuten praktizierte Akutdosierung in \n92,43% und bei der Regeldosierung in 96,69% der angegebenen Fälle über die \nDosierungsempfehlung der Kommission D hinausgehe. Die Studie ANFOMED solle \nwissenschaftlich dokumentieren, dass das Expertenwissen der Kommission D nicht \nauf die Dosierung homöopathischer Kombinationsarzneimittel anwendbar sei. \nDarüber hinaus schaffe die Studie einen neuen Stand der wissenschaftlichen \nErkenntnisse, der zu berücksichtigen sei. Sie belege die Dosierungspraxis und die \nallgemeine Erfahrung der Anwendung. Die Erfahrungen seien insgesamt gut und es \nwerde eine positive Nutzen-Risiko-Bilanz gezogen. Als allgemeine \nDosierungsempfehlung für flüssige homöopathische Kombinationsarzneimittel lasse \nsich aus der Studie herleiten: Bei akuten Erkrankungen bis 4x täglich bis 20 Tropfen \nund bei längerer Anwendung bis 3x täglich bis 20 Tropfen oder aber \nTagesmaximalgaben von 90 Tropfen bzw. 60 Tropfen. Der wissenschaftliche Wert \nder Untersuchung sei höher einzustufen als eine allgemeine Empfehlung einer \nExpertenkommission, die nicht zwischen den Charakteristika von Einzel- und \nKomplexmitteln unterschieden habe. Ein nennenswertes Risiko durch die \ndokumentierten Dosierungen sei nicht beobachtet worden. \n\n22\n\nEine höhere Dosierung homöopathischer Kombinationsarzneimittel lasse sich \naußerdem auch noch wie folgt begründen: Wenn in der klassischen Homöopathie \nzwei Stoffe nacheinander gegeben würden, würden zwei volle Einzeldosen verordnet \nund nicht zwei halbe Dosen. Entsprechend könnten für Kombinationsmittel, die \nhäufig Wirkstoffe mit unterschiedlichen Wirkungsansätzen (Organspezifisch, \nsymptomatisch, konstitutionell etc.) enthielten, die in den \nAufbereitungsmonographien angegebenen Dosierungen der Bestandteile daher \naddiert werden. \n\n23\n\nSoweit die Beklagte in Aussicht stelle, dass Abweichungen von der \nDosierungsempfehlung der Kommission D bei Vorliegen von präparatespezifischem \nErkenntnismaterial möglich seien, verlange die Beklagte i.E. den Nachweis der \nÜberlegenheit der präparatespezifischen Dosierung gegenüber den allgemeinen \nEmpfehlungen der Kommission D. Dies sei nicht zu akzeptieren. Da die \nMonographien der Kommission D ohne Dosisfindungsstudien erstellt worden seien \nund hinsichtlich der Dosierungsangaben auf der persönlichen Erfahrung und der \nLiteraturkenntnis der Kommissionsmitglieder basierten, könnten von den \npharmazeutischen Unternehmern nicht qualitativ hochwertige Belege für jedes \neinzelne Präparat verlangt werden. \n\n24\n\nRechtlich trage schließlich die Beklagte die Darlegungslast dafür, dass ihre \nAuflage fachlich zutreffend sei und insbesondere die frühere Dosierungsempfehlung \nvon 1993 unrichtig gewesen sei. \n\n25\n\nDie Beklagte verletze ferner die Grundsätze des Urteils des EuGH vom \n26.11.2002, Rechtssache T-74/00 u.a. „Anorektika\". Danach sei der Widerruf oder \ndie Rücknahme einer Zulassung nur dann gerechtfertigt, wenn dies auf neuen Daten \nberuhe, die zum Zeitpunkt der ursprünglichen Entscheidung noch nicht zur \nVerfügung gestanden hätten. Eine neue Bewertung alter Daten reiche hierzu nicht \naus. Die Einschränkung der Dosierung, die bei Tropfen besonders drastisch ausfalle, \nkomme unter wirtschaftlichen Gesichtspunkten für viele Produkte einem Widerruf der \nZulassung gleich. \n\n26\n\nDie Prozessbevollmächtigten der Klägerin beantragen,\n\n27\n\ndie Auflage A.2 zum Nachzulassungsbescheid vom 22.10.2004 für das \nFertigarzneimittel H. aufzuheben,\n\n28\n\nhilfsweise,\n\n29\n\ndie Beklagte unter Aufhebung der Auflage A.2 zum \nNachzulassungsbescheid vom 22.10.2004 für das Fertigarzneimittel H. \nzu verpflichten, nachstehende Dosierungsvorgabe zu akzeptieren:\n„Soweit nicht anders verordnet:\nBei akuten Zuständen alle halbe bis ganze Stunde, höchstens 12-mal täglich, \nje 10 Tropfen einnehmen.\nBei chronischen Verlaufsformen 3-mal täglich 10 Tropfen einnehmen.\".\n\n30\n\nDie Beklagte beantragt, \n\n31\n\ndie Klage abzuweisen.\n\n32\n\nSie ist der Auffassung, die Klägerin könne ihr tatsächliches Begehren nicht mit \nder Anfechtungsklage erreichen, da sie der Sache nach eine Verlängerung der \nZulassung mit der von ihr beanspruchten höheren Dosierung anstrebe, wozu es \neiner Teilverpflichtungsklage bedürfe. \n\n33\n\nIn der Sache gelte folgendes:\n\n34\n\nMit der beanspruchten Dosierung sei die Klägerin der Forderung der Beklagten \nim Mängelschreiben vom 22.04.2002 gefolgt. Dort sei ihr aufgegeben worden, den \ntherapeutischen Nutzen der (ursprünglich) beanspruchten Dosierung präparatespezi-\nfisch zu belegen oder die Dosierungsangaben an die Empfehlungen der Kommission \nD anzupassen. Die Klägerin habe sich für Letzteres entschieden und die Dosierung \nan die Dosierungsempfehlung der Kommission D aus dem Jahre 1993 angepasst. \nBei diesen Empfehlungen handele es sich um Rahmenvorgaben für homöopathische \nArzneimittel, für die kein präparatespezifisches Erkenntnismaterial zum Beleg ihrer \nWirksamkeit und Unbedenklichkeit in einer bestimmten Dosierung vorhanden sei. Die \nDosierungsempfehlung sei von der Kommission D inzwischen einer Überprüfung \ndurch eine von ihr gebildete Arbeitsgruppe unterzogen worden. Diese sei zu dem \nErgebnis gelangt, dass die Dosierungsempfehlung nicht in jeder Hinsicht mit den in \nder Homöopathie gemachten Erfahrungen und dem Selbstverständnis der Therapie-\nrichtung vereinbar sei. Sie habe geänderte und auch die Potenzstufen \ndifferenzierend berücksichtigende Dosierungsvorgaben empfohlen, die die \nKommission D in der Sitzung vom 12.06.2002 angenommen habe. Die Formulierung \nder Dosierungsempfehlungen sei nochmals überarbeitet worden (aktuelle Fassung: \nStand 17.03.2004). Zum Beleg der Wirksamkeit und Unbedenklichkeit des \nstreitgegenständlichen Arzneimittels könne die Klägerin sich damit nicht mehr auf die \nDosierungsempfehlungen 1993 berufen. Sofern sie eine höhere als die von der \nKommission D aktuell empfohlene Dosierung vorgeben wolle, müsse sie deren \ntherapeutischen Nutzen durch entsprechendes Erkenntnismaterial belegen. Auf \ndieser Basis könne dann im Wege einer Änderungsanzeige nach § 29 Abs. 2a AMG \neine höhere Dosierung und damit eine Abänderung der streitigen Auflage \nbeansprucht werden. Einer Auseinandersetzung mit der mit Schriftsatz der Klägerin \nvom 01.06.2006 vorgelegten Therapeutenbefragung und der ANFOMED-Studie im \nvorliegenden Verfahren bedürfe es deshalb nicht.\n\n35\n\nStreitgegenstand des vorliegenden Verfahrens sei ausschließlich, ob die \nBeklagte zu Recht angeordnet habe, dass die Klägerin, die unter Verzicht auf eine \neigene präparatespezifische Begründung die Dosierung an die \nDosierungsempfehlungen 1993 angepasst hat, nunmehr die aktuellen Empfehlungen \nder Kommission D zu übernehmen habe. Grundsätzlich obliege es der Klägerin, den \nNachweis zu erbringen, dass das beantragte Arzneimittel hinsichtlich Wirksamkeit \nund Unbedenklichkeit nach dem gesicherten Stand der wissenschaftlichen \nErkenntnisse ausreichend geprüft wurde und die therapeutische Wirksamkeit danach \nzureichend begründet ist. Die Dosierung als Bindeglied zwischen Wirksamkeit und \nUnbedenklichkeit müsse so gewählt werden, dass die beanspruchten \ntherapeutischen Erfolge erzielt werden können, dürfe aber wegen der mit der \nAnwendung von Arzneimitteln potentiell verbundenen Risiken nicht über das dazu \nerforderliche Maß hinausgehen. Wenn der pharmazeutische Unternehmer - wie hier \ndie Klägerin - anstelle der Vorlage eigener Prüfergebnisse oder bibliografischer \nUnterlagen auf eine allgemeine Empfehlung einer Sachverständigenkommission \nzurückgreife, verstehe es sich von selbst, dass die jeweils aktuelle Empfehlung zum \nTragen kommen müsse.\n\n36\n\nDie aktuellen Empfehlungen seien auf das in der einschlägigen Literatur \nnachzulesende Selbstverständnis und die Erfahrungen der homöopathischen \nTherapie gestützt. Sie berücksichtigten stärker als die Empfehlungen von 1993 das \nin der Homöopathie geltende Prinzip der möglichst kleinen Arzneimittelgabe. Die \nHomöopathie verstehe sich als Regulationstherapie. Mit Hilfe der individuell \nausgewählten Arznei sollten die körpereigenen Heilungskräfte mobilisiert werden. \nDiese werde in kleinstmöglicher Menge und passender Potenz \n(Verschüttelungsgrad) verabreicht. Die Wirkung homöopathischer Arzneimittel werde \nnicht als Substanzwirkung begriffen, sondern als spezifischer Anstoß an den \nOrganismus, eine Zustandsänderung aus eigener Kraft herbeizuführen. Bestimmend \nfür die erforderliche Intensität des therapeutischen Reizes sei damit nicht nur die \nSchwere des Symptoms, sondern wesentlich auch die Reaktionsfähigkeit und \nindividuelle Empfindlichkeit des zu behandelnden Organismus. Der Reiz sei so zu \nwählen, dass er gerade ausreiche, eine Eigenregulation zu initiieren. Damit handele \nes sich bei der Homöopathie um eine ausgesprochene Individualtherapie. Ein \nallgemeingültiges Anwendungsgebiet, für das die Wirksamkeit des jeweiligen Mittels \nanhand in der Allopathie geltender Kriterien belegt werden könne, lasse sich daher \ni.d.R. nicht festlegen. Auch für die Dosierung homöopathischer Arzneimittel könnten \nkeine allgemeingültigen Angaben getroffen werden. Gleichwohl lägen in der \nHomöopathie Erfahrungen vor, aus denen Regeln zur Dosierung abgeleitet werden \nkönnten. Als Indikator für die richtige Wahl des Arzneimittels sowie die angemessene \nPotenzhöhe und Gabengröße diene die Reaktion des Patienten auf die erste Gabe. \nFehle es an der deshalb erforderlichen sorgfältigen homöopathischen Evaluation mit \nÜberprüfung der Mittelwahl, ggf. Antidotierung und werde die Arzneimittelgabe \nfortgesetzt, führe dies zu einer Verstärkung der Kunstkrankheit, woraus sich die für \nhomöopathische Arzneimittel spezifischen Risiken ergäben:\n\n37\n\n- Überforderung der Regulationsfähigkeit\n- Manifestation einer arzneimittelbedingten Kunstkrankheit\n (Arzneimittelprüfsymptomatik)\n- Überlagerung der Symptomatik der Primärerkrankung durch eine Prüfsymptomatik\n und damit Maskierung des Fortschreitens der Erkrankung\n- Zunehmende Schwierigkeit der homöopathischen Arzneimittelfindung durch \n Mischung von Arzneimittel- und Krankheitssymptomatik.\n\n38\n\nDa grundsätzlich davon ausgegangen werde, dass homöopathische Arzneimittel \nbei jedem wirken, würde bei der Gabe eines falsch gewählten Arzneimittels oder \neiner falsch gewählten Dosierung oder Potenz die Reaktion nicht zum Aufheben \neiner Erkrankungssymptomatik führen, sondern zur Ausbildung eines pathologischen \nReaktionsmusters. Die Beklagte führt weiter aus:\n\n39\n\n„Zusammenfassend lassen sich folgende Aussagen bezüglich der \nAnwendungsmodalitäten homöopathischer Arzneimittel machen (die Zahlenangaben \nbeziehen sich auf die in der Folge zitierte Literatur gemäß der Literaturliste - Anlage \nB 4 -):\n\n40\n\n1. Die Gabengröße und Potenzhöhe muss an die Reaktionslage des \nPatienten angepasst werden\n(2, 3, 6, 8, 9, 10, 11, 14, 16, 17, 24, 25, 28)\n2. eine einmalige Arzneimittelgabe ist zunächst ausreichend\n(2, 3, 4, 8, 10, 11, 14, 15, 16, 17, 18, 21, 24, 25, 27, 28)\n3. eine genaue Beobachtung der Reaktion auf die Arzneimittelgabe ist unver-\nzichtbar und Voraussetzung einer weiteren Arzneimittelgabe\n(2, 3, 8, 9, 10, 11, 14, 17, 24, 25, 28)\n4. solange eine Beschwerdenbesserung anhält, ist eine Gabenwiederholung\nkontraproduktiv\n(2, 3, 4, 6, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 17, 18, 24, 25, 27, 28)\n5. während einer Verschlechterung darf keine Gabenwiederholung erfolgen \n(2, 3, 8, 9, 10, 11, 13, 14, 17, 18, 24, 27, 28)\n6. zu große Dosen und zu hohe Potenzen können den Patienten überfordern \nund zu gravierenden Reaktionen führen\n(2, 3, 6, 8, 9, 10, 11, 14, 16, 17, 22, 23, 24, 25, 28)\n7. die Gabe eines für den Einzelfall ungeeigneten Arzneimittels führt zur\nAusbildung einer arzneimittelbedingten Symptomatik, hieraus können sich \nbei fortgesetzter Gabe Organmanifestationen entwickeln\n(2, 3, 4, 8, 9, 11, 12, 18, 24, 25, 28)\n8. der Abstand zwischen zwei Arzneimittelgaben muss umso größer sein, \nje höher die Potenz gewählt wurde\n(5, 6, 7, 9, 10, 11, 13, 15, 17, 21, 22, 23, 25)\n9. die Gabe von Hochpotenzen setzt eine sorgfältige homöopathische\nFallaufnahme voraus\n(3, 6, 8, 10, 11, 17, 19, 22, 26, 27, 28).\"\n\n41\n\nDaraus ergäben sich folgende Regeln für die Anwendung homöopathischer \nArzneimittel: Die Anwendung erfolge in Einzelgabe, bei richtiger Mittelwahl und träger \nReaktionslage könnten mehrere Gaben angezeigt sein; bei der Anwendung hoher \nPotenzen ab D30 sei in der Regel eine Einmalgabe ausreichend. Die Wiederholung \nsei von der Wirkung der ersten Gabe abhängig, solange eine Reaktion anhalte \n(Besserung oder Verschlimmerung) sei keine weitere Arzneimittelgabe angezeigt. \nDiese Regeln würden auch praktisch von einer Vielzahl von Therapeuten erfolgreich \numgesetzt. Die Gabengröße liege zwischen 1 und 5 Globuli bzw. Tropfen. Für die \nFälle, in denen eine häufigere Anwendung erforderlich erscheine, seien LM (Q-\n)Potenzen gebräuchlich. Würden die Regeln nicht eingehalten, könnten die \ngenannten spezifischen Risiken auftreten. Die vergleichsweise geringe Zahl der \nVeröffentlichungen erkläre sich zum Einen daraus, dass es sich hier um \nBehandlungsfehler handele, die ungern publiziert würden. Zum Anderen - so die \nergänzenden Ausführungen der Beklagten dazu in der mündlichen Verhandlung - sei \nfür die Selbstmedikation schon deshalb kaum mit Meldungen unerwünschter \nArzneimittelwirkungen zu rechnen, weil homöopathische Arzneimittel vom Patienten \ni.d.R. als „unschädlich\" angesehen würden, eine Verschlechterung des ge-\nsundheitlichen Zustands also kaum auf die Anwendung des homöopathischen Mittels \nzurückgeführt würde. Das Vorhandensein solcher Risiken sei jedoch auch in \nkontrollierten Studien erkennbar, so z.B. in der Studie Homeopathy for Menopausal \nSymptoms in Brest Cancer Survivors: A Preliminary Randomized Controlled Trial (j. \nJacobs et al.); bei der nur die Teilnehmerinnen an der mit einem homöopathischen \nKomplexmittel behandelten Gruppe über vermehrte Kopfschmerzen geklagt hätten, \nwobei alle drei Bestandteile des Komplexmittels nach ihrem Arzneibild hätten \nKopfschmerzen auslösen können. \n\n42\n\nBei der Kommission D handele es sich um eine Kommission nach § 25 Abs. 6 \nund 7 AMG. Sie sei ein Fachgremium, dessen Mitglieder auf Vorschlag der Kammern \nder Heilberufe, der Fachgesellschaften der Ärzte, Zahnärzte, Tierärzte, Apotheker, \nHeilpraktiker sowie der pharmazeutischen Unternehmer berufen würden. Die \nBeklagte könne deshalb zu Recht davon ausgehen, dass die \nKommissionsempfehlung zur Dosierung dem Stand der wissenschaftlichen \nErkenntnisse in der homöopathischen Therapierichtung entsprächen, zumal sich die \nEmpfehlungen mit der aufgeführten Literatur untermauern ließen. \n\n43\n\nWieso im Übrigen die für homöopathische Einzelmittel geltenden Grundsätze für \ndie fixen Kombinationen der Einzelmittel nicht gelten sollten, sei nicht \nnachvollziehbar.\n\n44\n\nSoweit die Klägerin schließlich geltend mache, dass sich die beanspruchte \nDosierung auch aus einer Addition der Dosierungsangaben der \nAufbereitungsmonographien für die Einzelstoffe ableiten lasse, könne dem nicht \ngefolgt werden. Voraussetzung dafür wäre, dass die Wirksamkeit des \nstreitbefangenen Arzneimittels auf der additiven Wirkung der Einzelstoffe beruhe. \nDies sei von der Klägerin bislang jedoch weder vorgetragen noch wissenschaftlich \nnachvollziehbar begründet worden.\n \nWegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes im Übrigen wird Be-\nzug genommen auf den Inhalt der Gerichtsakte einschließlich der beigezogenen \nVerwaltungsvorgänge der Beklagten.\n\n45\n\nE n t s c h e i d u n g s g r ü n d e\n\n46\n\nDie Klage bleibt im Hauptantrag (I.) wie im Hilfsantrag (II.) erfolglos.\n\n47\n\nI. Der Hauptantrag ist zulässig aber unbegründet.\n\n48\n\n1. Die Klage ist als (isolierte) Anfechtungsklage gemäß § 42 Abs. 1 1. Alt. \nVwGO gegen die Auflage A.2 statthaft und zulässig. Die Auflage betrifft nach der \nauf S. 3 des angefochtenen Bescheides wiedergegebenen Überschrift „Auflagen \nnach § 28 Abs. 2 AMG: A.1-A.4 der Anlage 1\", dem Wortlaut der Auflage A.2 \nselbst wie auch der in der Anlage 3 zum angefochtenen Bescheid erfolgten Um-\nsetzung der Auflage lediglich den Inhalt der Packungsbeilage gemäß § 11 AMG, \nwas der Annahme einer sog. modifizierenden Auflage entgegen steht,\n\n49\n\nvgl.: OVG NRW, Urteil vom 07.10.2005 - 13 A 4378/03 -,\na.A. VG Köln, Urteile vom 25.07.2006 - 7 K 1908/04 - und \nvom 24.10.2006 - 7 K 7817/01 - und - 7 K 566/02 -. \n\n50\n\nAuch kann nicht entgegen diesem eindeutigen Wortlaut angenommen \nwerden, dass mit der Auflage A.2 integrativ in die mit dem Verwaltungsakt \nverbundene, dessen Inhalt betreffende Regelung eingegriffen werden sollte (sog. \nmodifizierende Auflage). Dagegen spricht, dass Aussagen zur Dosierung nicht \nGegenstand des verfügenden Teils des Zulassungsbescheides sind. Die \nDosierung gehört nach der Auffassung der Kammer, anders als z.B. die \nBezeichnung des Arzneimittels, die Zusammensetzung der arzneilich wirksamen \nBestandteile nach Art und Menge und die Anwendungsgebiete auch nicht zum \nKernbereich der arzneimittelrechtlichen Zulassung. So ist z.B. eine Änderung der \nAngaben nach den §§ 10, 11, und 11 a AMG über die Dosierung nach § 29 Abs. \n2 a Nr. 1 AMG nur zustimmungspflichtig, führt aber nicht zur \nNeuzulassungspflicht. Ob im Übrigen die Auflage zur Dosierung von der im Ge-\nsetz der Bundesoberbehörde eingeräumten Auflagenbefugnis (§§ 28, 105 Abs. 5 \na AMG) gedeckt ist, ist eine Frage der Begründetheit der Klage nicht aber der \nStatthaftigkeit der Anfechtungsklage.\n\n51\n\n2. Die Klage ist aber unbegründet. Die Auflage A.2 ist rechtmäßig und verletzt \ndie Klägerin nicht in ihren Rechten (§ 113 Abs. 1 Satz 1 VwGO).\n\n52\n\nDie Auflage ist nicht formell rechtswidrig. Insbesondere ist die Klägerin nicht \nin ihrem Anspruch auf Gewährung rechtlichen Gehörs verletzt. Ein Anspruch auf \nGewährung rechtlichen Gehörs besteht erst im verwaltungsgerichtlichen \nVerfahren, nicht aber im vorgeschalteten Verwaltungsverfahren. Insoweit könnte \ndie Klägerin allenfalls in einem allgemeinen Anhörungsrecht aus § 28 VwVfG \nverletzt sein. Ein solcher Verfahrensfehler wäre aber inzwischen gemäß § 45 \nAbs. 1 Nr. 3 VwVfG geheilt. Die Auflage ist auch nicht aus sonstigen Gründen \nformell fehlerhaft. Soweit die Klägerin geltend macht, die Kommission D sei \nfehlerhaft besetzt gewesen sei und habe keine Kompetenz mehr zum Erlass \nneuer Dosierungsempfehlungen gehabt, betrifft dies nicht die formelle \nRechtmäßigkeit der hier streitigen Auflage. Die Auflage hat nicht die Kommission \nD, sondern das BfArM als zuständige Bundesoberbehörde angeordnet. Ein \nBegründungsmangel in formeller Hinsicht ist ebenfalls nicht ersichtlich. Das \nBfArM hat die Auflage damit begründet, dass die beauflagte Dosierung den ak-\ntuellen Dosierungsangaben der Kommission D für homöopathische Arzneimittel \nohne präparatespezifische Untersuchungen zur Dosisfindung entspreche. Diese \nBegründung ist angesichts des Mängelschreibens des BfArM vom 22.04.2002 \nund die nachfolgende Entscheidung der Klägerin, sich an die (frühere) \nDosierungsempfehlung der Kommission D anzupassen, als formell ausreichend \nanzusehen. \n\n53\n\nMateriellrechtlich ist die angefochtene Auflage ebenfalls nicht zu \nbeanstanden. \n\n54\n\nGemäß § 105 Abs. 5a Satz 2 AMG können bei der Nachzulassung Auflagen \nneben der Sicherstellung der in § 28 Abs. 2 AMG genannten Anforderungen - \nwozu gemäß § 28 Abs. 2 Nr. 2, 1. Halbsatz i.V.m. § 11 Abs. 1 Satz 1 Nr. 11 AMG \neine den Erfordernissen der Arzneimittelsicherheit genügende \nDosierungsanleitung in der Packungsbeilage zählt - auch die Gewährleistung von \nAnforderungen an die Qualität, Unbedenklichkeit und Wirksamkeit zum Inhalt \nhaben, es sei denn, dass wegen gravierender Mängel der pharmazeutischen \nQualität, der Wirksamkeit oder Unbedenklichkeit Beanstandungen nach § 105 \nAbs. 5 AMG mitgeteilt oder die Verlängerung der Zulassung versagt werden \nmuss,\n\n55\n\nzur Auflagenbefugnis des BfArM vgl. z.B. Urteile der Kammer vom \n10.05.2006 - 24 K 384/02 - und vom 24.09.2003 - 24 K 7898/00 -, Pharma \nRecht 2003, 390-398 sowie OVG NRW, Urteil vom 27.09.2005 - 13 A 4378/03 \n-.\n\n56\n\nDass die hier beauflagte Dosierung des streitbefangenen Arzneimittels im \nInteresse der Arzneimittelsicherheit und zur Gewährleistung der Unbedenklichkeit \nder Anwendung des Präparates geboten ist, hat die Beklagte dargelegt. \n\n57\n\nSie geht zutreffend davon aus, dass die Dosierung als Bindeglied zwischen \nWirksamkeit und Unbedenklichkeit eines Arzneimittels einerseits geeignet sein \nmuss, die beanspruchten therapeutischen Erfolge zu erzielen, sie aber \nandererseits wegen der mit der Anwendung von Arzneimitteln potentiell \nverbundenen Risiken nicht über das erforderliche Maß hinausgehen darf. Die \nBeklagte hat weiter nachvollziehbar dargelegt, dass die beauflagte Dosierung \ndem Selbstverständnis und den Erfahrungen der homöopathischen Therapie \nentspricht. \n\n58\n\nSo hat die Beklagte die beauflagte Dosierung auf die aktuellen \nDosierungsempfehlungen der Kommission D gestützt und es ist davon \nauszugehen, dass die Kommission D den homöopathischen Sachverstand \nrepräsentiert. Die Kommission D setzt sich nach § 25 Abs. 7 Satz 2 i.V.m. Abs. 6 \nSätze 4 bis 6 AMG aus Sachverständigen zusammen, die auf den jeweiligen \nAnwendungsgebieten und in der jeweiligen Therapierichtung über \nwissenschaftliche Kenntnisse verfügen und praktische Erfahrungen gesammelt \nhaben. Das Bundesministerium beruft die Mitglieder der Kommissionen \nausschließlich auf Vorschlag der für die Therapierichtungen kompetenten und \nrepräsentativen Fachgesellschaften. Hierdurch wird eine hohes Maß an Spezi-\nalwissen und praktischer Erfahrung wie auch eine hinreichende Pluralität der \nvertretenen wissenschaftlichen Auffassungen gewährleistet,\n\n59\n\nvgl. Urteil der Kammer vom 27.08.2003 - 24 K 5366/00 -, m.w.N..\n\n60\n\nDavon ist auch die Klägerin ausgegangen, als sie in Beantwortung des \nMängelschreibens des BfArM vom 22.04.2002 die alte Dosierungsempfehlung \n(1993) der Kommission D übernommen hat, statt den therapeutischen Nutzen der \nvon ihr ursprünglich beantragten (höheren) Dosierung präparatespezifisch zu \nbelegen. Der Annahme der Klägerin, dass der Kommission D nunmehr für die \naktuellen Dosierungsempfehlungen der ihr zuvor zugestandene repräsentative \nSachverstand fehle, kann nicht gefolgt werden. Zwar hat die Kommission D nicht \nmehr den gesetzlichen Auftrag (§ 25 Abs. 7 Satz 1 AMG a.F.), das \nwissenschaftliche Erkenntnismaterial bestimmter Arzneimittel aufzubereiten. Dass \nsie gleichwohl immer noch den homöopathischen Sachverstand repräsentiert, \nergibt sich aus den ihr in § 25 Abs. 7 Sätze 3 und 4 AMG n.F. neu zugewiesenen \nAufgaben. Sie kann vom BfArM an der Vorbereitung der Entscheidung über die \nVerlängerung von Zulassungen nach § 105 Abs. 3 Satz 1 AMG beteiligt werden; \nihre Beteiligung ist zwingend dann vorgesehen, wenn eine vollständige \nVersagung der Verlängerung nach § 105 Abs. 3 Satz 1 AMG beabsichtigt ist oder \ndie Entscheidung grundsätzliche Bedeutung hat. Gerade Letzteres zeigt, dass der \nGesetzgeber die Kommission immer noch als ein Gremium versteht, das den \nSachverstand der Therapierichtung repräsentiert. Dies erweist sich auch daran, \ndass nach § 25 Abs. 7 Satz 5 AMG die Bundesoberbehörde eine von dem nach § \n25 Abs. 7 Satz 4 AMG einzuholenden Votum der Kommission abweichende \nEntscheidung begründen muss. \n\n61\n\nSoweit die Klägerin außerdem geltend macht, dass das Besetzungsverfahren \nfür die Kommissionen nicht ausreichend festgelegt sei, es insbesondere einer \nüber § 25 Abs. 7 i.V.m. Abs. 6 AMG hinausgehenden gesetzlichen Regelung \nbedürfe, vermag die Kammer dem nicht zu folgen. Zutreffend ist, dass das \nBundesverfassungsgerichts mit der von der Klägerin in Bezug genommenen \nEntscheidung vom 27.11.1990 (BVerfGE 83, 130) für die Zusammensetzung der \nBundesprüfstelle für jugendgefährdende Schriften, hinsichtlich des \nAuswahlverfahrens der Beisitzer, das von der Klägerin beschriebene im \nEinzelnen gesetzlich bestimmte Verfahren gefordert hat. Dies kann jedoch nicht \nauf die Kommissionen übertragen werden, weil zwischen der Bundesprüfstelle \nund den Kommissionen wesentliche Unterschiede bestehen. Anders als der \nBundesprüfstelle, die als Gremium mit unmittelbarer Außenwirkung über die \nIndizierung entscheidet, kommt den Kommissionen im Nachzulassungsverfahren \nnur eine ausschließlich beratende Funktion zu. Die Entscheidung über die \nNachzulassung wird von der Bundesoberbehörde getroffen. Diese ist - wie schon \noben dargestellt - nicht an das Votum der Kommission gebunden. Dass an-\ngesichts der ausschließlich beratenden Tätigkeiten der Kommissionen das \nAuswahlverfahren für die Kommissionsmitglieder in allen Einzelheiten dem \nGesetzesvorbehalt unterliegt, ergibt sich nicht. Durch Voten der Kommissionen \nwird nämlich gerade nicht unmittelbar in ggf. auch grundrechtlich geschützte \nBelange der pharmazeutischen Unternehmer im Nachzulassungsverfahren \neingegriffen.\n\n62\n\nDas BfArM hat darüber hinaus im gerichtlichen Verfahren unter Hinweisen auf \ndie einschlägige Literatur dargelegt, warum die aktuelle Dosierungsempfehlung \nder Kommission D dem Selbstverständnis und den Erfahrungen der \nhomöopathischen Therapie entspricht und geeignet ist, den mit der Anwendung \nhomöopathischer Arzneimittel verbundenen Risiken entgegenzuwirken. Sie hat \nunwidersprochen ausgeführt, dass nach dem Selbstverständnis der Homöopathie \ndie Wirkung homöopathischer Arzneimittel nicht als Substanzwirkung begriffen \nwird, sondern als spezifischer Anstoß an den Organismus, eine \nZustandsänderung aus eigener Kraft herbeizuführen. Dabei seien bestimmend für \ndie erforderliche Intensität des Reizes nicht nur die Schwere des Symptoms, \nsondern wesentlich auch die Reaktionsfähigkeit und individuelle Empfindlichkeit \ndes Organismus. Bei der Homöopathie handele es sich dem Grunde nach um \neine ausgesprochene Individualtherapie, weshalb sich ein allgemeingültiges \nAnwendungsgebiet für die Wirksamkeit des jeweiligen Mittels anhand in der \nAllopathie geltender Kriterien i.d.R. nicht festlegen lasse. Für die Dosierung \nhomöopathischer Arzneimittel könnten ebenfalls keine allgemeingültigen \nAussagen getroffen werden. Maßgeblich für die richtige Wahl des Arzneimittels \nsowie die angemessene Potenz und Gabengröße sei die Reaktion des Patienten \nauf die erste Gabe. Die verschiedenen von der Beklagten aufgezählten, im \nTatbestand wiedergegebenen Formen der Erstreaktion verdeutlichten das \nErfordernis einer sorgfältigen homöopathischen Evaluation mit Überprüfung der \nMittelwahl, ggf. auch der Antidotierung. Erfolge dies nicht und werde die \nArzneimittelgabe fortgesetzt, so führe dies zu einer Verstärkung der sog. \nKunstkrankheit, woraus sich die für homöopathische Arzneimittel spezifischen \nRisiken - Überforderung der Reaktionsfähigkeit, Manifestation einer \narzneimittelbedingten Kunstkrankheit (Arzneimittelprüfsymptomatik), Über-\nlagerung der Symptomatik der Primärerkrankung durch eine Prüfsymptomatik und \ndamit Maskierung des Fortschreitens der Erkrankung, zunehmender \nSchwierigkeit der homöopathischen Arzneimittelfindung durch Mischung von \nArzneimittel- und Krankheitssymptomatik - ergäben. Dies alles ist in sich \nschlüssig und nachvollziehbar. Es wird durch die von der Beklagten angegebenen \nLiteraturstellen auch gestützt. Die Beklagte hat weiter dargelegt, weshalb aus \ndem Umstand, dass für die genannten Risiken kaum Falldokumentationen \nvorliegen, nicht darauf geschlossen werden kann, dass die aufgezeigten \nspezifischen Risiken sich nicht verwirklichten und nur theoretischer Natur seien. \nIm Falle der therapeutischen Verordnung sei i.d.R. keine Meldung zu erwarten, \nweil das Auftreten einer Erstverschlimmerung oder einer \nArzneimittelprüfsymptomatik immer einem Behandlungsfehler des Therapeuten \ngleichkomme. Die spezifischen Risiken ergäben sich nicht aus den Arzneimitteln, \nsondern aus ihrer fehlerhaften Anwendung (falsches Mittel, falsche Potenz, \nfalsche Dosierung etc.). Im Falle der Selbstmedikation würden die Patienten i.d.R. \ndie Folgen einer unbeachtet gebliebenen Erstverschlimmerung oder Arzneimittel-\nprüfsymptomatik nicht auf das homöopathische Medikament zurückführen, weil \nder Laie meist von einer Unschädlichkeit homöopathischer Mittel ausgehe. \nBeides ist für die Kammer nachvollziehbar. Dies insgesamt zugrundelegend, ist \nes nicht willkürlich, dass die Kommission D im Interesse der Arzneimittelsicherheit \nihre Dosierungsempfehlung wie geschehen geändert hat. Die von der Beklagten \naufgezeigten für homöopathische Arzneimittel spezifischen Risiken lassen \nnämlich einerseits auf ein erhöhtes Gefährdungspotential durch zu große, zu \nhäufige und zu langfristige Gaben homöopathischer Arzneimittel in Form von \nErstverschlimmerung und Auftreten einer Arzneimittelprüfsymptomatik gerade für \ndie Selbstmedikation schließen. Der therapeutisch nicht begleitete Patient steht in \nder Gefahr, die Symptome einer bedenklichen Erstverschlimmerung und einer \nArzneimittelprüfsymptomatik nicht zu erkennen und deshalb auch nicht in der \nnach dem Selbstverständnis der Therapierichtung gebotenen Weise, nämlich \ndurch Absetzen des Arzneimittels, zu reagieren. Es ist vielmehr zu befürchten, \ndass er die Einnahme des Arzneimittels fortsetzt, was zu einer weiteren \nVerschlechterung seines Zustands in der von der Beklagten aufgezeigten Art und \nWeise führen kann. Soweit demgegenüber die therapeutische Verordnung von \nder Dosierungsempfehlung unberührt bleibt, wird dem Selbstverständnis der \nTherapierichtung und dem damit einhergehenden Anspruch an eine In-\ndividualtherapie Rechnung getragen. Im Rahmen der therapeutischen \nVerordnung kann davon ausgegangen werden, dass die erforderliche sorgfältige \nhomöopathische Evaluation stattfindet und der Patient so vor den spezifischen \nRisiken homöopathischer Arzneimittel hinreichend geschützt bzw. auf eine \ngleichwohl auftretende Erstverschlimmerung oder Arzneimittelprüfsymptomatik in \nder nach dem Selbstverständnis der Therapierichtung gebotenen Art und Weise \nreagiert wird. \n\n63\n\nDem hat die Klägerin nichts Konkretes entgegengesetzt. \n\n64\n\nIm Nachzulassungsverfahren hat sie die (ursprünglich) beantragte Dosierung \nnicht präparatespezifisch belegt. Von dieser den pharmazeutischen Unternehmer \noriginär treffenden Verpflichtung hat sie sich dadurch befreit, dass sie in \nBeantwortung des Mängelschreibens vom 22.04.2002 der Anregung der \nBeklagten gefolgt ist, die Dosierungsempfehlung der Kommission D zu \nübernehmen. Ob die Klägerin - wie die Beklagte meint - schon deshalb auch die \naktuelle Dosierungsempfehlung hätte nachvollziehen müssen, soll dahinstehen. \nInsoweit ist nur - wie schon in der mündlichen Verhandlung - anzumerken, dass \ndas Mängelschreiben nicht die Dosierungsempfehlung der Kommission von 1993 \n- in Bezug genommen hat, sondern ausgeführt worden ist „… bitten wir die \nDosierungsrichtlinien den von der Kommission D vorgeschlagenen anzupassen, \noder den therapeutischen Nutzen der höheren Dosierung präparatespezifisch zu \nbelegen.\". Die Klägerin durfte aber keinesfalls auf den Bestand der \nDosierungsempfehlungen der Kommission D von 1993 vertrauen. Ähnlich wie \neine nicht mehr aktuelle Monographie nicht mehr den Nachweis der Wirksamkeit \nerbringen kann (vgl. § 109 a Abs. 4 a AMG n.F.), kann auch eine Dosie-\nrungsempfehlung überholt sein, womit die ursprüngliche Verpflichtung der \nKlägerin ihre (beantragte) Dosierung präparatespezifisch zu belegen \nwiederauflebt. Eines „Aufhebens\" der inzwischen überholten \nDosierungsempfehlungen bedarf es dabei ebenso wenig wie des „Aufhebens\" \neiner nicht mehr anerkannten Monographie. Die Frage nach der Rechtsgrundlage \nfür ein „Aufheben\" stellt sich deshalb nicht. \n\n65\n\nGegen die beauflagte Dosierung wendet die Klägerin wesentlich ein, dass die \nspezifischen Risiken homöopathischer Arzneimittel für die Komplexmittelhomöo-\npathie keine Rolle spielten und präparatespezifische Risiken für das hier \nstreitgegenständliche Arzneimittel nicht bekannt geworden seien ohne die von der \nBeklagten dargestellten Grundsätze der Homöopathie als Individualtherapie und \ndas allgemeine Wirkprinzip homöopathischer Arzneimittel in Frage zu stellen.\n\n66\n\nDabei beruft sie sich zunächst darauf, dass für das seit mehr als 28 Jahren in \nVerkehr befindliche streitgegenständliche Arzneimittel keine Risken oder \nunerwünschten Arzneimittelwirkungen bekannt geworden seien. Dies überzeugt \nnicht. Die Beklagte hat - wie oben ausgeführt -, weshalb gerade im Bereich \nhomöopathischer Arzneimittel aus fehlenden Meldungen über unerwünschte \nArzneimittelwirkungen nicht darauf geschlossen werden kann, dass die \naufgezeigten spezifischen Risiken sich nicht auch tatsächlich verwirklichen. \nWieso dies für das streitgegenständliche Arzneimittel anders sein sollte, ergibt \nsich aus dem Vorbringen der Klägerin nicht und ist auch nicht sonst \nersichtlich.\n\n67\n\nWeiter beruft die Klägerin sich auf die Ausführungen in den Gutachten Dr. \nMukerjee-Guzik und Dr. King. Auch dies verhilft nicht zum Erfolg. Dr. Mukerjee-\nGuzik führt in ihrem Gutachten aus, dass es unter bestimmten Voraussetzungen \nwährend einer Behandlung mit homöopathischen Einzel- oder \nKombinationsmitteln zum Auftreten neuer Symptome kommen kann, die nicht \nprimär dem Krankheitsbild des Patienten, sondern dem Wirkungsspektrum der \nArznei angehören und bejaht damit ausdrücklich eines der von der Beklagten \naufgeführten speziellen Risiken homöopathischer Arzneimittel auch für die \nGruppe der homöopathischen Kombinationsarzneimittel. Sie führt weiter aus, \ndass das Auftreten von Arzneimittelprüfsymptomen von mehreren Faktoren \nabhängt, benennt dabei die Zubereitungsform/Potenz, die Menge der \nverabreichten Substanz, die Häufigkeit der Verabreichung sowie die \nEmpfänglichkeit des Patienten und zieht daraus den Schluss, dass die \nMöglichkeit des Auftretens einer Prüfsymptomatik nicht allein von der Dosierung \ndes homöopathischen Arzneimittels beeinflusst werde. Wichtigster Faktor sei \nvielmehr die Empfänglichkeit des Patienten für entsprechende Reize. Damit \nvollzieht sie aber im Ergebnis den von der Beklagten aufgezeigten möglichen \nZusammenhang zwischen der Dosierung und dem Auftreten einer \nArzneimittelprüfsymptomatik nach. Denn der von ihr als wichtigsten Faktor aufge-\nzeigten Empfänglichkeit des Patienten für entsprechende Reize kann in diesem \nSchema nur durch Anpassung der übrigen Faktoren, u.a. der Menge der verab-\nreichten Substanz und der Häufigkeit der Gabe - das ist die Dosierung -begegnet \nwerden. Gleichwohl stuft sie die von der Beklagten angestellten Überlegungen zu \ndem Risiko einer Arzneimittelprüfsymptomatik als „überwiegend theoretisch\" ein. \nDies deswegen, weil keine dokumentierten Fälle auffindbar seien, in denen es \nnach Verabreichung eines homöopathischen Kombinationsarzneimittels \nnachweislich zu einer Erstverschlimmerung oder Prüfsymptomatik gekommen sei. \nDieser Schluss überzeugt nicht. Wie bereits dargelegt kann vorliegend aus dem \nFehlen dokumentierter Fälle wie auch aus dem Fehlen von Meldungen über uner-\nwünschte Arzneimittelwirkungen nicht auf das Fehlen bzw. Nichtauftreten der \nspezifischen Risiken geschlossen werden. Auch Dr. King bejaht in ihrer \ngutachterlichen Stellungnahme ausdrücklich die Möglichkeit des Auftretens einer \nArzneimittelprüfsymptomatik. Als diskutierte Ursachen gibt sie an: falsche \nMittelwahl, unsachgemäße, d.h. zu häufige oder lang anhaltende Anwendung \nsowie die besonders sensible Reaktion eines Patienten. Sie kommt zu dem \nSchluss, dass ein direkter Kausalzusammenhang des Auftretens einer \nArzneimittelprüfsymptomatik mit der Potenzhöhe, der Höhe der verabreichten \nEinzeldosis oder der Häufigkeit der Verabreichung im Rahmen einer \nsachgerechten Anwendung nicht zu begründen sei. Zur homöopathischen \nErstverschlimmerung führt Dr. King aus, dass diese zwar therapeutisch keine \nGefahr darstelle, sich aber u.U. als sehr belastend für den Patienten darstelle, \nweswegen von den meisten Therapeuten die Arznei abgesetzt werde. Über die \nUrsachen für das Auftreten von homöopathischen Verschlimmerungen würden \nimmer noch verschiedenste Überlegungen angestellt, ohne dass bislang eine \nabschließende Klärung habe erreicht werden können. Eine direkte Abhängigkeit \ndes Auftretens einer Erstreaktion von der verabreichten Einzeldosis bzw. der \nHäufigkeit der Arzneimittelgabe sei der homöopathischen Fachliteratur aber nicht \nzu entnehmen. Diese gutachterliche Stellungnahme ist nicht geeignet, die \nSinnhaftigkeit der neuen Dosierungsempfehlungen zur Vermeidung bzw. \nMinderung des Risikos des Auftretens einer Arzneimittelprüfsymptomatik bzw. \nErstverschlimmerung zu widerlegen. Zu der von Dr. King hinsichtlich der \nArzneimittelprüfsymptomatik in den Vordergrund gerückten sachgerechten \nAnwendung gehört auch die Höhe der Einzeldosis und die Häufigkeit der Ein-\nnahme (= Dosierung). Hinsichtlich der Erstverschlimmerung ist festzustellen, dass \nnach ihrer Stellungnahme die Ursachen ungeklärt sind. Für beides erscheint es \ndeshalb auch unter Berücksichtigung dieser Ausführungen nicht unsinnig, für den \nBereich der Selbstmedikation - und nur in diesen greift die neue \nDosierungsempfehlung ein - die Größe der einzelnen Gabe und die Häufigkeit der \nAnwendung einzuschränken. Ein Zusammenhang zwischen Größe der Gabe \nsowie Häufigkeit der Anwendung und dem Auftreten der spezifischen Risiken \nhomöopathischer Medikamente wird durch die gutachterliche Stellungnahme Dr. \nKing nicht widerlegt. Die weiter von der Klägerin (auszugsweise) vorgelegte \nDissertation von Sahler „Homöopathische Komplexmittel\" erweist sich im Hinblick \nauf die von der Klägerin vertretene Auffassung, dass spezifische Risiken \nhomöopathischer Arzneimittel bei der Anwendung homöopathischer \nKomplexmittel keine wesentliche Rolle spielen als unergiebig. Sahler legt zwar \nden unterschiedlichen Ansatz dieser an sog. „bewährte Indikationen\" \nanknüpfende Therapieform zu der auf der „Simile-Regel\" basierenden Therapie \nmit Einzelmitteln dar und vergleicht die Vor- und Nachteile beider \nTherapieformen. Mit der hier interessierenden Frage nach einem möglichen \nZusammenhang zwischen Dosierung und homöopathischen Arzneimittelrisiken \nsetzt er sich jedoch an keiner Stelle auseinander. Er führt lediglich aus, dass im \nAllgemeinen ein homöopathisches Kombinationspräparat mehrmals täglich \ngegeben werde, bis eine Besserung der Symptome auftrete. Im Übrigen könnten \nallgemeingültige Aussagen zur Dosierung nicht gemacht werden, da jedes \nKomplexmittelsystem seine individuelle Dosierung angebe. Die Angaben über die \nDosierung, Art und Dauer der Therapie seien meist auf den Beipackzetteln der \nHersteller vermerkt. Diese Daten beruhten weitgehend auf langjähriger Erfahrung \nund auf experimentellen Ergebnissen der einzelnen Anbieter. Dass gerade dies \nnicht zutreffen muss, zeigt das vorliegende Verfahren. Die Klägerin hat die weder \ndie früher noch die aktuell beanspruchte Dosierung jemals durch \npräparatespezifische experimentelle Untersuchungen belegt. Die von der Klägerin \nebenfalls vorgelegten Artikel von Wiesenauer u.a. „Homöopathische \nKomplexmittel\" (DAZ 1993, 17 ff) und „Zur Akzeptanz von Arzneimitteln der \nbesonderen Therapierichtungen - am Beispiel fixer Kombinationen \nhomöopathischer Einzelmittel\" (HZ 1994, 12 ff) verhalten sich ausschließlich zum \nStellenwert und zur Akzeptanz homöopathischer Einzel- und Komplexmittel \nzueinander. Fragen der Dosierung und spezifischer Risiken homöopathischer \nArzneimittel werden in beiden Artikeln nicht angesprochen. Soweit die Klägerin \nzum Beleg ihrer Behauptung schließlich wesentlich auf die Anwenderbefragung \nzur Dokumentation therapeutischer Erfahrung mit dem streitgegenständlichen \nArzneimittel aus April 2006 und die ANFOMED Studie aus Juni 2005 verweist, \nhilft ihr dies ebenfalls nicht. Zwar können auch Sammlungen von \nEinzelfallberichten oder Anwendungsbeobachtungen „anderes wissenschaftliches \nErkenntnismaterial\" i.S.d. § 22 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 AMG sein. Dieses kann jedoch \nim vorliegenden Verfahren schon deshalb keine Berücksichtigung finden, weil die \nBefragungen erst nach Ergehen der hier streitigen Auflage durchgeführt und \nvorgelegt worden sind. Im Übrigen gilt aber, dass , selbst wenn unterstellt würde, \ndass beide Studien eine langjährige (schon im Zeitpunkt der Beauflagung) \nbestehende Anwendungspraxis repräsentierten, diese ohne weitere \nwissenschaftliche Aufbereitung so nicht geeignet wären, die Sinnhaftigkeit der \nbeauflagten Dosierung zu erschüttern. Ungeachtet dessen, dass bereits die \nZweckmäßigkeit der Frage nach der eigenen Zufriedenheit des Therapeuten mit \nder verordneten Dosierung unter Berücksichtigung des möglichen \nZusammenhangs zwischen Verordnung und Behandlungsfehler höchst \nzweifelhaft erscheint, ist nicht ersichtlich, dass die Angaben zur Wirksamkeit und \nVerträglichkeit der verordneten Dosierung über ein reines Dafürhalten hinaus \nnachvollziehbar begründet sind. So ist z.B. nicht danach gefragt worden, warum \nkeine niedrigere Dosierung gewählt wurde. Auch ergibt sich nicht, dass die \nEinschätzung derjenigen wenigen Therapeuten, die ihre Verordnung an den \nneuen Dosierungsempfehlungen ausgerichtet haben, repräsentativ ist. Im \nÜbrigen greift aber, und das ist maßgeblich, die beauflagte Dosierung gar nicht in \ndie therapeutische Verordnung ein. Den Therapeuten steht es nach wie vor frei, \neine höhere als die für die Selbstmedikation mit der aktuellen Dosierungs-\nempfehlung der Kommission D vorgesehene Dosierung zu verordnen. Aus dem \nselben Grund kommt es auch nicht auf die von der Klägerin im Verfahren \nvorgelegten Auswertung der RoteListe 1993 für homöopathische Lösungen zur \noralen Anwendung von Diefenbach an. Ungeachtet dessen, dass dem Schluss \nDiefenbachs, dass in der Praxis die Dosierungsempfehlungen der \nGebrauchsinformationen auch von Therapeuten gefolgt werde, nicht ohne \nweiteres nachvollziehbar ist, vermutet er den Grund für die zuvor festgestellte \nhohe Variabilität der laut Gebrauchsinformation möglichen Dosierungsschemata \nnicht in der Zusammensetzung der Präparate, sondern in dem Erfordernis dieses \nan die individuelle Sensibilität und Reaktionslage des Patienten anzupassen. Der \nvon ihm deshalb aufgestellten Forderung, im Interesse der Möglichkeit einer \nindividuellen Therapie, die er als sicheren Teil des Selbstverständnisses der \nHomöopathie ansieht, einen weiten Dosierungsrahmen zu gewährleisten \nwiderspricht die beauflagte Dosierung nicht. Sie greift nur in die Selbstmedikation \nein. Soweit die Klägerin sich schließlich noch darauf beruft, die beantragte \nDosierung lasse sich damit begründen, dass die in den \nAufbereitungsmonographien für die Einzelstoffe angegebenen Dosierungen \naddiert werden könnten, vermag die Kammer dem nicht zu folgen. Dass die \nWirksamkeit des streitbefangenen Kombinationsmittels gerade auf der additiven \nWirkung der darin enthaltenen Einzelstoffe beruht hat die Klägerin - wie die \nBeklagte zutreffend ausführt - weder vorgetragen noch wissenschaftlich \nnachvollziehbar begründet.\n\n68\n\nNach Allem werden die grundlegenden Aussagen der Beklagten zur \nWirkweise homöopathischer Arzneimittel von der Klägerin für homöopathische \nKombinationsarzneimittel und damit auch das hier streitgegenständliche \nArzneimittel nicht in Frage gestellt, vielmehr durch die von ihr vorgelegten \ngutachterlichen Stellungnahmen und Literaturstellen teilweise sogar ebenfalls in \nAnspruch genommen. Die Darlegung der Beklagten, dass mithin auch für \nKombinationsarzneimittel die spezifischen Risiken homöopathischer Arzneimittel \nzu berücksichtigen sind und ein Zusammenhang zur Dosierung nicht \nunwahrscheinlich ist, hat die Klägerin nicht allgemein widerlegt. Konkrete \npräparatespezifische Untersuchungen zum Nutzen-Risiko-Verhältnis der \nbeantragten Dosierung wurden von der Klägerin nicht vorgelegt. Die beauflagte \nDosierung war deshalb im Interesse der Arzneimittelsicherheit und zur \nGewährleistung der Unbedenklichkeit des Präparates in der Selbstmedikation ge-\nboten.\n\n69\n\nSonstige Umstände, aus der sich eine Rechtswidrigkeit der Auflage ergeben \nkönnte, sind nicht ersichtlich. Insbesondere kann die Klägerin sich nicht auf das \nUrteil des EuGH vom 26.11.2002, Rechtssache T-74/00 u.a. „Anorektika\" \nberufen. Vorliegend steht nicht die Rücknahme oder der Widerruf der Zulassung, \nsondern eine im Rahmen der Nachzulassung erlassene Auflage im Streit. Ferner \nist nicht ersichtlich, dass die streitige Auflage unter wirtschaftlichen \nGesichtspunkten einem Widerruf der Zulassung gleichkommt. Die Auflage greift - \nwie schon mehrfach dargelegt - nur in die Dosierung bei der Selbstmedikation \nein. Eine höhere Verordnung durch einen Therapeuten ist jederzeit möglich und \ndas streitige Arzneimittel wird , wie sich aus der von der Klägerin vorgelegten \nAnwenderbefragung von April 2006 ergibt, in ganz erheblichem Umfang \ntherapeutisch verordnet. \n\n70\n\nII. Hilfsantrag\n\n71\n\nDer Hilfsantrag ist unzulässig. Auf die Ausführungen zur Zulässigkeit des \nHauptantrags wird insoweit verwiesen.\n\n72\n\nDie Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 1 VwGO.","source":"openlegaldata","source_url":"https://de.openlegaldata.io/case/269231","url":"https://recht.nulegal.eu/rechtsprechung/vg-koeln/2006-10-18/24-k-8133-04","cited_norms":[{"jurabk":"AMG 1976","ref":"§ 25","ref_norm":"25","n":6},{"jurabk":"AMG 1976","ref":"§ 105","ref_norm":"105","n":5},{"jurabk":"AMG 1976","ref":"§ 28","ref_norm":"28","n":2},{"jurabk":"AMG 1976","ref":"§ 11","ref_norm":"11","n":2},{"jurabk":"VwGO","ref":"§ 113","ref_norm":"113","n":1},{"jurabk":"AMG 1976","ref":"§ 38","ref_norm":"38","n":1},{"jurabk":"AMG 1976","ref":"§ 109a","ref_norm":"109a","n":1},{"jurabk":"VwGO","ref":"§ 154","ref_norm":"154","n":1},{"jurabk":"AMG 1976","ref":"§ 29","ref_norm":"29","n":1},{"jurabk":"VwVfG","ref":"§ 28","ref_norm":"28","n":1},{"jurabk":"VwVfG","ref":"§ 45","ref_norm":"45","n":1},{"jurabk":"AMG 1976","ref":"§ 22","ref_norm":"22","n":1}],"authoritative_source":"https://de.openlegaldata.io/case/269231","attribution":{"source":"Open Legal Data","source_url":"https://de.openlegaldata.io/case/269231","license":"Open Database License (ODbL) v1.0","license_url":"https://opendatacommons.org/licenses/odbl/1-0/","notice":"Entscheidungstext bereitgestellt über Open Legal Data (openlegaldata.io), lizenziert unter der Open Database License (ODbL) v1.0."},"source_info":{"name":"nu:legal Deutsches Recht","operator":"Nulegal GmbH","terms":"https://recht.nulegal.eu/nutzungsbedingungen","url":"https://recht.nulegal.eu/rechtsprechung/vg-koeln/2006-10-18/24-k-8133-04","upstream":"https://de.openlegaldata.io/case/269231","retrieved":"2026-07-09 02:38:42.684907+00:00"}}