{"status":"available","doknr":"NRWE-sgs/sg_detmold/j2019/S_5_KR_522_16_Urteil_20190529","ecli":"ECLI:DE:SGDT:2019:0529.S5KR522.16.00","court":"Sozialgericht Detmold","senate":"5. Kammer","decided":"2019-05-29","aktenzeichen":"S 5 KR 522/16","doktyp":"Urteil","leitsatz":null,"text_plain":"Tenor\n\nDie Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 2.901,95 Euro zzgl. Zinsen i.H.v. 2\n\nProzentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 07.12.2015 zu zahlen.\n\nAuf die Widerklage wird die Klägerin und Widerbeklagte verurteilt, an die\n\nBeklagte und Widerklägerin 2.901,95 Euro zu zahlen.\n\nDie Kosten des Verfahrens tragen die Beteiligten je zur Hälfte.\n\nDer Streitwert wird auf 5.803,90 Euro festgesetzt.\n\nZwischen den Beteiligten ist die Vergütung für eine stationäre Behandlung umstritten.\n\nDie Klägerin ist Trägerin der B-W-Klinik in C P. Dort wurde in der Zeit vom 00.00.2015 bis zum 00.00.2015 die bei der Beklagten versicherte B X, geboren 00.00.000 (im Folgenden: Versicherte), stationär behandelt.\n\nBei der Versicherten bestand eine Koxarthrose rechts. Während der stationären Behandlung wurde eine Totalendoprothese in minimalinvasiver Technik implantiert. Intraoperativ trat eine proximale Femurfraktur (Oberschenkelfraktur) auf. Diese wurde mit einer dreifachen Bandcerclage am 30.06.2015 – gleichzeitig mit der prothetischen Versorgung – fixiert.\n\nMit Rechnung vom 16.07.2015 wurde als Fallpauschale die DRG I08B (andere Eingriffe an Hüftgelenk und Femur, mit komplexem Mehrfacheingriff oder komplexen Diagnosen oder mit bestimmtem Eingriff bei Beckenfraktur mit äußerst schweren CC oder Ersatz des Hüftgelenkes mit best. Eingriff an oberer Extremität und Wirbelsäule) zuzüglich der üblichen Zuschläge geltend gemacht. Der Rechnungsbetrag belief sich auf 13.083,77 €. Dabei hatte die Klägerin als Hauptdiagnose M16.1R (Sonstige primäre Koxarthrose) und u.a. als Nebendiagnosen S72.3 (Fraktur des Femurschaftes) und M96.6 (Knochenfraktur nach Einsetzen eines orthopädischen Implantates, einer Gelenkprothese oder einer Knochenplatte) kodiert.\n\nDie Rechnung wurde vollständig beglichen. Am 21.07.2015 leitete die Beklagte ein Verfahren zur Prüfung der Rechnung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) ein.\n\nMit Stellungnahme vom 12.10.2015 kam der MDK u.a. zunächst zu dem Ergebnis, dass die Nebendiagnose S72.3 mangels Ressourcenverbrauchs als Nebendiagnose zu streichen sei. Der ebenfalls kodierte M96.6 sei zutreffender und beschreibe die Fraktur korrekt. Die unter weiterer Streichung der Nebendiagnose L89.19 erfolgte Korrektur ergab die DRG I05A (Revision oder Ersatz des Hüftgelenkes ohne komplizierte Diagnose, ohne Arthrodese, ohne komplexen Eingriff, mit äußerst schweren CC).\n\nAm 21.10.2015 forderte die Beklagte die Klägerin auf, eine Rechnungskorrektur zu übersenden. Die Verrechnung des Differenzbetrages (2901,95 €) wurde angekündigt und am 07.12.2015 vorgenommen.\n\nMit der am 28.06.2016 erhobenen Klage begehrt die Klägerin weiterhin die Zahlung des Differenzbetrages. Die Forderung sei nicht durch die Aufrechnung erloschen, denn die Kodierung im Falle der Versicherten sei korrekt. Nach den Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) sei eine Diagnose mit einem spezifischen Schlüssel  zu kodieren, um die Fallpauschale präzise abbilden zu können. Die hier eingetretene Komplikation im Rahmen der Operation sei zu verschlüsseln. indem der M-Kode in Kombination mit dem Kode S72.3 verbunden wird. Dies ergebe sich auch aus einer SEG-4-Kodierempfehlung (Nr. 254). Eine alleinige Kodierung der ICD M96.6 sei daher nicht zulässig. Die Beklagte habe nicht begründet, weshalb der MDK in diesem Fall von seiner normalerweise geltenden Kodierempfehlung abweiche. Auch aus der Novellierung der Klassifikation nach dem ICD-10 2016 ergebe sich dieses Ergebnis. Nach dem zu S72.- enthaltenen Hinweis könne die Nebendiagnose nur bei einer beim Einsetzen eines orthopädischen Implantates, einer Gelenkprothese oder einer Knochenplatte aufgetretenen Fraktur angeben werden. Soweit der MDK die Kodierung des Dekubitus (L89.19) moniert habe, sei darauf hinzuweisen, dass sich aus der Pflegedokumentation das Vorliegen eines feuchten Hautdefektes am Gesäß ergeben habe. Allerdings sei diese Nebendiagnose nicht erlösrelevant.\n\nIm Übrigen habe die Beklagte in unzulässiger Weise verrechnet. Angaben zu Art und Umfang der Aufrechnung seien nicht gemacht worden.\n\nDie Klägerin hat schriftsätzlich beantragt,\n\ndie Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 2901,95 € zuzüglich Zinsen i.H.v. 2 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 07.12.2015 zu zahlen.\n\nDie Beklagte hat schriftsätzlich beantragt,\n\ndie Klage abzuweisen.\n\nMit per Fax am 07.11.2018 eingegangenem Schriftsatz hat die Beklagte widerklagend hilfsweise beantragt,\n\ndie Klägerin und Widerbeklagte zu verurteilen, an die Beklagte und Widerklägerin einen Betrag i.H.v. 2901,95 € zu zahlen.\n\nDie Klägerin und Widerbeklagte hat beantragt,\n\ndie Hilfswiderklage abzuweisen.\n\nDie Beklagte vertritt die Auffassung, die vom MDK vorgenommene Korrektur sei richtig. Allerdings sei die Behandlung nicht über die I05A, sondern über die DRG I47B (Revision oder Ersatz des Hüftgelenkes ohne komplizierte Diagnose, ohne Arthrodese, ohne äußerst schwere CC, Alter > 15 Jahre, ohne komplizierenden Eingriff) abzubilden. Die Nebendiagnosen S72.10 (Femurfraktur: Trochantär, nicht näher bezeichnet) stelle die spezifischere Kodierung gegenüber S72.3 dar. M96.6 würde zwar die Art der Erkrankung (Fraktur), nicht aber die Lokalisation bezeichnen. Nach den Kodierrichtlinien sei die Ursache der Verletzung dem Kap. XX zu entnehmen. Daher sei als Nebendiagnose Y69! (Zwischenfall bei chirurgischem Eingriff) zusätzlich zu kodieren. Diese Codierung entspreche der Empfehlung der MDK-Gemeinschaft in den SEG-4-Empfehlungen bis 2015.\n\nUnter Berücksichtigung des Umstandes, dass es laut Operationsbericht nur zu einer einfachen Fissur des Trochanter Major gekommen sei, handle es sich im Übrigen um eine einfache und nicht um eine Mehrfragmentfraktur, deren Reposition mit drei Cerclagen gelang. Statt OPS 5-794.1f für die Mehrfragmentfraktur sei daher der OPS 5-793.2f für die einfache Fraktur mit Cerclage zu kodieren. Zur weiteren Begründung verweist sie auf die weiteren Gutachten des MDK vom 20.10.2016 und vom 17.07.2017. Erst in 2016 habe der Kode M96.6 den Status eines Ergänzungscodes erhalten.\n\nDie Klägerin hat sich mit der Abänderung der Kodierung hinsichtlich des Dekubitus, der Korrektur der Diagnose S72.10 (statt S 72.3) und der Umstellung des OPS einverstanden erklärt. Unter weiterer Berücksichtigung der Nebendiagnose M96.6 bleibe es gleichwohl bei der abgerechneten DRG I08B.\n\nDie Nebendiagnose M96.6 sei nicht zu ersetzen durch Y69! (Zwischenfälle bei chirurgischen Eingriff und medizinischer Behandlung), denn hierdurch sei eine ungenaue Kodierung gegeben. Die von der Klägerin kodierte Diagnose erfasse Knochenfrakturen, die beim Einsetzen eines orthopädischen Gelenkimplantates entstehen. Dies sei – klarstellend – zum 01.01.2016 in die Leistungsbeschreibung aufgenommen worden. Eine solche Auslegung lasse sich dem Änderungsvorschlag für den ICD-10GM 2016 entnehmen. Vor diesem Hintergrund könne die Änderung zur Auslegung des Inhalts des ICD-Kodes herangezogen werden. Eine solche Kodierempfehlung existiere für die Behandlungsfälle vor dem 01.01.2016.\n\nDas Gericht hat mit den Beteiligten einen Erörterungstermin durchgeführt.\n\nWegen der weiteren Einzelheiten im Sach- und Streitstand nimmt die Kammer Bezug auf den Inhalt der Gerichtsakten und der beigezogenen Verwaltungsakten sowie die Patientendokumentation der Klägerin.\n\nE n t s c h e i d u n g s g r ü n d e:\n\nDie Kammer konnte den Rechtsstreit ohne mündliche Verhandlung gemäß § 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) entscheiden, da die Beteiligten hierzu ihr Einverständnis erteilt haben.\n\nDie Klage ist als allgemeine Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 Sozialgerichtsgesetz (SGG) zulässig, denn es geht bei einer auf Zahlung von Behandlungskosten gerichteten Klage eines Krankenhauses gegen eine Krankenkasse um einen so genannten Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt. Ein Vorverfahren war mithin nicht durchzuführen; die Einhaltung einer Klagefrist war nicht geboten (st. Rspr. des Bundessozialgerichts [BSG], vgl. etwa Urteil vom 23.07.2002 - B 3 KR 64/01 R -, juris Rn. 13).\n\nDie Klage ist begründet.\n\nStreitgegenständlich ist nicht der Zahlungsanspruch der Klägerin wegen der stationären Behandlung der Versicherten. Die hierfür in Rechnung gestellten Kosten auf der Grundlage der DRG I08B hat die Beklagte in voller Höhe ausgeglichen.\n\nAllerdings war die Beklagte nicht berechtigt, nachträglich mit einem Rückzahlungsanspruch gegenüber der später entstandenen Forderungen aufzurechnen.\n\nEine Verrechnung unter Berücksichtigung des nordrhein-westfälischen Sicherstellungsvertrages war nicht möglich.\n\nDie Vereinbarung über das Nähere zum Verfahren, nach § 275 Abs. 1 Buchst. C SGB V (Prüfverfahrensvereinbarung – PrüfvV) gemäß § 17c Abs 2 KHG) gilt im Grundsatz für Patienten, die ab dem 01.01.2015 in ein Krankenhaus aufgenommen werden. § 9 PrüfvV sieht vor, dass die Krankenkasse einen nach Beendigung des Vorverfahrens einvernehmlich als bestehend festgestellten oder nach § 8 fristgerecht mitgeteilten Erstattungsanspruch mit einem unstreitigen Leistungsanspruch des Krankenhauses aufrechnen kann. Dabei sind der Leistungsanspruch und der Erstattungsanspruch zu benennen.\n\nUnabhängig davon, dass eine den Anforderungen der Rechtsprechung entsprechende Erklärung der Beklagten nicht vorliegt, da eine genaue Bezeichnung des Leistungsanspruchs des Krankenhauses, gegen den die Beklagte mit ihrem Erstattungsanspruch aufgerechnet haben will, nicht vorgenommen wurde (Landessozialgericht für das Land Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 26. April 2018 – L 5 KR 593/17 –, Rn. 30 ff., juris) und die Beklagte hierzu im Übrigen keine Unterlagen vorgelegt hat, kommt § 9 der PrüfvV vorliegend nicht zur Anwendung.\n\nDie Beklagte hat vorliegend keine Auffälligkeitsprüfung eingeleitet, sondern eine Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung, auf die sich die PrüfvV 2015 jedoch nicht bezieht. Erst ab dem 01.01.2016 werden sämtliche Prüfungen von § 275 Abs. 1c SGB V erfasst werden (vergl. BSG, Urteil vom 25.10.2016, B 1 KR 18/16 R, Rdnr. 29). Der vorliegende Fall der Prüfung der sachlich- rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung des Krankenhauses aus dem Jahr 2015 ist daher dem Sicherstellungsvertrag NRW zuzuordnen, so dass eine Verrechnungsmöglichkeit nicht besteht. Ein Fall des § 15 Abs. 4 Satz 2 des Vertrages liegt nicht vor.\n\nDer Zinsanspruch ist ab dem 10.12.2015 in der geltend gemachten Höhe gerechtfertigt.\n\nDie (zunächst hilfsweise) erhobene Widerklage ist allerdings ebenfalls begründet.\n\nDie Widerklage ist zulässig. Im sozialgerichtlichen Verfahren ist eine – auch hilfsweise erhobene – Widerklage selbst ohne Einwilligung des Gegners möglich (Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 11. Aufl., § 100 Rdn. 3a). Auch der in der Vorschrift geforderte Zusammenhang des mit der Widerklage erhobenen Anspruchs mit dem mit der Klage geltend gemachten Anspruch ist gegeben, denn insoweit genügt ein unmittelbarer wirtschaftlicher Zusammenhang (a.a.O. Rdn. 4).\n\nRechtsgrundlage für die Forderung der Beklagten und Widerklägerin (im Folgenden: Beklagte) ist der allgemeine öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch. Danach sind Leistungen, die auf dem Gebiet des öffentlichen Rechts ohne Rechtsgrund erbracht worden sind, zu erstatten. Bei den öffentlich-rechtlichen Abrechnungsbeziehungen zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern kommt ein solcher Anspruch in Betracht, wenn Zahlungen zur Erfüllung einer tatsächlich nicht bestehenden Verbindlichkeit erbracht worden sind (BSG, Urteil vom 22.07.2004, B 3 KR 21/03 R, juris).\n\nRechtsgrundlage für den Vergütungsanspruch eines zugelassenen Krankenhauses gegenüber einem Träger der gesetzlichen Krankenversicherung ist nach ständiger Rechtsprechung des BSG, der sich die Kammer anschließt, § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V i.V.m. der Pflegesatzvereinbarung der Beteiligten. Der Behandlungspflicht des zugelassenen Krankenhauses nach § 109 Abs. 4 Satz 2 SGB V steht ein Vergütungsanspruch gegenüber, der nach Maßgabe des Krankenhausfinanzierungsgesetzes, des Krankenhausentgeltgesetzes und der Bundespflegesatzverordnung festgelegt wird (vgl. BSG Urteil vom 25.11.2010 - B 3 KR 4/10 R -, juris Rn. 9 f.; BSG Urteil vom 29.04.2010 - B 3 KR 11/09 R -, juris Rn. 7; BSG Urteil vom 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R -, juris Rn. 10). Die Zahlungsverpflichtung der Krankenkasse entsteht dabei unabhängig von einer Kostenzusage unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch einen Versicherten. Da der Zahlungsanspruch des zugelassenen Krankenhauses jedoch in aller Regel mit dem Naturalleistungsanspruch des Versicherten auf Krankenhausbehandlung korrespondiert, müssen beim Versicherten bei der Aufnahme in das Krankenhaus grundsätzlich die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen für die Inanspruchnahme von Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung sowie Krankenhauspflegebedürftigkeit vorliegen (Landessozialgericht Niedersachsen Urteil vom 30.01.2002 - L 4 KR 110/00 -, juris Rn. 22).\n\nGemäß § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Der Leistungsumfang umfasst gemäß §§ 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5, 39 Abs. 1 Satz 1 SGB V auch Krankenhausbehandlung, die vollstationär, teilstationär, vor- und nachstationär sowie ambulant erbracht wird. Der Sachleistungsanspruch des Versicherten umfasst vollstationäre Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus (§ 108 SGB V), wenn die Aufnahme nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann (§ 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V).\n\nDie Höhe des Vergütungsanspruchs ergibt sich gemäß § 17b Abs. 1 Satz 1 KHG i.V.m. §§ 7 Abs. 1 Satz 1, 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 KHEntgG aus einem diagnosebezogenen, pauschalierenden Vergütungssystem, bestehend aus einer Fallpauschalenvereinbarung und einem Fallpauschalenkatalog (G-DRG), hier in der im Jahr 2012 geltenden Fassung. Dem liegt ein System zugrunde, bei dem in einem als \"Groupierung\" bezeichneten Prozess aus den ermittelten Diagnosen, Operationen und Prozeduren mithilfe eines zertifizierten Softwareprogramms unter Einbeziehung von weiteren Variablen (Alter des Patienten, Verweildauer, usw.) eine DRG-Pauschale und die dafür zu zahlende Vergütung ermittelt werden (vgl. hierzu BSG Urteil vom 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R -, juris). Die dabei maßgeblichen Vergütungsregelungen, insbesondere die Deutschen Kodierrichtlinien (DKR), sind eng nach ihrem Wortlaut und allenfalls ergänzend nach ihrem systematischen Zusammenhang auszulegen. Denn eine Vergütungsregelung, die für die routinemäßige Abwicklung von zahlreichen Behandlungsfällen vorgesehen ist, kann ihren Zweck nur erfüllen, wenn sie allgemein streng nach ihrem Wortlaut sowie den dazu vereinbarten Anwendungsregeln gehandhabt wird und keinen Spielraum für weitere Bewertungen sowie Abwägungen belässt (st. Rspr., vgl. BSG Urteil vom 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R -, juris Rn. 27). Da das DRG-basierte Vergütungssystem vom Gesetzgeber als jährlich weiter zu entwickelndes (§ 17b Abs. 2 Satz 1 KHG) und damit \"lernendes\" System angelegt ist, sind bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (vgl. BSG aaO).\n\nUnter Berücksichtigung dieser Kriterien war neben der unstrittigen Hauptdiagnose als Nebendiagnosen S 72.10 (Femurfraktur: trochantär, nicht näher bezeichnet) und Y 69! (Zwischenfälle bei chirurgischem Eingriff und medizinischer Behandlung) zu kodieren. Daraus ergab sich unter Berücksichtigung der Hauptdiagnose und der durchgeführten Prozeduren, deren Einzelheiten zwischen den Beteiligten nicht mehr umstritten sind die DRG I47B. Ein Anspruch der Klägerin und Widerbeklagten (im Folgenden: Klägerin) auf Vergütung des Behandlungsfalles auf der Basis der DRG I08B besteht hingegen nicht.\n\nDie von der Klägerin in Ansatz gebrachte Pauschale I08B wird nur dann angesteuert, wenn als Nebendiagnose M.96.6 zu kodieren ist. Dies ist vorliegend nicht der Fall.\n\nDie DKR regelt im Einzelnen, ob und welche Nebendiagnosen für die Abrechnung zusätzlich zur Hauptdiagnose zu kodieren sind. Nach der hier anzuwendenden Kodierrichtlinie von 2015 wird als Nebendiagnose definiert „Eine Krankheit oder Beschwerde, die entweder gleichzeitig mit der Hauptdiagnose besteht oder sich während des Krankenhausaufenthaltes entwickelt.” Für Kodierungszwecke müssen Nebendiagnosen als Krankheiten interpretiert werden, die das Patientenmanagement in der Weise beeinflussen, dass irgendeiner der folgenden Faktoren erforderlich ist:\n\n• therapeutische Maßnahmen\n\n• diagnostische Maßnahmen\n\n• erhöhter Betreuungs-, Pflege- und/oder Überwachungsaufwand.\n\nEine solche Kodierung setzt zunächst voraus, dass sie das Versorgungsgeschehen korrekt abbildet. Dies ist bereits nach Auffassung der Kammer nicht der Fall.\n\nM96.6 wird in der Untergruppe des ICD-10 GM zu M95-99 „Sonstige Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems und des Bindegewebes“ erfasst. M96.- beschreibt in den Untergruppen „Krankheiten des Muskelskelettsystems nach medizinischen Maßnahmen, anderenorts nicht klassifiziert“. In der hier maßgeblichen Fassung des ICD-10 GM 2015 setzt die Anwendung des M96.6 eine Knochenfraktur nach Einsetzen eines orthopädischen Implantates, einer Gelenkprothese oder einer Knochenplatte voraus. Intraoperativ zeigte sich die Absprengung des lateralen Trochantermassivs während der Einbringung der Endoprothese. Dabei ist zwischen den Beteiligten unstreitig, dass diese Fraktur während der Operation aufgetreten ist. Bereits vom Wortlaut her ist daher die Verschlüsselung über M 96.6 In der Fassung des ICD-10 GM 2015 ausgeschlossen, weil die Fraktur nicht nach Einsetzen des Implantats erfolgte, sondern währenddessen.\n\nDie Auslegung nach dem Wortlaut wird verdeutlicht durch die Systematik des ICD 10. Diagnosen nach M 96.- sollen nur zur Anwendung kommen, wenn die Krankheit im Bereich des Muskel-Skelett-Systems nach medizinischen Maßnahmen, die andernorts nicht klassifiziert sind, auftritt. Dies ist allerdings nicht der Fall, denn mit den von der Klägerin ebenfalls kodierten Diagnosen S 72.10 (trochantäre Fraktur, nicht näher bezeichnet) wird das intraoperative Geschehen unter Berücksichtigung der Diagnosebeschreibungen korrekt abgebildet.\n\nDie Klägerin kann auch nicht mit dem Argument gehört werden, eine spezifischere Kodierung werde mit der Erfassung der Fraktur des Trochanter major neben der Diagnose M96.6 herbeigeführt, da auf diese Weise der exakte Organbezug hergestellt werden kann. Nach den Kodierrichtlinien ist eine gleichzeitige Kodierung zweier Hauptdiagnosen nicht möglich (D012f). Auch wenn dies für die Kodierung von Nebendiagnosen in dieser Ausdrücklichkeit nicht geregelt ist, können Nebendiagnosen nach der grundsätzlichen Systematik im Sinne der oben genannten Definition nur dann erfasst werden, wenn sie sich während des Krankenhausaufenthaltes entwickelt haben oder neben der Hauptdiagnose bestehen. Nicht ausreichend ist hingegen, wenn die Kodierung nur vor dem Hintergrund erfolgt, dass die Krankheit eine noch genauere Beschreibung mit einem anderen Schwerpunkt erhält (Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 10. Oktober 2017 – L 4 KR 4155/15 –, Rn. 31, juris; Sächsisches Landessozialgericht, Urteil vom 08. September 2015 – L 1 KR 45/12 –, Rn. 19, juris).\n\nAuch die Aufnahme der Hinweistexte im ICD-10 ab dem Jahr 2016 ändert an dieser Einschätzung nichts. Zu M96.6 wurde die Info angefügt: „Diese Schlüsselnummer ist nur bei einer beim Einsetzen eines orthopädischen Implantates, einer Gelenksprothese oder einer Knochenplatte aufgetretenen Fraktur anzugeben.“ Gleichzeitig wurde zu S 72.- der Hinweis aufgeführt, dass M96.6 zu benutzen ist, um anzugeben, dass die Fraktur beim Einsetzen eines orthopädischen Implantates, einer Gelenksprothese oder einer Knochenplatte aufgetreten ist. Diese Neuerungen können allein für zukünftige Fälle Wirkung entfalten. Die Verwendung des Begriffes der Klarstellung durch das DIMDI verdeutlicht nach Auffassung der Kammer nur, dass die Abrechnung in der Vergangenheit gezeigt hat, dass einer Abbildung des tatsächlichen Aufwandes während einer stationären Behandlung über die geltenden Abrechnungsbestimmungen nicht in der Weise möglich war, wie es sich die Vertragspartner vorgestellt haben. Insoweit ist mit der Änderung des ICD-10 die grundlegende Aufgabe der Vertragspartner erfüllt worden, aufgetretene Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen für die Zukunft zu beseitigen oder klarzustellen, wenn sie hierfür einen Handlungsbedarf sehen (BSG, Urteil vom 17.11.2015 – B1 KR 13 Aus 15 R-Juris, Rn. 13; Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 10. Oktober 2017 – L 4 KR 4155/15 –, aaO; Sächsisches Landessozialgericht, Urteil vom 08. September 2015 – L 1 KR 45/12 –, aaO).\n\nDer von der Klägerin zitierte Änderungsvorschlag für die ICD-10 GM 2016 lässt keine andere Auslegung zu. Die gewählte Formulierung weist allein darauf hin, dass es in der Vergangenheit zu Auseinandersetzungen zwischen Kostenträgern und Leistungserbringern gekommen ist. Dass diesbezüglich eine einheitliche Sichtweise dahingehend bestand, dass neben der Kodierung der Fraktur selbst auch eine zeitliche Zuordnung zu dem operativen Eingriff vorzunehmen ist, ergibt sich nach Auffassung der Kammer aus der gewählten Formulierung nicht. Vielmehr zeigt der Änderungsvorschlag dass die aufgetretenen Auseinandersetzungen in Zukunft nicht mehr gewünscht sind und durch den Hinweis eine Interpretationsvielfalt eben nicht mehr möglich ist. Aus dieser Anmerkung eine auch für die Vergangenheit geltende und damit rückwirkende Klarstellung zu entnehmen, geht nach Auffassung der Kammer zu weit und lässt die Rechtsprechung, wonach eine Auslegung der Abrechnungsbestimmungen streng am Wortlaut zu erfolgen hat (vergl. Urteil vom 17.11.2015, B1 KR 13/15 R), außer Betracht.\n\nGemäß DKR D012i sind Mehrfachkodierungen für bestimmte Situationen zwar erforderlich, um den Gesundheitszustand einer Person vollständig zu beschreiben. Vor diesem Hintergrund kann – wie der MDK zutreffend ausführt – als Ergänzung eine Schlüsselnummer aus dem Kapitel XX „Äußere Ursachen von Morbidität und Mortalität“ für die Ursache zusätzlich angegeben werden. Vorliegend war dies der Kode Y69!. Weitere Möglichkeiten zur Doppel- oder Mehrfachkodierung von Verletzungen finden sich in den Allgemeinen Kodierrichtlinien nicht.\n\nDie Widerklage war daher erfolgreich.\n\nDie Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i.V.m. § 155 Abs. 1 VwGO.\n\nDie Streitwertfestsetzung folgt aus §§ 52 Abs.1, 45 Abs.1 S. 1, 2 GKG.","source":null,"source_url":null,"url":"https://recht.nulegal.eu/rechtsprechung/sg-detmold/2019-05-29/s-5-kr-522-16","cited_norms":[{"jurabk":"SGB 5","ref":"§ 39","ref_norm":"39","n":2},{"jurabk":"SGB 5","ref":"§ 109","ref_norm":"109","n":2},{"jurabk":"SGB 5","ref":"§ 27","ref_norm":"27","n":2},{"jurabk":"KHG","ref":"§ 17b","ref_norm":"17b","n":2},{"jurabk":"GKG 2004","ref":"§ 45","ref_norm":"45","n":1},{"jurabk":"VwGO","ref":"§ 155","ref_norm":"155","n":1},{"jurabk":"GKG 2004","ref":"§ 52","ref_norm":"52","n":1},{"jurabk":"SGB 5","ref":"§ 275","ref_norm":"275","n":1},{"jurabk":"SGB 5","ref":"§ 108","ref_norm":"108","n":1},{"jurabk":"KHEntgG","ref":"§ 7","ref_norm":"7","n":1},{"jurabk":"SGG","ref":"§ 197a","ref_norm":"197a","n":1},{"jurabk":"KHG","ref":"§ 17c","ref_norm":"17c","n":1},{"jurabk":"KHEntgG","ref":"§ 9","ref_norm":"9","n":1}],"authoritative_source":null,"attribution":null,"source_info":{"name":"nu:legal Deutsches Recht","operator":"Nulegal GmbH","terms":"https://recht.nulegal.eu/nutzungsbedingungen","attribution":"Source: nu:legal – recht.nulegal.eu","license_url":"https://recht.nulegal.eu/license","url":"https://recht.nulegal.eu/rechtsprechung/sg-detmold/2019-05-29/s-5-kr-522-16","retrieved":"2026-10-28 16:08:22.862693+00:00"},"card":{"id":"sg-detmold/2019-05-29/s-5-kr-522-16","court":"SG Detmold","court_id":"sg-detmold","court_as_stated":"Sozialgericht Detmold","panel":"5. 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Diese wurde mit einer dreifachen Bandcerclage am 30.06.2015 – gleichzeitig mit der prothetischen Versorgung – fixiert.\n\nMit Rechnung vom 16.07.2015 wurde als Fallpauschale die DRG I08B (andere Eingriffe an Hüftgelenk und Femur, mit komplexem Mehrfacheingriff oder komplexen Diagnosen oder mit bestimmtem Eingriff bei Beckenfraktur mit äußerst schweren CC oder Ersatz des Hüftgelenkes mit best. Eingriff an oberer Extremität und Wirbelsäule) zuzüglich der üblichen Zuschläge geltend gemacht. Der Rechnungsbetrag belief sich auf 13.083,77 €. Dabei hatte die Klägerin als Hauptdiagnose M16.1R (Sonstige primäre Koxarthrose) und u.a. als Nebendiagnosen S72.3 (Fraktur des Femurschaftes) und M96.6 (Knochenfraktur nach Einsetzen eines orthopädischen Implantates, einer Gelenkprothese oder einer Knochenplatte) kodiert.\n\nDie Rechnung wurde vollständig beglichen. Am 21.07.2015 leitete die Beklagte ein Verfahren zur Prüfung der Rechnung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) ein.\n\nMit Stellungnahme vom 12.10.2015 kam der MDK u.a. zunächst zu dem Ergebnis, dass die Nebendiagnose S72.3 mangels Ressourcenverbrauchs als Nebendiagnose zu streichen sei. Der ebenfalls kodierte M96.6 sei zutreffender und beschreibe die Fraktur korrekt. Die unter weiterer Streichung der Nebendiagnose L89.19 erfolgte Korrektur ergab die DRG I05A (Revision oder Ersatz des Hüftgelenkes ohne komplizierte Diagnose, ohne Arthrodese, ohne komplexen Eingriff, mit äußerst schweren CC).\n\nAm 21.10.2015 forderte die Beklagte die Klägerin auf, eine Rechnungskorrektur zu übersenden. Die Verrechnung des Differenzbetrages (2901,95 €) wurde angekündigt und am 07.12.2015 vorgenommen.\n\nMit der am 28.06.2016 erhobenen Klage begehrt die Klägerin weiterhin die Zahlung des Differenzbetrages. Die Forderung sei nicht durch die Aufrechnung erloschen, denn die Kodierung im Falle der Versicherten sei korrekt. Nach den Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) sei eine Diagnose mit einem spezifischen Schlüssel  zu kodieren, um die Fallpauschale präzise abbilden zu können. Die hier eingetretene Komplikation im Rahmen der Operation sei zu verschlüsseln. indem der M-Kode in Kombination mit dem Kode S72.3 verbunden wird. Dies ergebe sich auch aus einer SEG-4-Kodierempfehlung (Nr. 254). Eine alleinige Kodierung der ICD M96.6 sei daher nicht zulässig. Die Beklagte habe nicht begründet, weshalb der MDK in diesem Fall von seiner normalerweise geltenden Kodierempfehlung abweiche. Auch aus der Novellierung der Klassifikation nach dem ICD-10 2016 ergebe sich dieses Ergebnis. Nach dem zu S72.- enthaltenen Hinweis könne die Nebendiagnose nur bei einer beim Einsetzen eines orthopädischen Implantates, einer Gelenkprothese oder einer Knochenplatte aufgetretenen Fraktur angeben werden. Soweit der MDK die Kodierung des Dekubitus (L89.19) moniert habe, sei darauf hinzuweisen, dass sich aus der Pflegedokumentation das Vorliegen eines feuchten Hautdefektes am Gesäß ergeben habe. Allerdings sei diese Nebendiagnose nicht erlösrelevant.\n\nIm Übrigen habe die Beklagte in unzulässiger Weise verrechnet. Angaben zu Art und Umfang der Aufrechnung seien nicht gemacht worden.\n\nDie Klägerin hat schriftsätzlich beantragt,\n\ndie Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 2901,95 € zuzüglich Zinsen i.H.v. 2 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 07.12.2015 zu zahlen.\n\nDie Beklagte hat schriftsätzlich beantragt,\n\ndie Klage abzuweisen.\n\nMit per Fax am 07.11.2018 eingegangenem Schriftsatz hat die Beklagte widerklagend hilfsweise beantragt,\n\ndie Klägerin und Widerbeklagte zu verurteilen, an die Beklagte und Widerklägerin einen Betrag i.H.v. 2901,95 € zu zahlen.\n\nDie Klägerin und Widerbeklagte hat beantragt,\n\ndie Hilfswiderklage abzuweisen.\n\nDie Beklagte vertritt die Auffassung, die vom MDK vorgenommene Korrektur sei richtig. Allerdings sei die Behandlung nicht über die I05A, sondern über die DRG I47B (Revision oder Ersatz des Hüftgelenkes ohne komplizierte Diagnose, ohne Arthrodese, ohne äußerst schwere CC, Alter > 15 Jahre, ohne komplizierenden Eingriff) abzubilden. Die Nebendiagnosen S72.10 (Femurfraktur: Trochantär, nicht näher bezeichnet) stelle die spezifischere Kodierung gegenüber S72.3 dar. M96.6 würde zwar die Art der Erkrankung (Fraktur), nicht aber die Lokalisation bezeichnen. Nach den Kodierrichtlinien sei die Ursache der Verletzung dem Kap. XX zu entnehmen. Daher sei als Nebendiagnose Y69! (Zwischenfall bei chirurgischem Eingriff) zusätzlich zu kodieren. Diese Codierung entspreche der Empfehlung der MDK-Gemeinschaft in den SEG-4-Empfehlungen bis 2015.\n\nUnter Berücksichtigung des Umstandes, dass es laut Operationsbericht nur zu einer einfachen Fissur des Trochanter Major gekommen sei, handle es sich im Übrigen um eine einfache und nicht um eine Mehrfragmentfraktur, deren Reposition mit drei Cerclagen gelang. Statt OPS 5-794.1f für die Mehrfragmentfraktur sei daher der OPS 5-793.2f für die einfache Fraktur mit Cerclage zu kodieren. Zur weiteren Begründung verweist sie auf die weiteren Gutachten des MDK vom 20.10.2016 und vom 17.07.2017. Erst in 2016 habe der Kode M96.6 den Status eines Ergänzungscodes erhalten.\n\nDie Klägerin hat sich mit der Abänderung der Kodierung hinsichtlich des Dekubitus, der Korrektur der Diagnose S72.10 (statt S 72.3) und der Umstellung des OPS einverstanden erklärt. Unter weiterer Berücksichtigung der Nebendiagnose M96.6 bleibe es gleichwohl bei der abgerechneten DRG I08B.\n\nDie Nebendiagnose M96.6 sei nicht zu ersetzen durch Y69! (Zwischenfälle bei chirurgischen Eingriff und medizinischer Behandlung), denn hierdurch sei eine ungenaue Kodierung gegeben. Die von der Klägerin kodierte Diagnose erfasse Knochenfrakturen, die beim Einsetzen eines orthopädischen Gelenkimplantates entstehen. Dies sei – klarstellend – zum 01.01.2016 in die Leistungsbeschreibung aufgenommen worden. Eine solche Auslegung lasse sich dem Änderungsvorschlag für den ICD-10GM 2016 entnehmen. Vor diesem Hintergrund könne die Änderung zur Auslegung des Inhalts des ICD-Kodes herangezogen werden. Eine solche Kodierempfehlung existiere für die Behandlungsfälle vor dem 01.01.2016.\n\nDas Gericht hat mit den Beteiligten einen Erörterungstermin durchgeführt.\n\nWegen der weiteren Einzelheiten im Sach- und Streitstand nimmt die Kammer Bezug auf den Inhalt der Gerichtsakten und der beigezogenen Verwaltungsakten sowie die Patientendokumentation der Klägerin.","basis":"source_label","source":null},"tenor_status":"held","cited_norms":[{"id":"SGB 5/39","law":"SGB 5","abbreviation":"SGB 5","ref":"39","label":"§ 39 SGB 5","mentions":2},{"id":"SGB 5/109","law":"SGB 5","abbreviation":"SGB 5","ref":"109","label":"§ 109 SGB 5","mentions":2},{"id":"SGB 5/27","law":"SGB 5","abbreviation":"SGB 5","ref":"27","label":"§ 27 SGB 5","mentions":2},{"id":"KHG/17b","law":"KHG","abbreviation":"KHG","ref":"17b","label":"§ 17b KHG","mentions":2},{"id":"GKG 2004/45","law":"GKG 2004","abbreviation":"GKG 2004","ref":"45","label":"§ 45 GKG 2004","mentions":1},{"id":"VwGO/155","law":"VwGO","abbreviation":"VwGO","ref":"155","label":"§ 155 VwGO","mentions":1},{"id":"GKG 2004/52","law":"GKG 2004","abbreviation":"GKG 2004","ref":"52","label":"§ 52 GKG 2004","mentions":1},{"id":"SGB 5/275","law":"SGB 5","abbreviation":"SGB 5","ref":"275","label":"§ 275 SGB 5","mentions":1},{"id":"SGB 5/108","law":"SGB 5","abbreviation":"SGB 5","ref":"108","label":"§ 108 SGB 5","mentions":1},{"id":"KHEntgG/7","law":"KHEntgG","abbreviation":"KHEntgG","ref":"7","label":"§ 7 KHEntgG","mentions":1},{"id":"SGG/197a","law":"SGG","abbreviation":"SGG","ref":"197a","label":"§ 197a SGG","mentions":1},{"id":"KHG/17c","law":"KHG","abbreviation":"KHG","ref":"17c","label":"§ 17c KHG","mentions":1},{"id":"KHEntgG/9","law":"KHEntgG","abbreviation":"KHEntgG","ref":"9","label":"§ 9 KHEntgG","mentions":1}],"cited_norms_basis":"extracted_from_text","normenkette":null,"proceeding":{"entries":[],"has_records":false,"note":"No Verfahrensgang record names this decision. 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