{"status":"available","doknr":"OLD275060","ecli":"ECLI:DE:SGDT:2006:0118.S3KR12.05.00","court":"Sozialgericht Detmold","senate":null,"decided":"2006-01-18","aktenzeichen":"S 3 KR 12/05","doktyp":"Urteil","leitsatz":null,"text_plain":"Tenor\n\nDie Klage wird abgewiesen. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.\n\n1\n\nTatbestand:\n\n2\n\nStreitig ist die Kostenerstattung für eine laserinduzierte\ninterstitielle Thermotherapie (LITT).\n\n3\n\nDie am 00.00.1937 geborene Klägerin ist freiwilliges Mitglied\nder Beklagten und nimmt am Kostenerstattungsverfahren gemäß\n§ 13 Abs. 2 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) teil.\n\n4\n\nBei der Klägerin wurden im März 2004 Lebermetastasen nachgewiesen.\nSie begab sich daraufhin in die ambulante Behandlung in das Klinikum der\nK-Universität in G. Dort wurde am 01.04.2004 eine LITT durchgeführt,\neine erneute Behandlung fand am 29.04.2004 statt. Hierfür wurden der\nKlägerin insgesamt Kosten in Höhe von 10.846,19 EUR in Rechnung\ngestellt. Die private Zusatzversicherung der Klägerin, die Signal Iduna\nKrankenversicherungs-AG, hat ihr Kosten in Höhe von 4.338,48 EUR erstattet.\nAm 24.06.2004 beantragte die Klägerin unter Vorlage von ärztlichen\nBescheinigungen und Rechnungen die Kostenerstattung für die LITT.\n\n5\n\nNach zwei gutachterlichen Stellungnahmen des Medizinischen Dienstes der\nKrankenversicherung (MDK) vom 06.08.2004 und 11.11.2004 lehnte die Beklagte den\nAntrag auf Kostenerstattung mit Bescheid vom 15.11.2004 ab. Zur Begründung\nführte sie aus, dass die gewünschte Behandlungs- bzw. Diagnostik-Methode\nnach den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Bewertung\nmedizinischer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden von der vertragsärztlichen\nVersorgung ausgeschlossen sei. Die LITT stehe derzeit wieder auf der Liste der\naktuellen Beratungsthemen des Gemeinsamen Bundesausschusses.\n\n6\n\nHiergegen hat die Klägerin Widerspruch eingelegt. Sie ist der Auffassung,\ndass die Entscheidung der Beklagten ermessensfehlerhaft sei. Die Inanspruchnahme\neiner LITT sei unaufschiebbar gewesen, da die Tumorbehandlung nach Feststellung\nder Lebermetastasen umgehend hätte eingeleitet werden müssen. Die LITT\nsei Gegenstand des Überprüfungsverfahrens beim Gemeinsamen Bundesausschuss\nund in der medizinischen Fachwelt hinreichend anerkannt und akzeptiert. Auch die\nWirtschaftlichkeit der Maßnahme stehe im Vergleich zur operativen Tumorbehandlung\naußer Frage.\n\n7\n\nMit Widerspruchsbescheid vom 21.01.2005 wies die Beklagte den Widerspruch als\nunbegründet zurück. Sie führt unter anderem folgendes aus: Die\nKlägerin habe sich die Leistungen selbst beschafft, ohne zuvor sich mit der\nBeklagten in Verbindung zu setzen. Zwar nehme sie am Verfahren der Kostenerstattung\nteil, allerdings könne sich dies nur auf Vertragsleistungen beziehen. Bei der\nLITT handele es sich jedoch nicht um eine solche. Grundsätzlich sei zwar eine\nkurzfristige Behandlungsnotwendigkeit bei der Klägerin anzuerkennen; ein Notfall\nhabe jedoch nicht vorgelegen. Entgegen der Auffassung der Klägerin läge\nauch kein Systemmangel vor, da es am wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis für\ndie LITT fehle.\n\n8\n\nAm 23.02.2005 hat die Klägerin Klage erhoben. Sie verweist im Wesentlichen\nauf ihre Ausführungen im Vorverfahren. Ergänzend trägt sie vor, dass\nweder eine Operation, noch eine Chemotherapie aufgrund ihres damals geschwächten\nAllgemeinzustandes zumutbar gewesen wären.\n\n9\n\nDie Klägerin beantragt schriftsätzlich,\n\n10\n\nden Bescheid der Beklagten vom 15.11.2004 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom\n21.01.2005 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, die Kosten für die LITT\n(anteilig) in Höhe von 6.507,52 EUR zu erstatten.\n\n11\n\nDie Beklagte beantragt schriftsätzlich,\n\n12\n\ndie Klage abzuweisen.\n\n13\n\nSie bezieht sich im Wesentlichen auf ihre Ausführungen im Widerspruchsbescheid.\nDem Gemeinsamen Bundesausschuss müsse ein gewisses Zeitfenster zur Bewertung neuer\nBehandlungsmethoden eingeräumt werden. Von einer bewusst verzögerten Bewertung\nder LITT könne nicht ausgegangen werden. Auch würde ein Systemmangel nur dann\nvorliegen, wenn die Beratung verzögert erfolgte, obwohl die Wirksamkeit der neuen\nBehandlungsmethode schon statistisch relevant nachgewiesen sei. Ein solcher\nWirksamkeitsnachweis für die LITT fehle jedoch bisher.\n\n14\n\nDas Gericht hat Beweis erhoben durch Einholung von Befundberichten der behandelnden\nÄrzte. Im Einzelnen wird auf Blatt 26 bis 68 der Gerichtsakte Bezug genommen.\n\n15\n\nDie Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung\neinverstanden erklärt.\n\n16\n\nWegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der\nGerichtsakte verwiesen. Die beigezogenen Verwaltungsvorgänge der Beklagten waren\nGegenstand der Entscheidung.\n\n17\n\nEntscheidungsgründe:\n\n18\n\nDas Gericht konnte ohne mündliche Verhandlung entscheiden, da sich die Beteiligten\ndamit einverstanden erklärt haben (§ 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz - SGG -).\n\n19\n\nDie zulässige Klage ist nicht begründet. Der Bescheid der Beklagten vom\n15.11.2004 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 21.01.2005 ist rechtmäßig\nund verletzt die Klägerin nicht im Sinne des § 54 Abs. 2 SGG in ihren Rechten.\nDie Klägerin hat keinen Anspruch auf Kostenerstattung für die am 01.04.2004\nund 29.04.2004 durchgeführten LITT-Behandlungen.\n\n20\n\nAls Rechtsgrundlage der geltend gemachten Erstattungsforderung kommen sowohl §\n13 Abs. 2 als auch § 13 Abs. 3 SGB V in Betracht. Beide Vorschriften statuieren\nAusnahmen, von dem die gesetzliche Krankenversicherung prägenden Sachleistungsgrundsatz\n(§ 2 Abs. 2 S. 1, § 13 Abs. 1 SGB V). Während § 13 Abs. 2 SGB V einer\nbestimmten Versichertengruppe generell die Möglichkeit einräumt, an Stelle von\nDienst- oder Sachleistungen Kostenerstattung zu wählen, sich also auf eigene Rechnung\nbehandeln und die entstandenen Kosten später in der durch Gesetz und Satzung\nfestgelegten Höhe erstatten zu lassen, gibt § 13 Abs. 3 SGB V einen\nKostenerstattungsanspruch für den Ausnahmefall, dass eine von der Krankenkasse\ngeschuldete notwendige Behandlung in Folge eines Mangels im Leistungssystem der\nKrankenversicherung als Dienst- oder Sachleistung nicht oder nicht in der gebotenen\nZeit zur Verfügung gestellt werden kann. Gemeinsam ist beiden Ansprüchen, dass\nsie an die Stelle eines an sich bestehenden Sachleistungsanspruchs treten und deshalb nicht\nweiter gehen können als dieser.\n\n21\n\nDie Klägerin hat als freiwilliges Mitglied der Beklagten Kostenerstattung im Sinne\nvon § 13 Abs. 2 SGB V gewählt. Da Kostenerstattung nur \"an Stelle der Sach-\noder Dienstleistung\" erfolgt, dürfen Kosten nur für Leistungen vergütet\nwerden, die auch als Sachleistung erbracht werden können. Es gilt damit der Leistungskatalog\ndes § 11 SGB V (Kasseler Kommentar - Höfler, SGB V, § 13 Rnr. 24). Eine\nErstattung von Kosten ist demnach ausgeschlossen, wenn die erbrachten Leistungen nicht\ndem in § 2 Abs. 1 S. 3 SGB V festgelegten medizinischen Standard entsprochen haben\nbzw. ihre Wirksamkeit und Zweckmäßigkeit nicht in dem für neue Untersuchungs-\nund Behandlungsmethoden in § 135 Abs. 1 SGB V vorgesehenen Verfahren festgestellt worden\nsein sollten. Bei der hier streitgegenständlichen LITT-Therapie handelt es sich um eine\nneue Untersuchungs- und Behandlungsmethode im Sinne von § 135 Abs. 1 SGB V. Im Zeitpunkt\nder Behandlung der Klägerin im April 2004 war sie nicht Gegenstand der vertragsärztlichen\nVersorgung; es lag keine positive Stellungnahme des Gemeinsamen Bundesausschusses zur\nLITT-Therapie vor. Ein Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 2 SGB V scheidet damit aus.\n\n22\n\nNach § 13 Abs. 3 SGB V sind dem Versicherten die Kosten einer selbst beschafften\nLeistung in der entstandenen Höhe zu erstatten, wenn die Leistung unaufschiebbar war\nund die Krankenkasse sie nicht rechtzeitig erbringen konnte (erste Fallgruppe) oder wenn\ndie Krankenkasse die Leistung zu Unrecht abgelehnt hatte (zweite Fallgruppe). Die\nVoraussetzungen der ersten Fallgruppe haben entgegen der Ansicht der Klägerin nicht\nvorgelegen, denn sie hätte sich vor Inanspruchnahme der privatärztlichen Leistungen\nmit der Beklagten in Verbindung setzen und über die Möglichkeiten einer Behandlung\nauf Krankenschein bzw. Krankenversichertenkarte informieren können. Insofern kann\ndahingestellt bleiben, ob die umstrittenen Behandlungen unaufschiebbar im Sinne der gesetzlichen\nRegelung gewesen sind, ob sie also im Zeitpunkt ihrer tatsächlichen Durchführung so\ndringlich waren, dass aus medizinischer Sicht keine Möglichkeit eines nennenswerten\nzeitlichen Aufschubs mehr bestand. Das ist nicht von vorn herein ausgeschlossen, denn die\nerste Fallgruppe erfasst nicht nur Notfälle im Sinne des § 76 Abs. 1 S. 2 SGB V,\nbei denen ein unvermittelt aufgetretener Behandlungsbedarf sofort befriedigt werden muss.\nUnaufschiebbar kann auch eine zunächst nicht eilbedürftige Behandlung werden, wenn\nmit der Ausführung so lange gewartet wird, bis die Leistung zwingend erbracht werden muss,\ndamit der mit ihr angestrebte Erfolg noch erreicht werden kann. Die medizinische Dringlichkeit\nist indessen nicht allein ausschlaggebend. Denn für die erste Fallgruppe wird neben der\nUnaufschiebbarkeit vorausgesetzt, dass die Krankenkasse die in Rede stehenden Leistungen nicht\nrechtzeitig erbringen konnte. Davon kann im Regelfall nur ausgegangen werden, wenn sie mit dem\nLeistungsbegehren konfrontiert war und sich dabei ihr Unvermögen herausgestellt hat. Nur\nda, wo eine vorherige Einschaltung der Krankenkasse vom Versicherten nach den Umständen\ndes Falles nicht verlangt werden konnte, darf die Unfähigkeit zur rechtzeitigen\nLeistungserbringung unterstellt werden. § 13 Abs. 3 SGB V will lückenlos alle\nSachverhalte der berechtigten Selbstbeschaffung von Leistungen in Fällen des Systemversagens\nerfassen. Bei seiner Auslegung müssen deshalb die Merkmale der beiden Fallgruppen so\naufeinander abgestimmt werden, dass dieser Zweck erreicht wird. Daraus folgt, dass der\nKostenerstattungsanspruch mit dem Unvermögen der Krankenkasse zur rechtzeitigen Erbringung\neiner unaufschiebbaren Leistung nur begründet werden kann, wenn es dem Versicherten\n- aus medizinischen oder anderen Gründen - nicht möglich oder nicht zuzumuten war,\nvor der Beschaffung die Krankenkasse einzuschalten. Im Fall der Klägerin waren die\ngenannten Voraussetzungen nicht erfüllt. Vor der Selbstbeschaffung hätte der\nBeklagten die Prüfung ermöglicht werden können, ob die Behandlung im Rahmen\ndes vertragsärztlichen Versorgungssystems bereit gestellt werden konnte und, sofern dies\nnicht möglich war, wie Abhilfe zu schaffen sei. Gründe, die eine Selbstbeschaffung\nohne Einschaltung der Krankenkasse rechtfertigen könnten, sind nicht ersichtlich.\n\n23\n\nEbenso wenig kommt eine Kostenerstattung unter dem Gesichtspunkt einer Systemstörung\nbzw. eines Systemversagens in Frage. Die Beklagte hat die Kostenübernahme der streitigen\nTherapie zu Recht abgelehnt, weil die Klägerin keinen entsprechenden Sachleistungsanspruch\nbezüglich der streitigen Behandlungsmethode hatte. Bei der LITT handelt es sich um ein\nTherapieverfahren zur minimal-invasiven Behandlung von Tumoren bzw. Metastasen der Leber.\nDiese Behandlung unterliegt dem Erlaubnisvorbehalt des § 135 Abs. 1 SGB V. Die\nLeistungspflicht der Krankenkassen für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden besteht\nso lange nicht, bis diese vom Gemeinsamen Bundesausschuss als zweckmäßig anerkannt\nsind. Zum Zeitpunkt der Behandlung der Klägerin lag eine solche Anerkennung durch den\nGemeinsamen Bundesausschuss nicht vor. Wurde über die Anerkennung einer neuen Methode\nohne sachlichen Grund nicht oder nicht zeitgerecht entschieden, kann ausnahmsweise ein\nKostenerstattungsanspruch des Versicherten nach § 13 Abs. 3 SGB V in Betracht kommen,\nwenn die Wirksamkeit der Methode festgestellt wird. Lässt sich die Wirksamkeit aus\nmedizinischen Gründen nur begrenzt objektivieren, hängt die Einstandspflicht der\nKrankenkasse davon ab, ob sich die fragliche Methode in der Praxis und in der medizinischen\nFachdiskussion durchgesetzt hat. Der Grundsatz des § 12 Abs. 1 SGB V verbietet es, die\nErprobung neuer Methoden oder die medizinische Forschung zu den Versicherungsleistungen der\ngesetzlichen Krankenversicherung zu rechnen. Der Ausschluss nicht anerkannter Untersuchungs-\nund Behandlungsmethoden aus der vertragsärztlichen Versorgung nach Maßgabe des\n§ 135 Abs. 1 SGB V und die damit einhergehende Beschränkung des Leistungsumfangs\nder gesetzlichen Krankenversicherung verletzt kein Verfassungsrecht. Das Bundessozial-gericht\n(BSG) hat mit Urteil vom 28.03.2000 (BSGE 86, 54) entschieden, dass das Verbot des § 135\nAbs. 1 SGB V auch in Fällen eines Systemmangels nur überwunden werden kann, wenn zum\nBehandlungszeitpunkt ein ausreichender Wirksamkeitsnachweis vorlag, so dass eine positive\nEntscheidung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss veranlasst gewesen wäre. Eine\nErweiterung oder Leistungspflicht der Krankenkassen auf Behandlungsmethoden, die sich erst\nim Stadium der Forschung oder Erprobung befinden und (noch) nicht dem allgemeinen anerkannten\nStand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen, lässt das Gesetz auch bei schweren und\nvorhersehbar tödlich verlaufenden Krankheiten grundsätzlich nicht zu. Die danach\ngeforderten wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweise lagen im Jahr 2004 nicht vor. Der MDK\nhat in seiner sozialmedizinischen Stellungnahme vom 11.11.2004 darauf hingewiesen, dass die\nDurchführung von kontrollierten randomisierten Studien zum Stellenwert der LITT bei der\nhier gegebenen klinischen Situation mit Nachweis von intrahepatischen Metastasen, die nicht\nreseziert werden können, ausstehe. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat in seiner Sitzung\nvom 18.10.2005 beschlossen, die LITT für den vertragsärztlichen Bereich als nicht\nanerkannte Behandlungsmethode einzustufen. Dieser Beschluss ist durch Veröffentlichung\nim Bundesanzeiger vom 12.01.2006 in Kraft getreten. Der Gemeinsame Bundesausschuss ist bei\nder Überprüfung dieser Methode nach umfassender Recherche, Auswertung der\ninternationalen wissenschaftlichen Literatur und Einbeziehung aller eingegangenen Stellungnahmen\nzu dem Ergebnis gekommen, dass der therapeutische Nutzen, die medizinische Notwendigkeit und\ndie Wirtschaftlichkeit einer LITT-Behandlung nicht belegt seien. Zu dem bringe das Verfahren\nerhebliche Risiken für die Patienten mit sich, schwerwiegende bis hin zu tödlichen\nKomplikationen zu erleiden. Die Kammer ist zudem der Auffassung, dass der Gemeinsame\nBundesausschuss zeitgerecht über die hier streitige Behandlungsmethode beraten und\nentschieden hat.\n\n24\n\nIm Ergebnis bleibt deshalb festzuhalten, dass weder aus § 13 Abs. 2 noch aus §\n13 Abs. 3 SGB V ein Kostenerstattungsanspruch für die Klägerin hergeleitet werden kann.\n\n25\n\nDie Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.","source":"openlegaldata","source_url":"https://de.openlegaldata.io/case/275060","url":"https://recht.nulegal.eu/rechtsprechung/sg-detmold/2006-01-18/s-3-kr-12-05","cited_norms":[{"jurabk":"SGB 5","ref":"§ 13","ref_norm":"13","n":10},{"jurabk":"SGB 5","ref":"§ 135","ref_norm":"135","n":5},{"jurabk":"SGB 5","ref":"§ 76","ref_norm":"76","n":1},{"jurabk":"SGG","ref":"§ 54","ref_norm":"54","n":1},{"jurabk":"SGG","ref":"§ 193","ref_norm":"193","n":1},{"jurabk":"SGB 5","ref":"§ 2","ref_norm":"2","n":1},{"jurabk":"SGB 5","ref":"§ 11","ref_norm":"11","n":1},{"jurabk":"SGB 5","ref":"§ 12","ref_norm":"12","n":1}],"authoritative_source":"https://de.openlegaldata.io/case/275060","attribution":{"source":"Open Legal Data","source_url":"https://de.openlegaldata.io/case/275060","license":"Open Database License (ODbL) v1.0","license_url":"https://opendatacommons.org/licenses/odbl/1-0/","notice":"Entscheidungstext bereitgestellt über Open Legal Data (openlegaldata.io), lizenziert unter der Open Database License (ODbL) v1.0."},"source_info":{"name":"nu:legal Deutsches Recht","operator":"Nulegal GmbH","terms":"https://recht.nulegal.eu/nutzungsbedingungen","url":"https://recht.nulegal.eu/rechtsprechung/sg-detmold/2006-01-18/s-3-kr-12-05","upstream":"https://de.openlegaldata.io/case/275060","retrieved":"2026-07-09 02:46:53.854483+00:00"}}