{"status":"available","doknr":"OLD515387","ecli":"ECLI:DE:SGBE:2011:0420.S71KA632.09.0A","court":"Sozialgericht Berlin","senate":null,"decided":"2011-04-20","aktenzeichen":"S 71 KA 632/09","doktyp":"Urteil","leitsatz":null,"text_plain":"Orientierungssatz\n\n1. In einem Bescheid, in dem die Berechnung des Fallwertes und der Fallzahl der Arztgruppe betroffen sind, muss eine Kassenärztliche Vereinigung zumindest darstellen, wie viel Gesamtvergütung für das betreffende Quartal zur Verfügung steht, wie die Gesamtvergütung auf die Haus- und Fachärzte aufgeteilt wird, welche prozentuale Beteiligung die einzelnen Facharztgruppen an dem Facharzttopf haben und welche Vorwegabzüge getätigt wurden bzw ggf in welchen Bereichen - soweit sich entsprechendes nicht bereits aus Rundschreiben oder anderen, unter allen Vertragsärzten verbreiteten Veröffentlichungen ergibt. (Rn.35)\n \n\n2. Fehlt es den Individualbudgets an den nach dem Wortlaut des § 85 Abs 4 S 7 SGB 5 erforderlichen, das Wesen der Regelleistungsvolumen (RLV) bestimmenden, Regelungen - feste Punktwerte und arztgruppenspezifische Grenzwerte - so kann trotz eines Verstoßes einer Kassenärztlichen Vereinigung gegen § 87b Abs 5 S 1 Halbs 2 SGB 5 (erstmalige Zuweisung der RLV zum 30.11.2008) kein Rückgriff auf die im Vorquartal gültige Budgetierungsregelung im Sinne des § 87b Abs 5 S 4 SGB 5 erfolgen. (Rn.45)\n \n\nVerfahrensgang\n\nnachgehend Landessozialgericht Berlin-Brandenburg 7. Senat, 16. Oktober 2012, L 7 KA 68/11, Beschluss\n\nTenor\n\nDer Bescheid der Beklagten vom 19. Dezember 2008 in der Fassung\ndes Widerspruchsbescheides vom 26. August 2009 wird aufgehoben.\n\nDie Beklagte wird verpflichtet, den Kläger hinsichtlich der\nZuweisung des Regelleistungsvolumens für das Quartal I/2009 unter\nBeachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden.\n\nDie Beklagte trägt die Kosten des Rechtsstreits mit Ausnahme der\naußergerichtlichen Kosten der Beigeladenen, die nicht\nerstattungsfähig sind.\n\nTatbestand\n\n1\n\nStreitig zwischen den Beteiligten ist ein Anspruch auf Zuweisung\neines höheren Regelleistungsvolumens (RLV) für das Quartal\nI/2009.\n\n2\n\nDer Kläger nimmt seit dem 1. März 2000 als Facharzt für Innere\nMedizin im Verwaltungsbezirk C-W an der vertragsärztlichen\nVersorgung teil.\n\n3\n\nMit Schreiben vom 19. Dezember 2008 wies ihm die Beklagte für\ndas Quartal I/2009 ein RLV in Höhe von 21.233,30 Euro zu.\n\n4\n\nHiergegen legte der Kläger über seinen\nVerfahrensbevollmächtigten mit am 29. Dezember 2008 bei der\nBeklagten eingegangenen Schreiben Widerspruch ein. Seiner Praxis\ndrohe ein erheblicher Honorarverlust, da das festgelegte RLV um\nknapp 30% unter dem bisherigen Individualbudget liege. Maßgebliche\nLeistungen, die der Vertragsarzt außerhalb des RLV erbringen könne,\nwürden ausweislich der Anlage 2 zum Bescheid nicht vorliegen. Daher\nwerde eine Ausnahme- bzw. Härtefallregelung zum Ausgleich von\nüberproportionalen Honorarverlusten beantragt. Des Weiteren habe\nnach § 87 b Absatz 5 Satz 1, 2. Halbsatz Fünftes Buch\nSozialgesetzbuch (SGB V) die erstmalige Zuweisung des RLV zum 30.\nNovember 2008 zu erfolgen. Ihm sei sein neues RLV mit Schreiben vom\n19. Dezember 2008 und entsprechend verzögertem Posteingang\nzugewiesen worden. Als Konsequenz regele § 87 b Absatz 5 SGB V,\ndass, wenn ein RLV nicht rechtzeitig vor Beginn des\nGeltungszeitraumes zugewiesen werden könne, das bisherige dem Arzt\noder der Arztpraxis zugewiesene RLV vorläufig fort gelte. Da die\nRegelleistungsvolumina das bisherige Individualbudget ersetzen\nwürden, sei im Rahmen der gebotenen Auslegung und Schließung einer\nterminologischen Rechtslücke anzunehmen, dass jedenfalls das\nbisherige Honorarvolumen vorläufig fortzuzahlen sei. Bereits aus\ndiesem Grunde verbiete sich eine Kürzung der\nAbschlagszahlungen.\n\n5\n\nDem Bescheid über die Erteilung des RLV für das Quartal I/2009\nkönne zudem nicht entnommen werden, warum Leistungen, die früher\naußerhalb des Individualbudgets vergütet worden seien, nun\ninnerhalb des RLV lägen. Es sei auch nicht erkennbar, wie der\nFallwert für die Fachgruppe zustande gekommen sei. Die Richtigkeit\nder Berechnung werde ausdrücklich angezweifelt, zumal in anderen\nBezirken der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) abweichende\nFallwerte ermittelt worden seien. Der im streitigen Bescheid\nfestgesetzte Arztgruppenfallwert passe nicht auf seine\nhochspezialisierte Praxis mit dem Schwerpunkt „metabolisches\nSyndrom“. Die Patientinnen und Patienten mit entsprechender\nErkrankung würden einen hohen diagnostischen und therapeutischen\nAufwand erfordern.\n\n6\n\nHinsichtlich des Trennungsfaktors habe die Kassenärztliche\nBundesvereinigung (KBV) mittels Vorstandsrichtlinie eine zu Gunsten\nder Hausärzte abweichende Regelung verkündet, obwohl der Beschluss\ndes Erweiterten Bewertungsausschusses vom 27. August 2008 die\nBerechnung des Trennungsfaktors abschließend geregelt habe. Dieser\nRegelung der KBV – der Beigeladenen - sei die Beklagte\ngefolgt. Nach der Vorgabe des Bewertungsausschusses sei die\nTrennung auf Basis der gezahlten Honorare 2007 abzüglich der\nLeistungen des Kapitels 3.2 durchzuführen. Die KBV-Richtlinie sehe\neine Trennung auf der Basis der gezahlten Honorare 2007 abzüglich\nder Leistungen des Kapitels 3.2. sowie der extrabudgetären\nLeistungen vor. Die Vorgabe des Bewertungsausschusses sei\nverbindlich und könne weder durch die KBV noch auf lokaler Ebene\ndurch die zuständige KV geändert werden.\n\n7\n\nDen Widerspruch des Klägers wies die Beklagte durch Beschluss\nvom 25. August 2009 bzw. ausgefertigten Bescheid vom 26. August\n2009 zurück. Die Anwendung der Regelungen bei der Berechnung des\nRLV für das Quartal I/2009 sei nicht zu beanstanden. Dies gelte\ninsbesondere für die Festsetzung des Trennungsfaktors bei der\nBerechnung des RLV-Vergütungsvolumens für den haus- und den\nfachärztlichen Bereich. Maßgeblich für die Berechnung des\nTrennungsfaktors seien gemäß Anlage 2 zu Teil F des Beschlusses des\nErweiterten Bewertungsausschusses zur Neuordnung der\nvertragsärztlichen Vergütung vom 27./28. August 2008 die\nversorgungsbereichsspezifischen Anteile des entsprechenden\nVergütungsvolumens des Jahres 2007 ohne die antrags- und\ngenehmigungspflichtigen Leistungen des Kapitels 35.2 des EBM unter\nBerücksichtigung der Anpassungen des EBM 2008. Die hierzu auf der\nGrundlage des § 75 Absatz 7 Nr. 1 SGB V ergangene\nVorstandsrichtlinie der KBV vom 25. November 2008 definiere zu Teil\nF unter Nr. 14 dieses Vergütungsvolumen. Demnach handele es sich\nhierbei um das zur Auszahlung gelangte Honorar für dem\nRLV-Vergütungsvolumen unterliegende Leistungen, unter\nBerücksichtigung der Anpassungen des EBM 2008 und nach Abzug der\nantrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen des Kapitels 35.2\ndes EBM. Weitere über die Vorgaben des Erweiterten\nBewertungsausschusses hinaus regional vereinbarte Leistungen würden\nbei der Berechnung der haus- und fachärztlichen Vergütungsvolumina\ndes Jahres 2007 außer Betracht bleiben. Die von der Beigeladenen\nvorgenommene Interpretation des Beschlusses des Erweiterten\nBewertungsausschusses sei zulässig und für sie – die Beklagte\n– im Interesse einer bundeseinheitlichen Rechtsanwendung\nbindend. Die Beigeladene habe den ihr gemäß § 75 Absatz 7 Nr. 1 SGB\nV zustehenden Kompetenzrahmen nicht überschritten.\n\n8\n\nDer Beschluss des Erweiterten Bewertungsausschusses vom 27./28.\nAugust 2008 enthalte weiterhin keine ausdrückliche Regelung zur\nFrage der Berücksichtigung von Honorarvolumina für Leistungen, die\nnicht dem RLV-Vergütungsvolumen unterliegen bzw. außerhalb der\nmorbiditätsbedingten Gesamtvergütung vereinbart werden. Für die\nBerechnung des Trennungsfaktors sei diesbezüglich jedoch eine\nFestlegung zu treffen gewesen. Die Beigeladene habe dies im Rahmen\nder ihr zustehenden Kompetenzen getan. Sie hätte ihren\nZuständigkeitsrahmen im Sinne des § 75 SGB V für den Erlass von\nRichtlinien nur dann überschritten, wenn sie einen Beschluss des\nErweiterten Bewertungsausschusses in einer Weise ausgelegt hätte,\ndie mit dem Sinn und Zweck des Beschlusses nicht vereinbar wäre\nbzw. von einer ausdrücklichen Regelung oder der Systematik in nicht\nvertretbarer Weise abweichen würde. Der Beschluss des Erweiterten\nBewertungsausschusses vom 27./28. August 2008 lasse jedoch\nsystematisch eine Interpretation dahingehend zu, dass\nHonorarvolumina für solche Leistungen außer Betracht bleiben, die\nnicht dem RLV-Vergütungsvolumen unterliegen bzw. außerhalb der\nmorbiditätsbedingten Gesamtvergütung vereinbart werden.\n\n9\n\nZutreffend sei zwar, dass die Zuteilung des RLV für das Quartal\nI/2009 erst mit Bescheid vom 19. Dezember 2008 erfolgt sei. Die in\n§ 87 b Absatz 5 SGB V geregelte Rechtsfolge bei einer verspäteten\nMitteilung des RLV könne hier aber nicht zum Tragen kommen. Das\nGesetz bestimme, dass in diesen Fällen das bisher geltende RLV\nfortwirke. Vorliegend handele es sich jedoch um die erstmalige\nZuordnung des RLV, da diese erst zum 1. Januar 2009 eingeführt\nworden seien. Insofern fehle es an einem „bisherigen“\nRLV, das ersatzweise zugeordnet werden könne.\n\n10\n\nAuch eine Verletzung des Transparenzgebotes könne nicht\nfestgestellt werden. Die Art und Höhe der außerhalb des RLV zu\nvergütenden Leistungen sei den hierzu ergangenen Beschlüssen des\nBewertungsausschusses zu entnehmen und stelle überdies keine\nEinzelfallregelung dar, so dass sie auch nicht Bestandteil des\nstreitigen Verwaltungsaktes sei. Im Übrigen sei der Rechenweg\nanhand der dem streitbefangenen Bescheid beigefügten Anlage 1\nnachvollziehbar. Die festgestellten Werte beruhten auf der\nHonorarfestsetzung des Klägers für das Quartal I/2008\n(arztindividuelle Fallzahl, Morbiditätsfaktor) und ließen sich zum\nBeispiel anhand der Rechnungszusammenstellung für dieses Quartal\nleicht auf ihre Richtigkeit überprüfen. Arztgruppenfallwert und\n-fallzahl seien das Resultat eines komplexen Rechenwegs. Dass\ndieser nicht vollständig dargestellt sei, stehe der Rechtmäßigkeit\ndes streitbefangenen Bescheides nicht entgegen.\n\n11\n\nAm 14. September 2009 erhob der Kläger über seinen damaligen\nProzessbevollmächtigten Klage vor dem Sozialgericht Berlin. Seien\ndie Fallzahl und der Morbiditätsfaktor durch seine Abrechnung des\nentsprechenden Vorjahresquartals zumindest ansatzweise\nnachvollziehbar, so gelte dies indes nicht für die Berechnung des\nFallwertes. Dessen Berechnung sei völlig intransparent. Dem\nVertragsarzt müsste zumindest das Finanzvolumen innerhalb seiner\nFachgruppe mit dem entsprechenden Zahlenwerk vorliegen, um so den\nvon der Beklagten ermittelten Fallwert nachvollziehen zu\nkönnen.\n\n12\n\nDer Kläger beantragt,\n\n13\n\nden Bescheid der Beklagten vom 19. Dezember 2008 in der Fassung\ndes Widerspruchsbescheides vom 26. August 2009 aufzuheben und\n\ndie Beklagte zu verpflichten, ihn hinsichtlich der Zuweisung des\nRegelleistungsvolumens für das Quartal I/2009 unter Beachtung der\nRechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden.\n\n14\n\nDie Beklagte beantragt,\n\n15\n\ndie Klage abzuweisen.\n\n16\n\nZur Begründung verweist sie im Wesentlichen auf ihre\nAusführungen in den angefochtenen Bescheiden. Ergänzend führt sie\naus, ausweislich Teil F Ziffern 1 – 4 der Anlage 2 zum\nBeschluss des Erweiterten Bewertungsausschusses aus seiner Sitzung\nvom 27./28. August 2008 werde zur Berechnung des\narztgruppenspezifischen Fallwertes das Vergütungsvolumen, das für\ndie RLV der jeweiligen Arztgruppe innerhalb der\nmorbiditätsbedingten Gesamtvergütung zur Verfügung stehe, durch die\nRLV-relevanten Fallzahlen der Arztgruppe im Vorjahresquartal\ndividiert. Das Ergebnis sei der arztgruppenspezifische Fallwert,\nder im Quartal I/2009 für die Arztgruppe des Klägers bei 43,78 Euro\nliege. Soweit der Kläger die unterschiedliche Höhe der Fallwerte in\nseiner Arztgruppe in den Quartalen I/2009 bis I/2010 bemängele,\nverkenne er, dass die RLV gemäß Teil B § 5 der Anlage 1 zum\nHonorarvertrag 2009 der Beklagten für jedes Abrechnungsquartal neu\nermittelt würden. Aufgrund des unterschiedlichen Vergütungsvolumens\npro Quartal, das für die RLV der jeweiligen Arztgruppe innerhalb\nder morbiditätsbedingten Gesamtvergütung zur Verfügung stehe und\nder nicht in jedem Quartal gleichen Fallzahlen der Arztgruppe könne\nder Fallwert nicht in jedem Quartal identisch sein.\n\n17\n\nEin Verstoß gegen das Begründungserfordernis des § 35 SGB X\nliege nicht vor. In Teil F Ziffer 1-4 der Anlage 2 zum Beschluss\ndes Erweiterten Bewertungsausschusses vom 27./28. August 2008 seien\ndie Berechnung des Fallwertes sowie die entsprechenden\nBerechnungsschritte konkret dargelegt. Die diese Berechnungsformeln\nausfüllenden konkreten Beträge seien im\nHonorarverteilungsausschuss, in dem auch Ärztevertreter säßen,\nausführlich besprochen worden. Zudem seien sie Berufsverbänden auf\nentsprechende Anforderung hin umfassend dargelegt worden. Auch\nvorliegend habe sich die Beklagte mehrfach bereit erklärt,\nVerständnisschwierigkeiten des Klägers in einem (er)klärenden\nGespräch auszuräumen.\n\n18\n\nDie Beigeladene hat keinen Antrag gestellt. Sie schließt sich\nder Auffassung der Beklagten an und geht davon aus, dass sich die\nRichtlinien in dem durch den Beschluss des Erweiterten\nBewertungsausschusses vom 27./28. August 2008 vorgegebenen Rahmen\nbewegen.\n\n19\n\nWegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird\nauf die Gerichtsakten und die Verwaltungsakten der Beklagten, die\nvorlagen und Gegenstand der mündlichen Verhandlung und der\nEntscheidung waren, Bezug genommen.\n\nEntscheidungsgründe\n\n20\n\nDie zulässige Klage ist begründet.\n\n21\n\nDer Bescheid der Beklagten vom 19. Dezember 2008 in der Fassung\ndes Widerspruchsbescheides vom 26. August 2009 ist rechtswidrig und\nverletzt den Kläger in seinen Rechten. Die Festsetzung des RLV für\ndas Quartal I/2009 ist vorliegend in formeller Hinsicht zu\nbeanstanden.\n\n22\n\nDas Gesetz bestimmt in § 87 b Absatz 2 SGB V, dass für jedes\nQuartal ein arzt- bzw. praxisbezogenes RLV festzulegen ist. Ein RLV\nist die von dem Arzt oder der Arztpraxis in einem Quartal\nabrechenbare Menge der vertragsärztlichen Leistungen, die mit den\nin der Euro-Gebührenordnung gemäß § 87 a Absatz 2 SGB V enthaltenen\nund für den Arzt oder die Arztpraxis geltenden Preisen zu vergüten\nist. Die das RLV überschreitende Leistungsmenge wird mit\nabgestaffelten Preisen vergütet.\n\n23\n\nDie Ermittlung des arztindividuellen RLV erfolgt in drei\nSchritten, an denen unterschiedliche Akteure beteiligt sind und von\ndenen die ersten beiden Schritte normative Akte darstellen, während\nder dritte die verwaltungsmäßige Umsetzung betrifft.\n\n24\n\nIm ersten Schritt hat der Bewertungsausschuss das Verfahren zur\nBerechnung und Anpassung der RLV zu bestimmen (§ 87 b Absatz 4 Satz 1). Diese Vorgabe hat der Erweiterte Bewertungsausschuss in Teil F\nAnlage 2 seines Beschlusses vom 27./28. August 2008 (DÄ 2008, S. A\n1995 f. - mit Änderungen durch Beschluss vom 20. April 2009, DÄ\n2009, S. A 943 ff.) umgesetzt und dort ein detailliertes\nBerechnungsverfahren vorgegeben.\n\n25\n\nIn einem zweiten Schritt haben die Vertragspartner auf\nregionaler Ebene – also die Kassenärztliche Vereinigung, die\nLandesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen –\ngemeinsam gemäß den Vorgaben des Bewertungsausschusses nach § 87 b\nAbs. 4 Sätze 1 und 2 unter Verwendung der erforderlichen regionalen\nDaten die für die Zuweisung der RLV nach § 87 b Absatz 5 konkret\nanzuwendende Berechnungsformel festzustellen (§ 87 b Absatz 4 Satz 3). Die Feststellung, die auf Kassenseite einheitlich\n(„gemeinsam“) – das heißt kassenartenübergreifend\n– zu treffen ist, hat erstmalig bis zum 15. November 2008 und\ndanach jeweils bis zum 31. Oktober eines jeden Jahres zu\nerfolgen.\n\n26\n\nIm dritten Schritt hat die zuständige Kassenärztliche\nVereinigung anhand der Berechnungsformel die arztindividuellen RLV\nzu ermitteln und dem Arzt bzw. der Arztpraxis zuzuweisen (§ 87 b\nAbsatz 5 Satz 1, Halbsatz 1).\n\n27\n\nKonkret errechnet sich das arztindividuelle RLV wie folgt:\nzunächst ist anhand der im Beschluss des Erweiterten\nBewertungsausschusses vom 27./28. August 2008 (Anlage 2 zu Teil F\nNr. 1, DÄ 2008, S. A-1995) festgelegten Berechnungsformel –\ngetrennt nach hausärztlichem und fachärztlichem Versorgungsbereich\n– das „vorläufige RLV-Vergütungsvolumen“ zu\nermitteln, sodann aus diesem unter Vornahme vorgegebener Abzüge\n(insbesondere für abgestaffelte Leistungen, erwartete Zahlungen für\nNeupraxen, für Ärzte und Einrichtungen, die kein RLV erhalten,\nsowie der Vergütungen des Jahres 2007 für bestimmte Leistungen, im\nhausärztlichen Bereich auch für zu erwartende Zahlungen für\nQualitätszuschläge) das jeweilige RLV-Vergütungsvolumen eines\nVersorgungsbereichs (Nr. 2). Gemäß der unter der Nr. 3 vorgegebenen\nFormel ist sodann der arztgruppenspezifische Anteil hieran zu\nberechnen, sodann gemäß der Nr. 4 der arztgruppenspezifische\nFallwert. Die Multiplikation dieses Fallwertes mit der Fallzahl des\nArztes (Nr. 5) sowie eine morbiditätsbezogene Differenzierung nach\nAltersklassen gemäß der unter Nr. 6 aufgeführten Formel ergibt dann\nunter Anwendung der konkreten (regionalen) Berechnungsformel das\narztindividuelle RLV.\n\n28\n\n§ 87 b Absatz 5 bestimmt die der Kassenärztlichen Vereinigung im\nZusammenhang mit den RLV zustehenden Befugnisse bzw. die ihr\nobliegenden Aufgaben. Insbesondere obliegt ihr gemäß § 87 b Absatz 5 Satz 1 Halbsatz 1 die Zuweisung der RLV an den Arzt oder die\nArztpraxis. Dies beinhaltet, dass die jeweils örtlich zuständige\nKassenärztliche Vereinigung das sich aus der regionalen\nBerechnungsformel ergebende arztindividuelle RLV zu ermitteln und\ndem einzelnen Vertragsarzt bzw. der Arztpraxis mitzuteilen hat.\nZugleich hat sie dem Arzt bzw. der Arztpraxis auch die Leistungen,\ndie außerhalb der RLV vergütet werden, sowie die jeweils für ihn\ngeltenden regionalen Preise mitzuteilen.\n\n29\n\nÜbertragen auf das vorliegend für das Quartal I/2009 zugewiesene\nRegelleistungsvolumen bedeutet dies:\n\n30\n\nDer Beschluss des Erweiterten Bewertungsausschusses vom 27./28.\nAugust 2008 steht in Einklang mit der gesetzlichen\nErmächtigungsgrundlage, §§ 87 ff SGB V (vgl. Sozialgericht Marburg,\nUrteil vom 6. Oktober 2010, S 11 KA 340/09, veröffentlicht in\nJuris). Dies wird auch durch den Kläger nicht in Abrede gestellt.\nAuch der von der Beklagten zugrunde gelegte Morbiditätsfaktor wird\nweder grundlegend angezweifelt, noch ergeben sich für die Kammer\nAnhaltspunkte für deren Unrichtigkeit. Ebenso wenig ergeben sich\nBedenken gegen den Trennungsfaktor zwischen haus- und\nfachärztlichem Bereich. Die Berechnung des Trennungsfaktors hat die\nBeklagte in den angefochtenen Bescheiden ausführlich dargestellt,\nso dass die Kammer gemäß § 136 Absatz 3 Sozialgerichtsgesetz (SGG)\ninsoweit von einer weiteren Darstellung der Entscheidungsgründe\nabsieht und auf die zutreffenden Ausführungen der Beklagten Bezug\nnimmt.\n\n31\n\nNicht erkennbar ist indes, wie der Fallwert für die Fachgruppe\ndes Klägers sowie die arztgruppenspezifische Fallzahl zustande\ngekommen sind. Die Kammer erachtet den Beschluss der Beklagten\ninsoweit für nicht ausreichend begründet im Sinne des § 35 Absatz 1\nZehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X), so dass der Bescheid formell\nrechtswidrig ist. Nach der genannten Vorschrift ist ein\nschriftlicher Verwaltungsakt mit einer Begründung zu versehen (Satz 1). In der Begründung sind die wesentlichen tatsächlichen und\nrechtlichen Gründe mitzuteilen, die die Behörde zu ihrer\nEntscheidung bewogen haben (Satz 2).\n\n32\n\n35 Absatz 1 SGB X verlangt nicht, schriftliche Verwaltungsakte\nin allen Einzelheiten zu begründen. Vielmehr sind dem Betroffenen\nnur die wesentlichen Gründe mitzuteilen, die die Behörde zu ihrer\nEntscheidung bewogen haben. Dabei richten sich Inhalt und Umfang\nder notwendigen Begründung nach den Besonderheiten des jeweiligen\nRechtsgebiets und nach den Umständen des einzelnen Falles. Die\nBegründung braucht sich nicht ausdrücklich mit allen in Betracht\nkommenden Umständen und Einzelüberlegungen auseinander zu setzen.\nEs reicht aus, wenn dem Betroffenen die Gründe der Entscheidung in\nsolcher Weise und in solchem Umfang bekannt gegeben werden, dass er\nseine Rechte sachgemäß wahrnehmen kann. Die Verwaltung darf sich\ndeshalb auf die Angabe der maßgebend tragenden Erwägungen\nbeschränken und braucht Gesichtspunkte und Umstände, die auf der\nHand liegen oder dem Betroffenen bekannt sind, nicht nochmals\nausführlich zu erörtern. Die Anforderungen an die Darlegungen und\nBerechnungen dürfen nicht überspannt werden. Dies gilt insbesondere\nauch bei Bescheiden auf dem Gebiet des Vertragsarztrechts. Denn bei\nihnen kommt dem Umstand Bedeutung zu, dass sie sich an einen\nsachkundigen Personenkreis richten, der mit den Voraussetzungen\ngrundsätzlich vertraut ist bzw. zu dessen Pflichten es gehört, über\ndie rechtlichen Grundlagen des Vertragsarztwesens Bescheid zu\nwissen. Das erlaubt es der Kassenärztlichen Vereinigung,\nKenntnisse, welche von ihr regelmäßig durch Rundschreiben oder\nanderweitige Veröffentlichungen unter allen Vertragsärzten\nverbreitet werden, vorauszusetzen und die Begründung ihrer\nBescheide hierauf einzustellen. So hat es das Bundessozialgericht\nnicht für erforderlich gehalten, dass etwa eine Kassenärztliche\nVereinigung alle für die Festlegung einer\nHonorarbegrenzungsmaßnahme wesentlichen Umstände, Zahlen und\nBeträge im Einzelnen im Bescheid aufführt; es reicht vielmehr aus,\nwenn sich der für die Berechnung maßgebliche Rechenvorgang aus dem\nHonorarverteilungsmaßstab ergibt. Die Anforderungen an die\nDarlegungen und Berechnungen dürfen nicht überspannt werden. Es\ngenügt, wenn die betroffenen Beteiligten die Entscheidung\nnachprüfen können und in die Lage versetzt werden, ihre Rechte\nsachgerecht wahrzunehmen (vgl. BSG, Urteil vom 9. Dezember 2004 - B\n6 KA 44/03 R - SozR 4-2500 § 72 Nr. 2 = BSGE 94, 50 = GesR 2005,\n307 = MedR 2005, 538 = Breithaupt 2005, 817, zitiert nach Juris,\nRn. 32 f.). Auf der anderen Seite ist die gerichtliche Überprüfung\nin besonderer Weise davon abhängig, dass der Beklagte die\ntatsächlichen und rechtlichen Gründe sowie die Gesichtspunkte\nangibt, die für seine Entscheidung maßgebend gewesen sind (BSG,\nUrteil vom 21. Mai 1984, 6 RKa 21/82, bei Juris Rn. 18).\n\n33\n\nGemessen an diesen Vorgaben ist der angegriffene Bescheid\n– soweit die Berechnung des Fallwertes und der Fallzahl der\nArztgruppe betroffen sind - nicht ausreichend begründet. Denn die\nAngaben, die der einzelne Vertragsarzt benötigt, um seine Rechte\nwahrnehmen zu können, sind nicht enthalten. Der einzelne\nVertragsarzt kann seine Rechte nur dann wahrnehmen, wenn er\nzumindest die Berechnungen des Fallwertes und der Fallzahl\nnachvollziehen kann. Die zur Berechnung der Fallwerte benötigten\nAngaben bezeichnet die Anlage 2 zum Teil F des Beschlusses des\nErweiterten Bewertungsausschusses vom 27./28. August 2008. Die\nBerechnung des arztgruppenspezifischen Fallwertes erfolgt nach den\nVorgaben der dortigen Nr. 4: Danach wird der arztgruppenspezifische\nFallwert ermittelt, indem der arztgruppenspezifische Anteil am\nRLV-Vergütungsvolumen durch die arztgruppenspezifische Fallzahl\ndividiert wird. Bei der arztgruppenspezifischen Fallzahl handelt es\nsich um die Anzahl der kurativ-ambulanten Arztfälle der Arztgruppe\nim Vorjahresquartal. Diese sind indes weder dem Bescheid noch\nanderen Veröffentlichungen der Beklagten zu entnehmen.\n\n34\n\nDer arztgruppenspezifische Anteil am RLV-Vergütungsvolumen\nberechnet sich, nach Nr. 3 der Anlage 2 zum Teil F des Beschlusses\nvom 27./28. August 2008, als Anteil am RLV-Vergütungsvolumen des\nVersorgungsbereichs. Die Höhe des Anteils entspricht –\nvereinfacht dargestellt – dem Anteil des Leistungsbedarfs der\nArztgruppe am Leistungsbedarf des Versorgungsbereichs, jeweils in\nPunkten im Jahr 2007. Im vorliegenden Fall müsste also der in\nPunkten bemessene Leistungsbedarf des hausärztlichen und\nfachärztlichen Versorgungsbereichs im Jahr 2007 bekannt sein.\nDieser wird indes weder in den angegriffenen Bescheiden noch in\nanderen Veröffentlichungen der Beklagten genannt.\n\n35\n\nDie Beklagte hätte in den angefochtenen Bescheiden zumindest\ndarstellen müssen, wie viel Gesamtvergütung für das betreffende\nQuartal zur Verfügung steht, wie die Gesamtvergütung auf die Haus-\nund Fachärzte aufgeteilt wird, welche prozentuale Beteiligung die\neinzelnen Facharztgruppen an dem Facharzttopf haben und welche\nVorwegabzüge getätigt wurden bzw. ggf. in welchen Bereichen -\nsoweit sich entsprechendes nicht bereits aus Rundschreiben oder\nanderen, unter allen Vertragsärzten verbreiteten Veröffentlichungen\nergibt. Dass letzteres der Fall wäre, ist weder von der Beklagten\nvorgetragen, noch ersichtlich. Werden entsprechende Angaben dem\nKläger nicht zugänglich gemacht, so bleibt ihm die Möglichkeit\nverwehrt, die Berechnung des Fallwertes nachzuvollziehen und ggf.\nim Einzelnen angreifen zu können. Auch das Gericht kann die\nBerechnung des Fallwertes ohne die Darstellung einzelner\nBerechnungselemente und Rechenschritte nicht nachvollziehen. Diese\nBeschränkung der Rechtsschutzmöglichkeiten des Klägers infolge\nunzureichender Begründung zieht die Rechtswidrigkeit des Bescheides\nnach sich. Die Beklagte wird bei der Neubescheidung des Klägers\nentsprechende substantiierte Angaben zur Berechnung des Fallwertes\nnachholen müssen.\n\n36\n\nEine entsprechende Begründungspflicht kann nicht dadurch ersetzt\nwerden, dass die die Berechnungsformeln ausfüllenden konkreten\nBeträge im Honorarverteilungsausschuss, in dem auch Ärztevertreter\nsitzen, besprochen worden sind und Darlegungen der Beklagten auf\nentsprechende Anforderung hin gegenüber den Berufsverbänden\nerfolgten und vorliegend auch dem Kläger angeboten worden waren.\nMündliche Erläuterungen sind zum einen bereits nicht gerichtlich\nüberprüfbar; zudem ist es dem Kläger nicht zuzumuten, auf die\nEinlegung eines Rechtsbehelfs in der Erwartung zu verzichten, die\nvon ihm angezweifelten Berechnungen würden ihm gegenüber schon\nnachvollziehbar mündlich erläutert werden können. Vielmehr müssen\nsich die wesentlichen Berechnungselemente und –schritte schon\naus dem Bescheid selbst ergeben oder sich jedenfalls aus dem\nAdressatenkreis allgemein zugänglichen schriftlichen Quellen\nentnehmen lassen.\n\n37\n\nDie Beklagte ist indes – entgegen dem Vorbringen des\nKlägers aus dem Verwaltungsverfahren – nicht gehalten, im\nRahmen der Zuweisung des RLV für das Quartal I/2009 etwaige\nPraxisbesonderheiten zu berücksichtigen. Der Antrag auf Anerkennung\nvon Praxisbesonderheiten wurde von der Beklagten durch Bescheid vom\n6. Juli 2009 abgelehnt, gegen den der Kläger Widerspruch eingelegt\nhatte. Dieser Antrag ist also Gegenstand eines anderen\nVerfahrens.\n\n38\n\nEntgegen der Auffassung des Klägers lässt sich ein Anspruch auf\nZuweisung eines höheren RLV für das Quartal I/2009 auch nicht aus\ndem Umstand herleiten, dass die Beklagte die Zuweisung des RLV\nentgegen der Vorschrift des § 87 b Absatz 5 Satz 1 Halbsatz 2 SGB V\nerst mit Bescheid vom 19. Dezember 2008 vorgenommen hatte.\n\n39\n\nDie Zuweisung der RLV wie auch die Mitteilung der maßgeblichen\nPreise hat erstmalig zum 30. November 2008 und in der Folge jeweils\nspätestens vier Wochen vor Beginn der Geltungsdauer des RLV zu\nerfolgen (§ 87 b Absatz 5 Satz 1 Halbsatz 2 SGB V). Durch die\ngesetzlichen Fristen wird sichergestellt, dass das RLV dem Arzt\nbzw. der Arztpraxis jeweils vorab bekannt gemacht wird, so dass er\nKalkulationssicherheit erhält (FraktE GKV-WSG, BT-Drucksache\n16/3100 S. 126 zu § 85 b Abs. 4 = M 016 S. 88).\n\n40\n\nKann ein RLV nicht rechtzeitig vor Beginn des Geltungszeitraums\nzugewiesen werden, gilt das bisherige dem Arzt oder der Arztpraxis\nzugewiesene RLV vorläufig fort (§ 87 b Abs. 5 Satz 4). Hierdurch\nsoll eine kontinuierliche Geltung des Mengensteuerungsinstruments\ngewährleistet werden (FraktE GKV-WSG, BT-Drucksache 16/3100 S. 126\nzu § 85 b Abs. 6 = M 016 S. 89). Dies bedeutet aber auch, dass ein\ngegebenenfalls zu hohes (fortgeltendes) RLV nicht nachträglich\nkorrigiert werden darf.\n\n41\n\nHinsichtlich der erstmaligen Zuweisung von RLV stellt sich das\nProblem, dass es ein „bisheriges“ zugewiesenes RLV\nnicht gibt, jedenfalls kein auf § 87 b beruhendes. Im Schrifttum\nwird hierzu vertreten, dass es insoweit gerechtfertigt sein dürfte,\ndie bisherigen, ebenfalls als RLV ausgestalteten\nBudgetierungsregelungen fortgelten zu lassen (Engelhard in\nHauck/Noftz, SGB V Kommentar § 87 b Rn. 83).\n\n42\n\nDieser Auffassung schließt sich die Kammer an. Wird dem\nVertragsarzt ein RLV erst nach dem in § 87 b Absatz 5 Satz 1\nHalbsatz 2 bestimmten Zeitpunkt zugewiesen, kann das RLV seine\ngesetzlich gewollte Aufgabe, dem Vertragsarzt\nKalkulationssicherheit zu gewähren, nicht mehr voll erfüllen. Somit\nmüssten bisherige, ebenfalls als RLV ausgestaltete\nBudgetierungsregelungen im Quartal I/2009 fortgelten, datiert doch\nder Bescheid über die Zuweisung des RLV für das Quartal I/2009 erst\nauf den 19. Dezember 2008.\n\n43\n\nEine Fortgeltung der im Quartal IV/2008 geltenden\nBudgetierungsregelung im Quartal I/2009 kann jedoch angesichts des\neindeutigen Wortlautes des § 87 b Absatz 5 Satz 4 SGB V nur dann in\nBetracht kommen, wenn diese einem RLV zumindest vergleichbar waren.\nEine solche Vergleichbarkeit ist hier indes nicht gegeben, so dass\nauch – trotz der verspäteten Zuweisung des RLV – ein\nRückgriff auf im Vorquartal geltende Budgetierungsregelungen\nausscheidet und dieses Versäumnis der Beklagten im Ergebnis\nsanktionslos bleibt: Die bis zum Quartal IV/2008 geltenden\nHonorarverteilungsregelungen im Sinne von Individualbudgets\nentsprachen nicht den Vorgaben des § 85 Absatz 4 Satz 7 SGB V zur\nEinführung von RLV. Kernpunkt dieser Bestimmung sind zwei Vorgaben,\nnämlich die Festlegung arztgruppenspezifischer Grenzwerte und\nfester Punktwerte, - und gemäß § 85 Absatz 4 Satz 8 SGB V kommt\nhinzu, dass für die darüber hinaus gehenden Leistungsmengen\nabgestaffelte Punktwerte vorzusehen sind.\n\n44\n\nIndes ergab sich unter dem Regime der Individualbudgets der\nPunktwert für den einzelnen Arzt aus dem Honorarvolumen für die\nArztgruppe dividiert durch die Summe der den Ärzten der Gruppe\nzuerkannten Punktzahlen. Somit hing die Höhe des Punktwertes davon\nab, wie sich das Verhältnis zwischen dem Honorarvolumen für die\nArztgruppe zu der Summe der den Ärzten der Gruppe zuerkannten\nPunktzahlen verhielt: Je nachdem, ob diese von den Ärzten\nabgerechnete Punktmenge größer oder kleiner war, errechnete sich\nein geringerer oder höherer Punktwert. Somit war ein sogenannter\nfloatender Punktwert nach Maßgabe des der Arztgruppe zugeordneten\nHonorarvolumens vorgegeben. Dieser stand in Widerspruch zu der\nVorgabe fester Punktwerte in der Regelung des § 85 Absatz 4 Satz 7\nSGB V. Zudem fehlten in den bis zum Quartal IV/2008 geltenden\nHonorarverteilungsregelungen auf der Grundlage von\nIndividualbudgets auch arztgruppenspezifische Festlegungen. Das\nMerkmal arztgruppenspezifischer Grenzwerte im Sinne des § 85 Absatz 4 Satz 7 SGB erfordert, dass in die Regelung jedenfalls auch ein\nElement arztgruppeneinheitlicher Festlegung einfließt. Hierfür\nreicht nicht aus, dass jeder Arztgruppe ein gemeinschaftliches\nHonorarkontingent zugeordnet ist. Vielmehr müsste die Regelung zum\nBeispiel jedenfalls auf arztgruppeneinheitlichen Fallpunktzahlen\naufbauen, und zwar dergestalt, dass eine arztgruppeneinheitliche\nFestlegung nur bei den Fallpunktzahlen vorgegeben wird und deren\nMultiplikation mit den individuellen Behandlungsfallzahlen dann zu\npraxisindividuellen Grenzwerten führt. Bei der Bemessung des\nIndividualbudgets auf der Grundlage der\nHonorarverteilungsregelungen der Beklagten war die\nArztgruppenzugehörigkeit des jeweiligen Arztes jedoch\nunbeachtlich.\n\n45\n\nFehlt es den Individualbudgets an den nach dem Wortlaut des § 85\nAbsatz 4 Satz 7 SGB V erforderlichen, das Wesen der RLV\nbestimmenden, Regelungen – feste Punktwerte und\narztgruppenspezifische Grenzwerte – so kann trotz eines\nVerstoßes der Beklagten gegen § 87 b Absatz 5 Satz 1, 2. Halbsatz\n(erstmalige Zuweisung der RLV zum 30. November 2008) kein Rückgriff\nauf die im Vorquartal gültige Budgetierungsregelung im Sinne des § 87 b Absatz 5 Satz 4 SGB V erfolgen.\n\n46\n\nDie Kostengrundentscheidung beruht auf § 197a Absatz 1 Satz 1\nTeilsatz 3 Sozialgerichtsgesetz (SGG) in Verbindung mit §§ 154\nAbsatz 1, Absatz 3, 162 Absatz 3 der Verwaltungsgerichtordnung\n(VwGO). Die außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen sind nicht\nerstattungsfähig, da sie keinen eigenen Antrag gestellt und somit\nkein eigenes Kostenrisiko eingegangen ist.","source":"openlegaldata","source_url":"https://de.openlegaldata.io/case/515387","url":"https://recht.nulegal.eu/rechtsprechung/sg-berlin/2011-04-20/s-71-ka-632-09","cited_norms":[{"jurabk":"SGB 5","ref":"§ 87b","ref_norm":"87b","n":7},{"jurabk":"SGB 5","ref":"§ 85","ref_norm":"85","n":4},{"jurabk":"SGB 5","ref":"§ 75","ref_norm":"75","n":3},{"jurabk":"SGB 10","ref":"§ 35","ref_norm":"35","n":1},{"jurabk":"SGB 5","ref":"§ 87a","ref_norm":"87a","n":1}],"authoritative_source":"https://de.openlegaldata.io/case/515387","attribution":{"source":"Open Legal Data","source_url":"https://de.openlegaldata.io/case/515387","license":"Open Database License (ODbL) v1.0","license_url":"https://opendatacommons.org/licenses/odbl/1-0/","notice":"Entscheidungstext bereitgestellt über Open Legal Data (openlegaldata.io), lizenziert unter der Open Database License (ODbL) v1.0."},"source_info":{"name":"nu:legal Deutsches Recht","operator":"Nulegal GmbH","terms":"https://recht.nulegal.eu/nutzungsbedingungen","url":"https://recht.nulegal.eu/rechtsprechung/sg-berlin/2011-04-20/s-71-ka-632-09","upstream":"https://de.openlegaldata.io/case/515387","retrieved":"2026-07-09 09:30:08.499402+00:00"}}