{"status":"available","doknr":"OLD219488","ecli":"ECLI:DE:SGAC:2011:0913.S13KN121.11KR.00","court":"Sozialgericht Aachen","senate":null,"decided":"2011-09-13","aktenzeichen":"S 13 KN 121/11 KR","doktyp":"Urteil","leitsatz":null,"text_plain":"Tenor\n\nDie Beklagte wird verurteilt, der Klägerin 2.894,00 EUR nebst Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten\nüber dem jeweiligen Basiszinssatz ab 04.03.2010 und 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz ab\n18.02.2011 zu zahlen. Die Kosten des Verfahrens trägt die Beklagte. Der Streitwert wird auf 2.894,00 EUR\nfestgesetzt.\n\n1\n\nTatbestand:\n\n2\n\nDie Beteiligten streiten über die Zahlung der Restkosten einer stationären Krankenhausbehandlung in Höhe\nvon 2.894,00 EUR.\n\n3\n\nDie Klägerin betreibt ein zugelassenes Krankenhaus. Dort erhielt im Jahre 2009 eine bei der Beklagten versicherte\nPatientin wegen einer Krebserkrankung eine Chemotherapie. Diese wurde stationär in vier Behandlungszyklen\ndurchgeführt, und zwar vom 21. bis 22.08., vom 11. bis 12.09., vom 09. bis 10.10. und vom 06. bis 08.11.2009. Die\ndrei Rechnungen für die Therapiezyklen im August, September und Oktober 2009 wiesen jeweils die \"Gabe von\nPemetrexed, parenteral, 800 mg bis unter 900 mg\" mit Kosten hierfür in Höhe von 2.865,91 EUR aus und\nwurden von der Beklagten jeweils insgesamt beglichen (Rechnungen vom 31.08. und 21.10.2009 über jeweils 4.640,72 EUR,\nRechnung vom 09.12.2009 über 4.672,00 EUR). Für den vierten Zyklus vom 06. bis 08.11.2009 stellte die\nKlägerin am 18.11.2009 lediglich 1.706,72 EUR in Rechnung. In der Endrechnung, die der Beklagten am selben Tag zuging,\nfehlte die Position betreffend die Gabe des Zytostatikums. Die Beklagte wies am 19.11.2009 den geforderten Betrag von\n1.706,72 EUR zur Zahlung an.\n\n4\n\nAm 16.02.2010 korrigierte die Klägerin die Rechnung vom 18.11.2009 und forderte für den vierten Behandlungszyklus\nnunmehr unter Einbeziehung der Medikamentengabe einen Betrag von 4.600,72 EUR; abzüglich des für die Behandlung\nvom 06. bis 08.11.2009 bereits abgerechneten Betrages ergibt sich die streitbefangene Nachforderung von 2.894,00 EUR.\n\n5\n\nDurch Schreiben vom 19.10., 18.10. und 12.11.2010 lehnte die Beklagte eine Nachzahlung ab. Sie verwies auf die\nRechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) und meinte, danach seien Nachforderungen grundsätzlich ausgeschlossen;\neine der Ausnahme, ein offensichtlicher formeller Fehler, liege nicht vor. Daran ändere auch nichts, dass die\nBagatellgrenze überschritten sei, denn die Nachforderung sei nicht zeitnah im laufenden Haushaltsjahr erfolgt. Die\nBeklagte bezog sich für ihre Auffassung auf ein Schreiben der Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen vom\n21.06.2010.\n\n6\n\nAm 18.02.2011 hat die Klägerin Klage auf Zahlung weiterer 2.984,00 EUR erhoben. Sie ist der Auffassung, auch nach\nder Rechtsprechung des BSG sei sie mit der Nachforderung nicht ausgeschlossen. Bei der Abrechnung vom 18.11.2009 habe ein\noffenkundiger Abrechnungsfehler vorgelegen, da für die vorausgegangenen drei Therapiezyklen die Gabe der Zytostatika\nabgerechnet worden seien. Bei gleichbleibender Therapie in einem Folgezyklus sei das Fehlen dieser Abrechnungsposition ohne\nweiteres festzustellen gewesen. Auf das Haushaltsjahr komme es vorliegend nicht an, da die Nachforderung noch zeitnah geltend\ngemacht worden sei. Selbst wenn der Abrechnungsfehler nicht offensichtlich gewesen wäre, ergebe sich die Begründheit\nder Nachforderung aus dem Überschreiten der Bagatellgrenze. Das BSG wie auch die Krankenhausgesellschaft NRW im\nSchreiben vom 21.06.2010 habe diese Voraussetzungen für eine Nachforderung alternativ genannt.\n\n7\n\nDie Klägerin beantragt,\n\n8\n\ndie Beklagte zu verurteilen, ihr 2.894,00 EUR nebst Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem jeweiligen\nBasiszinssatz ab 04.03.2010 und 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz ab 18.02.2011 zu zahlen.\n\n9\n\nDie Beklagte beantragt,\n\n10\n\ndie Klage abzuweisen.\n\n11\n\nSie bleibt bei ihrer bisherigen Auffassung. Sie meint, die Rechnung vom 18.11.2009 habe keinen offenkundigen formellen,\nsondern einen inhaltlichen Fehler aufgewiesen; da die Rechnung keinen Vorbehalt enthalten habe, sei die Nachforderung, weil\nsie nicht zeitnah, sondern außerhalb des Haushaltsjahres 2009 und mehr als sechs Wochen nach der fehlerhaften\nRechnungsstellung geltend gemacht worden sei, nicht mehr zulässig.\n\n12\n\nWegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der zwischen den Beteiligten gewechselten\nSchriftsätze und den sonstigen Inhalt der Gerichtsakte sowie der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten, die\nGegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind, Bezug genommen.\n\n13\n\nEntscheidungsgründe:\n\n14\n\nDie Klage ist als (echte) Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 Sozialgerichtsgesetz (SGG) zulässig. Bei einer auf\nZahlung der (Rest-)Behandlungskosten eines Versicherten gerichteten Klage eines Krankenhauses gegen eine Krankenkasse geht es\num einen so genannten Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in\nBetracht kommt (vgl. BSG, Urteil vom 17.06.2000 - B 3 KR 33/99 R = BSGE 86,166 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 1; Urteil vom\n23.07.2002 - B 3 KR 64/01 R = SozR 3-2500 § 112 Nr. 3). Ein Vorverfahren war mithin nicht durchzuführen, die\nEinhaltung einer Klagefrist nicht geboten.\n\n15\n\nDie Klage ist auch begründet.\n\n16\n\nRechtsgrundlage des geltenden gemachten restlichen Vergütungsanspruchs der Kläge-rin ist § 109 Abs. 4\nFünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) i.V.m. dem aus § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V folgenden\nKrankenhausbehandlungsanspruch der Versicherten. Die Zah-lungsverpflichtung der Krankenkasse entsteht unmittelbar mit der\nInanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten (BSG, Urteil vom 13.12.2001 - B 3 KR 11/01 R = SozR 3-2500 § 112\nNr. 2; Urteil vom 23.07.2002 - B 3 KR 64/01 R = SozR 3-2500 § 112 Nr. 3). Die näheren Einzelheiten über\nAufnahme und Entlassung der Versicherten, Kosten-übernahme, Abrechnung der Entgelte sowie die Überprüfung\nder Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung ist in den zwischen der Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen\neinerseits und verschiedenen Krankenkassen sowie Landesver-bänden der Krankenkasse andererseits geschlossenen\nVerträge nach § 112 Abs. 2 Nr. 1 und 2 SGB V geregelt. Es sind dies der Vertrag über allgemeine Bedingungen\nder Krankenhausbehandlung (KBV) und der Vertrag zur Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer der\nKrankenhausbehandlung (KÜV).\n\n17\n\nDer mit der Klage geltend gemachte restliche Vergütungsanspruch der Klägerin ist durch die Zahlung des zuerst\nmit der Rechnung vom 18.11.2009 abgerechneten Betrages nicht erloschen. So wie die Krankenkasse auch nach Zahlung der\nKrankenhausrechnung nachträgliche Korrekturen vornehmen darf, ist ebenso das Krankenhaus auch noch nach Rechnungsstellung\ngrundsätzlich zur Nachforderung einer offenen Vergütung berechtigt (BSG, Urteil vom 17.12.2009 B 3 KR 12/08 R\n m.w.N.). Allerdings steht die Nachforderung eines restlichen Vergütungsanspruchs ebenso wie die Einzelfallkorrektur\neiner bereits gezahlten Krankenhausrechnung durch die Krankenkasse unter dem Vorbehalt von Treu und Glauben, der über\n§ 69 Abs. 1 Satz 2 und 3 SGB V gemäß dem Rechtsgedanken des § 242 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB)\nauf die Rechtsbeziehungen der Beteiligten einwirkt. Die dauerhaften Vertragsbeziehungen zwischen Krankenhäusern und\nKrankenkassen verpflichten zu gegenseitiger Rücksichtnahme und begrenzen die Befugnis zur nachträglichen\nRechnungskorrektur (BSG a.a.O.; Urteil vom 08.09.2009 B 1 KR 11/09 R).\n\n18\n\nIn zeitlicher Hinsicht ist das Krankenhaus solange nicht mit einer Nachforderung ausgeschlossen, wie die Krankenkasse\nihrerseits die Prüfung der vom Krankenhaus erstellten Schlussrechnung in Regel noch nicht abgeschlossen hat und eine\nKorrektur demzufolge kein weiteres Verwaltungsverfahren auslösen würde. Den maßgeblichen Zeitrahmen für\neine grundsätzlich noch mögliche Korrektur einer Schlussrechnung hat das BSG anhand der 6-Wochen-Frist bestimmt,\ninnerhalb derer eine Krankenkasse nach Vorlage der Schlussrechnung über die Einleitung einzelfallbezogener\nRechnungsprüfungen entschieden haben muss (§ 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V) und die demgemäß eine zeitliche\nGrenze für den regelmäßigen Verwaltungsablauf bildet (BSG, Urteil vom 17.12.2009 B 3 KR 12/08 R). Da die\nKorrekturrechnung erst am 16.02.2010 knapp zwölf Wochen nach der fehlerhaften Rechnung vom 18.11.2009 erstellt wurde,\nist die Nachforderung nicht mehr \"zeitnah\" im Sinne des vom BSG aufgestellten Maßstabs erfolgt.\n\n19\n\nNach Ablauf der 6-Wochen-Frist kann die Korrektur eines dem Krankenhaus im Einzelfall unterlaufenen Abrechnungsfehlers\nnur verlangt werden, wenn das Interesse des Krankenhauses an der Fehlerkorrektur das der Krankenkasse am endgültigen\nVerfahrensabschluss überwiegt. Das wird im Regelfall zu bejahen sein, wenn der nachgeforderte Betrag den Kostenaufwand\nder Krankenkasse für die zusätzliche Prüfung übersteigt und die Einleitung eines Korrekturverfahrens auch\nim Verhältnis zur ursprünglichen Rechnungssumme rechtfertigt; dann muss die Krankenkasse die Zusatzbelastung im\nInteresse des Krankenhauses hinnehmen. Ist dagegen der Aufwand der Nachprüfung pauschaliert höher als der\nFehlbetrag oder kommt ihm im Verhältnis zum ursprünglichen Rechnungsbetrag ein untergeordnetes Gewicht zu, kann\ndas Krankenhaus nach Treu und Glauben eine erneute Prüfung des Abrechnungsfalles auch dann nicht beanspruchen, wenn\nseine Leistung ansonsten nicht vollständig vergütet würde. Das BSG sieht diese Grenze der berechtigten\nNachforderung im allgemeinen als erreicht an, wenn der Nachforderungsbetrag erstens in Anlehnung an den Rechtsgedanken des\n§ 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V über 300,00 EUR liegt und er zweitens mindestens unter 5 % des Ausgangsrechnungswertes\nerreicht (BSG. Urteil vom 17.12.2009 B 3 KR 12/08 R). Nach diesen Grundsätzen ist die Klägerin mit ihrer\nNachforderung von 2.894,00 EUR, auch wenn diese nicht \"zeitnah\" und in einem neuen Haushaltsjahr erfolgt ist, nicht\nnach Treu und Glauben ausgeschlossen. Der Abrechnungsfehler war zwar kein bloß formeller Fehler, jedoch hätte der\nAbrechnungsstelle der beklagten Krankenkasse auffallen können, dass anders als bei den vorherigen bereits\ndurchgeführten Chemotherapiezyklen für den vierten Zyklus die Gabe des Zytostatikums, die den weitaus\ngrößten Rechnungsposten darstelle, fehlte. Unabhängig davon ist die Nachforderung jedoch deshalb berechtigt\nund zulässig, weil der Nachforderungsbetrag nicht nur den Wert der Aufwandspauschale von 300,00 EUR gem. § 275\nAbs. 1c Satz 3 SGB V, sondern auch 5 % des Ausgangsrechnungswertes weit übersteigt: die berechtigte Nachforderung\nüberschreitet den Ausgangsrechnungswert um fast 170 %, er macht von der Gesamtforderung von 4.600,72 EUR den\ngrößeren Teil, nämlich 62,9 % aus. Unter Berücksichtigung dieser Umstände geht die vorzunehmende\nInteressenabwägung zugunsten der Klägerin aus. Die Entscheidung der Kammer steht dabei nicht in Widerspruch zu der\nRechtsprechung des BSG oder der von der Beklagten erwähnten Entscheidung des LSG Saarland vom 03.06.2011\n(S 23 KR 519/10). Im Fall des vom BSG am 08.09.2009 entschiedenen Falles betrug die Nachforderung zwar ca. 10 % der\nursprünglichen Forderung, wurde vom Krankenhaus aber erst mehr als zwei Jahre (!) später geltend gemacht. In dem\nvom BSG vom 17.09.2009 entschiedenen Fall erreichte die Nachforderung von 58,65 EUR nicht die Bagatellgrenze. Und in dem\nvom SG Saarland entschiedenen Fall lagen andere individuelle Verhältnisse vor, die die Kammer bewogen haben, die\nInteressenabwägung zu Lasten des klagenden Krankenhauses ausgehen zu lassen. Die vom BSG im Urteil vom 17.12.2009\n(B 3 KR 12/08 R) geforderte Interessenabwägung hat sich an den Besonderheiten des Einzelfalles zu orientieren. Im\nvorliegenden Fall überwiegt nach Auffassung der Kammer das Interesse des Krankenhauses am Ausgleich seines\nRechnungsfehlbetrages in erheblichem Umfang das Interesse der Krankenkasse an der Vermeidung des Zusatzaufwandes für\ndie erneute Rechnungsprüfung. Dieser Verwaltungsaufwand ist nur sehr gering, da die Berechtigung des Krankenhauses zur\nAbrechnung der Gabe des Zytostatika von der Krankenkasse nicht bestritten wird, eine inhaltliche Prüfung der korrigierten\nRechnung also nicht mehr notwendig war. Dieser Rechnungsposten macht mit fast 2/3 einen derart großen Anteil an der\nGesamtforderung aus, dass das Interesse des Krankenhauses an der Fehlerkorrektur schutzwürdig ist.\n\n20\n\nDer Zinsanspruch in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 04.03.2010 ist unter\ndem Gesichtspunkt des Verzuges begründet. Nach § 15 Abs. 1 Satz 1 KBV sind Rechnungen innerhalb von 15 Kalendertagen\nnach Eingang zu begleichen. Die streitbefangene Korrekturrechnung datiert vom 16.02.2010 und ist bei der Beklagten am selben\nTag eingegangen. Da die Beklagte bereits mit Schreiben vom 19.02.2010 die Restzahlung endgültig abgelehnt hat, ist das\nZinsbegehren sowohl nach seinem Beginn (vgl ... § 286 Abs. 1, Abs. 2 Nr. 3 BGB) als auch der Höhe nach (vgl. §\n15 KBV) begründet. Der Zinsanspruch in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit\n18.02.2011 ist gem. § 69 Abs. 1 Satz 2 und 3 SGB V i.V.m. §§ 291, 288 Abs. 1 BGB begründet. Danach ist\neine Geldschuld von dem Eintritt der Rechtshängigkeit (hier: 18.02.2011) zu verzinsen. Der Zinssatz beträgt\nfür das Jahr 5 Prozentpunkte über dem Basiszinssatz.\n\n21\n\nDie Kostenentscheidung beruht auf § 197 a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. 154 Abs. 1, 161 Abs. 1, 162 Abs. 1\nVerwaltungsgerichtsordnung (VwGO).\n\n22\n\nDie Streitwertfestsetzung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. §§ 63 Abs. 2 Satz 1, 52 Abs. 1 und 3\nGerichtskostengesetz (GKG).","source":"openlegaldata","source_url":"https://de.openlegaldata.io/case/219488","url":"https://recht.nulegal.eu/rechtsprechung/sg-aachen/2011-09-13/s-13-kn-121-11-kr","cited_norms":[{"jurabk":"SGB 5","ref":"§ 275","ref_norm":"275","n":3},{"jurabk":"SGG","ref":"§ 197a","ref_norm":"197a","n":2},{"jurabk":"BGB","ref":"§ 288","ref_norm":"288","n":1},{"jurabk":"BGB","ref":"§ 291","ref_norm":"291","n":1},{"jurabk":"SGB 5","ref":"§ 39","ref_norm":"39","n":1}],"authoritative_source":"https://de.openlegaldata.io/case/219488","attribution":{"source":"Open Legal Data","source_url":"https://de.openlegaldata.io/case/219488","license":"Open Database License (ODbL) v1.0","license_url":"https://opendatacommons.org/licenses/odbl/1-0/","notice":"Entscheidungstext bereitgestellt über Open Legal Data (openlegaldata.io), lizenziert unter der Open Database License (ODbL) v1.0."},"source_info":{"name":"nu:legal Deutsches Recht","operator":"Nulegal GmbH","terms":"https://recht.nulegal.eu/nutzungsbedingungen","url":"https://recht.nulegal.eu/rechtsprechung/sg-aachen/2011-09-13/s-13-kn-121-11-kr","upstream":"https://de.openlegaldata.io/case/219488","retrieved":"2026-07-09 01:38:25.363223+00:00"}}