{"status":"available","doknr":"OLD308940","ecli":"ECLI:DE:OLGK:1998:0930.5U168.96.00","court":"Oberlandesgericht Köln","senate":null,"decided":"1998-09-30","aktenzeichen":"5 U 168/96","doktyp":"Urteil","leitsatz":null,"text_plain":"Tenor\n\n1\n\nT a t b e s t a n d:\n\n2\n\nDer Kläger unterhält bei der Beklagten eine\nKrankheitskostenversicherung, der unter anderem folgende Allgemeine\nVersicherungsbedingungen (AVB) zugrunde liegen:\n\n3\n\n§ 1 (1) Der Versicherer bietet Versicherungsschutz für\nKrankheiten, Unfälle und andere im Vertrag ge- nannte Ereignisse.\nEr gewährt im Versiche- rungsfall\n\n4\n\n##blob##nbsp;\n\n5\n\n##blob##nbsp;\n\n6\n\na) in der Krankheitskostenversicherung\nErsatz von Aufwendungen für Heilbehandlungen und sonst vereinbarte\nLeistungen ...\n\n7\n\n(2) Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige\nHeilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit und\nUnfallfolgen ...\n\n8\n\n§ 4 (1) Art und Höhe der Versicherungsleistungen ergeben sich\naus dem Tarif mit Tarifbedingungen ...\n\n9\n\n##blob##nbsp;\n\n10\n\n(2) Nr. 10 Gebührenordnung\n\n11\n\n##blob##nbsp;\n\n12\n\nAls Leistungen der Heilbehandlung\ngelten die in den jeweils gültigen Gebührenordnungen für ...\nZahnärzte ... aufgeführten Positionen, die dem Grunde nach\nerstattungspflichtig sind. Diese werden bis zu den in oben\ngenannten Gebührenordnungen bzw. Gebührenverzeichnissen\nfestgelegten Höchstsätzen erstattet ...\n\n13\n\nFür zahnärztliche Leistungen vereinbarten die Parteien eine\nKostenerstattung bis zur Höhe von 1.000,00 DM in vollem Umfang,\ndarüber hinaus zu 80 %.\n\n14\n\nIm Jahre 1993 begab sich der Kläger in die zahnärztliche\nBehandlung des Dr. E. in H.. Dieser erstellte unter dem 15. April\n1993 einen Kostenvoranschlag für die beabsichtigten zahnärztlichen\nLeistungen, der mit einem Gesamtbetrag von 17.549,88 DM schließt.\nFür die Zahntechnikerleistungen fügte er ein Angebot der\nZahntechnikerlabor K. und P. GmbH bei, das sich auf eine\nRechnungssumme von insgesamt 8.911,96 DM beläuft. Der Kläger\nreichte beides bei der Beklagten zur Prüfung und Erteilung einer\nErstattungszusage ein. Bezüglich der Material- und Laborkosten\nerklärte diese, daß sie die Kosten anerkenne und wies daraufhin,\ndaß sie diese Kosten ausschließlich nach den Sätzen der BEL\n(bundeseinheitliches Verzeichnis der abrechnungsfähigen\nzahntechnischen Leistungen - vertragliche Vereinbarung zwischen den\ngesetzlichen Krankenversicherern und den Zahntechnikern im\nEinvernehmen mit den kassenzahnärztlichen Vereinigungen)\nerstatte.\n\n15\n\nNach Abschluß der Behandlung stellte Dr. E. seine zahnärztlichen\nLeistungen mit insgesamt 20.752,74 DM in Rechnung. Die\nzahntechnischen Leistungen ließ er im eigenen Labor durchführen,\nfür die er insgesamt 28.623,09 DM berechnete. Die Berechnung\nerfolgte nach der bundeseinheitlichen Benennungsliste (BEB -\nerstellt vom Verband deutscher Zahntechnikerinnungen).\n\n16\n\nDie Beklagte erstattete davon insgesamt 25.336,87 DM, wovon\n11.130,01 DM auf die Material- und Laborkosten entfallen.\n\n17\n\nDer Kläger hat mit seiner Klage nach teilweiser Rücknahme einen\nBetrag von 14.363,79 DM geltend gemacht.\n\n18\n\nDas Landgericht hat, sachverständig beraten, der Klage in Höhe\nvon 6.667,79 DM nebst Verzugszinsen stattgegeben. Dagegen wenden\nsich beide Parteien mit der Berufung. Die Beklagte erstrebt\nKlageabweisung, der Kläger beansprucht weitere 6.025,87 DM nebst\nVerzugszinsen.\n\n19\n\nDie Parteien streiten nunmehr nur noch um den Ersatz von\nLaborkosten. Die Beklagte behauptet, die Laborrechnung sei auch\ndann unangemessen überhöht, wenn man nach Maßgabe der BEB abrechne.\nLetzteres sei indessen ohnehin nicht im Sinne von § 9 GOZ\nangemessen. Heranzuziehen sei vielmehr die BEL-Liste, nach welcher\nrund 90 % aller zahntechnischen Leistungen abgerechnet würden. Zwar\nberuhe die BEL auf einer Vereinbarung mit den gesetzlichen\nKrankenversicherern zur kassenärztlichen Versorgung; die\nZahntechnikerleistungen für GKV-Patienten würden sich indessen\nqualitativ nicht von denen für PKV-Patienten unterscheiden. Etwaige\nBesonderheiten gleiche sie durch einen Aufschlag auf die BEL-Sätze\naus, der im Falle der Behandlung des Klägers rund 21 % betrage.\nEine Luxusversorgung brauche sie nicht zu erstatten. Dies gelte\ninsbesondere für besonders aufwendige Leistungen, die nur der\nBefriedigung von übersteigerten ästhetischen Ansprüchen dienen\nwürden.\n\n20\n\nDer Kläger behauptet, sämtliche zu seinem Gunsten erbrachten\nLeistungen seien erstattungspflichtig. Er brauche sich nicht mit\neiner kassenärztlichen Versorgung zufriedenzugeben. Die von Dr. E.\nberechneten Leistungen seien notwendig und angemessen gewesen, die\nAbwicklung nach der BEB nicht zu beanstanden.\n\n21\n\nWegen der weiteren Einzelheiten des Parteivorbringens wird auf\nTatbestand und Entscheidungsgründe des angefochtenen Urteils sowie\ndie im Berufungsrechtszug gewechselten Schriftsätze verwiesen.\n\n22\n\nDer Senat hat ergänzend Beweis erhoben durch Einholung eines\nSachvollständigengutachtens.\n\n23\n\nE n t s c h e i d u n g s g r ü n d e\n\n24\n\nDie zulässige Berufung der Beklagten ist in der Sache\ngerechtfertigt, die des Klägers ist unbegründet.\n\n25\n\n1.\n\n26\n\nNach § 1 (1) a), (2) AVB kann der Kläger Kostenerstattung nur\nfür die medizinisch notwendige Heilbehandlung beanspruchen.\nNotwendig ist eine Behandlungsmaßnahme, wenn es nach den objektiven\nmedizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen zur\nZeit der Behandlung vertretbar war, sie als medizinisch notwendig\nanzusehen (so schon BGH VersR 1979, 221). Praktisch bedeutet dies\neine Ausrichtung am Standard guter ärztlicher Behandlung, ein\nAspekt, der bekanntlich haftungsrechtlich von zentraler Bedeutung\nist. Art und Umfang der im Einzelfall notwendigen medizinischen\nBehandlung richtet sich nach der Art der Erkrankung, nicht nach der\nPerson des zu behandelnden Patienten. Insoweit besteht ersichtlich\nkein Unterschied zwischen einem gesetzlich- und einem\nprivatversicherten Patienten. Anders ausgedrückt: Erweist sich eine\nmedizinische Heilbehandlungsmaßnahme bei einem Privatpatienten als\nnotwendig, ist sie es auch beim Kassenpatienten und umgekehrt.\nDefinitionsgemäß kann der sogenannte Privatpatient nach Maßgabe des\n§ 1 AVB also auch nicht ein \"Mehr\" an Leistungen verlangen als der\nGKV-Patient.\n\n27\n\nDies gilt im Grundsatz auch für die zahnärztliche Behandlung,\ndenn die dem Versicherungsvertrag der Parteien zugrunde liegenden\nBedingungen differenzieren nicht zwischen ärztlichen und\nzahnärztlichen Behandlungen. Freilich braucht der Privatpatient\neinerseits mangels Vereinbarung keine Beschränkungen hinzunehmen,\nwie sie mit Rücksicht auf eine Ressourcenknappheit zu Lasten der\ngesetzlich versicherten Patienten gesetzlich festgelegt sind\n(\"ausreichende und zweckmäßige Versorgung\") und kann andererseits\nmehr Leistungen in Anspruch nehmen (\"Chefarztbehandlung\"), sofern\ndies vereinbart ist, auch wenn eine medizinische Notwendigkeit\ngerade für diese Art der Leistungserbringung nicht gegeben ist.\n\n28\n\nDer Senat hat ferner gerade für den Bereich der zahnärztlichen\nVersorgung stets betont, daß Kostengesichtspunkte bei der\nBeurteilung, was im Einzelfall medizinisch notwendig ist, durchaus\neine Rolle spielen können. Dies kann dann Bedeutung erlangen, wenn\nes mehrere gleichwertige Behandlungsmethoden gibt, was bei der\nzahnärztlichen Versorgung nicht selten der Fall ist. Der\nverständige durchschnittliche Versicherungsnehmer, auf dessen\nErkenntnismöglichkeiten es ankommt, wird bei der Lektüre der §§ 1\nund 4 AVB nicht davon ausgehen (können), es komme für den Umfang\nder Kostenerstattungspflicht des Versicherers nur darauf an, ob\nbeispielsweise eine prothetische Versorgung der Oberkieferbezahnung\n\"dem Grunde nach\" medizinisch notwendig ist, so daß, sofern diese\nVoraussetzung gegeben ist, nunmehr jedwede insoweit geeignete\nMaßnahme zu vergüten ist. Der Versicherungsnehmer kann nur das Maß\nan Präzision beanspruchen, das zur Herbeiführung des Heilerfolges\nnotwendig ist. Kann beispielsweise ein Zahnersatz zu einem Betrag X\ngefertigt werden, der einen 95 %ige Präzision gewährleistet, so muß\nsich der Patient damit zufrieden geben, wenn dieser Präzisionsgrad\ndem Standard guter ärztlicher Behandlung entspricht (und einen\ndauerhaften Heilerfolg gewährleistet). Er kann nicht etwa einen\nPräzisionsgrad von 99 % fordern, der beispielsweise nur unter\nAufwand des doppelten Betrages zu erzielen wäre, selbst wenn ihm\ndies einen (geringen) Vorteil einbrächte. Der Versicherungsnehmer\nhat ferner keinen Anspruch auf Erstattung auch solcher Kosten, die\nzur Herstellung des \"denkbar besten Zustands\" erforderlich sind.\nPrivatbehandlung heißt nicht Luxusbehandlung. Auch rein ästhetische\nGesichtspunkte, die freilich gerade beim Zahnersatz nach Maßgabe\ndes guten Qualitätsstandards zu berücksichtigen sind, rechtfertigen\nkeine unverhältnismäßige Kostenüberbürdung.\n\n29\n\nDer Senat hält es für richtig, die dargelegten Einschränkungen\nbegrifflich dem Tatbestandsmerkmal medizinisch notwendige\nHeilbehandlung zuzuordnen und nicht, was ebenfalls in Betracht\nkäme, den §§ 4 (2) Nr. 10 AVB, 9 GOZ zu entnehmen. Zwar ist nach §\n9 GOZ die Auslagenerstattung für zahntechnische Leistungen auf die\nangemessenen Kosten begrenzt, so daß es nicht fernliegt, hier\nanzusetzen. Dem Wortlaut nach bezieht sich indessen die\nAngemessenheit nur auf die tatsächlich entstandenen Kosten, nicht\ndarauf, ob die Maßnahme als solche in bezug auf die Heilbehandlung\nangemessen ist.\n\n30\n\n2.\n\n31\n\nAus den vorstehenden Ausführungen folgt, daß die Berufung des\nKlägers unbegründet ist, soweit die Positionen 723, 2703, 2715,\n2915 betroffen sind, weil insoweit die medizinische Notwendigkeit\nder Maßnahmen nicht nachgewiesen ist. Dies folgt aus den\nDarlegungen der Sachveständigen Dr. R., die insoweit im\nwesentlichen mit denen des erstinstanzlichen zugezogenen\nSachvollständigen Dr. B. übereinstimmen. Es handelt sich dabei\nüberwiegend um ästhetische Maßnahmen, die zur Befriedigung\naußergewöhnlicher Ansprüche dienen sowie um solche, die als\nBestandteile einer einheitlich zu vergütenen Maßnahme anzusetzen\noder gleichsam schematisch (18 bzw. 20 mal) berechnet sind, obwohl\nsie nur teilweise angefallen sind. Position 2705 ist, soweit\nberechtigt, bereits vorprozessual vergütet worden.\n\n32\n\nDer Kläger meint zu Unrecht, der Beklagten sei es verwehrt, die\nPosition 2715 streitig zu stellen, nachdem sie vorprozessual die\nErstattungsfähigkeit dem Grunde nach nicht bestritten habe. Da die\nAbrechnung im Verlaufe des Prozesses insgesamt streitig geworden\nist, durfte die Beklagte aus ihr günstigen Feststellungen der\nSachvollständigen die geeigneten prozessualen Konsequenzen\nziehen.\n\n33\n\n3.\n\n34\n\nDie Berufung der Beklagten hat dagegen Erfolg, weil der geltend\ngemachte Auslagenersatz für die zahntechnischen Leistungen\nunangemessen überhöht ist, so daß die berechtigten Ansprüche durch\ndie vorprozessual geleisteten Zahlungen abgegolten sind.\n\n35\n\nNach §§ 1, 4 (2) Nr. 10 AVB in Verbindung mit § 9 GOZ erstreckt\nsich der Auslagenersatz auf die dem Zahnarzt tatsächlich\nentstandenen angemessenen Kosten für zahntechnische Leistungen,\nsoweit jene als Teil der medizinisch notwendigen Heilbehandlung im\nSinne der obigen Ausführungen anzusehen sind.\n\n36\n\nDer Kläger hat indessen schon nicht schlüssig dargelegt, daß\nsämtliche geltend gemachten Kosten dem Behandler (Dr. E.)\ntatsächlich entstanden sind. § 9 GOZ geht davon aus, daß der\nZahnarzt mit der Anfertigung der zahntechnischen Leistungen einen\nDritten beauftragt. So liegt es hier nicht. Dr. E. hat den\nZahnersatz in einem Eigenlabor gefertigt. Die von ihm hierüber\nausgestellte Rechnung besagt nicht, daß die darin ausgewiesenen\nKosten (unter Einschluß eines angemessenen Unternehmergewinns) auch\ntatsächlich entstanden sind. Es handelt sich insoweit um eine bloße\nnicht nachvollziehbare Behauptung. Die in der Rechnung erfolgte\nBezugnahme auf Positionen der BEB ändert daran nichts. Die\nbundeseinheitliche Benennungsliste des Zahntechnikerverbands ist\nkeine Preisliste, sondern lediglich ein Verfahren zur Ermittlung\nder tatsächlich angefallenen Kosten. Die Kalkulation muß indessen\nbezogen auf den jeweiligen Betrieb und das jeweilige \"Werkstück\"\ndargelegt werden. Darauf hat bereits erstinstanzlich der\nSachverständige Dr. B. hingewiesen, der sich außer Stande gesehen\nhat, die Preiskalkulation des Behandlers im Streitfall\nnachzuvollziehen. Hierauf hat auch der Senat - erfolglos -\nhingewiesen. Der Kläger hat eine nachvollziehbare\nbetriebswirtschaftliche Kalkulation, die dann erforderlichenfalls\neinem Sachverständigen vorzulegen gewesen wäre, nicht\nbeigebracht.\n\n37\n\nDer Senat verkennt freilich nicht, daß ein solches Verfahren bei\nder Vielzahl der abzuwickelnden Behandlungsfälle im Allgemeinen als\nviel zu aufwendig untunlich ist. Soweit sich der Zahnarzt bei der\nAbrechnung an die Sätze der BEL-Liste anlehnt und notwendige\nZusatzleistungen und/oder Abweichungen substantiiert darlegt, wird\nman die berechneten Kosten als tatsächlich entstanden (und im\nRegelfall sicher auch als angemessen) akzeptieren müssen und\nkönnen, denn die BEL-Liste beruht auf einer einvernehmlich\nausgehandelten Kalkulation unter Berücksichtigung auch der\nInteressen der Zahntechniker. Es ist auch nicht einzusehen, warum\nbei gleicher Laborleistung unterschiedliche Preise für Kassen- und\nPrivatpatienten gerechtfertigt sein sollten. Zumindest müssen sich\ndie berechneten Kosten aber daran messen lassen (können), was \"auf\ndem Markt\" üblicherweise für vergleichbare Leistungen bezahlt\nwerden muß, daß heißt es müssen Vergleichsangebote vorgelegt\nwerden. Die Sachverständigen Dr. B. und Dr. R. haben solche\nVergleiche angestellt und dabei exorbitante Abweichungen nach oben\nfestgestellt, für deren Berechtigung kein nachvollziehbarer Grund\nersichtlich ist. Nach den von der Sachvollständigen Dr. R.\ndargelegten Vergleichsangeboten wären für die unter dem 24.\nNovember 1993 von Dr. E. berechneten Leistungen (Wert 25.408,94 DM)\nanderweitig nur 14.841,30 DM bzw. 13.696,56 DM aufzuwenden gewesen.\nDie Rechnung vom 14. Oktober 1993 (3.214,15 DM) ist danach nur in\nHöhe von 1.758,44 DM gerechtfertigt. Insgesamt ergibt sich ein\nBetrag von höchstens 16.609,74 DM, wovon 80 % = 13.287,79 DM zu\nerstatten wären. Da die Beklagte vorprozessual bereits 11.130,01 DM\nerstattet hat, verbliebe rechnerisch ein Betrag von 2.157,58 DM.\nAber auch dieser Betrag ist nicht geschuldet, weil die\nGesamtrechnung noch um die Kosten für die medizinisch nicht\nnotwendigen Leistungen zu kürzen wäre (vgl. oben unter Nr. 2).\n\n38\n\nNach allem kommt es für den Streitfall nicht darauf an, ob die\nangemessenen Kosten im Sinne von § 9 GOZ mit den BEL-Sätzen\ngleichzusetzen sind, wie die Beklagte offenbar meint. Dies wird\nzwar häufig der Fall sein, weil bei der Feststellung, ob eine\nVergütung angemessen ist, innerhalb einer üblichen Spanne vom\nMittelwert auszugehen ist, wobei besondere Umstände des\nEinzelfalles nach unten oder oben zu berücksichtigen sind (vgl.\nBGHZ 94, 98 für die Maklervergütung). Das ist an sich sachgerecht.\nDie übliche Vergütung berücksichtigt gemeinhin sämtliche Faktoren\n(Materialkosten, Arbeitskosten, Risikozuschlag und\nUnternehmergewinn). Üblichkeit bedeutet dabei Verkehrsgeltung bei\nden beteiligten Kreisen (vgl. BGH BB 1969, 1413). Deshalb wird man\nals üblich häufig die Abrechnung nach BEL-Sätzen zugrunde legen\nkönnen. Wenn 90 % aller zahntechnischen Leistungen danach\nabgerechnet werden, dann bedeutet dies Verkehrsgeltung bei den\nbeteiligten Kreisen. Es kann auch nicht davon ausgegangen werden,\ndaß das danach zu entrichtende Entgelt nicht ausreichend wäre.\nFerner wird der Qualitätsstandard - schon aus haftungsrechtlichen\nGründen - regelmäßig auch bei einer Abrechnung nach BEL-Sätzen\ngewährleistet sein. Letztlich kommt es aber immer auf den konkreten\nEinzelfall an, dessen Besonderheiten jeweils berücksichtigt werden\nmüssen.\n\n39\n\nDie prozessualen Nebenentscheidungen beruhen auf §§ 91, 708 Nr.\n10, 713 ZPO.\n\n40\n\nWert der Beschwer für beide Parteien: Unter 60.000,00 DM.","source":"openlegaldata","source_url":"https://de.openlegaldata.io/case/308940","url":"https://recht.nulegal.eu/rechtsprechung/olg-koeln/1998-09-30/5-u-168-96","cited_norms":[{"jurabk":"GOZ 1987","ref":"§ 9","ref_norm":"9","n":5},{"jurabk":"ZPO","ref":"§ 708","ref_norm":"708","n":1},{"jurabk":"ZPO","ref":"§ 713","ref_norm":"713","n":1},{"jurabk":"ZPO","ref":"§ 91","ref_norm":"91","n":1}],"authoritative_source":"https://de.openlegaldata.io/case/308940","attribution":{"source":"Open Legal Data","source_url":"https://de.openlegaldata.io/case/308940","license":"Open Database License (ODbL) v1.0","license_url":"https://opendatacommons.org/licenses/odbl/1-0/","notice":"Entscheidungstext bereitgestellt über Open Legal Data (openlegaldata.io), lizenziert unter der Open Database License (ODbL) v1.0."},"source_info":{"name":"nu:legal Deutsches Recht","operator":"Nulegal GmbH","terms":"https://recht.nulegal.eu/nutzungsbedingungen","url":"https://recht.nulegal.eu/rechtsprechung/olg-koeln/1998-09-30/5-u-168-96","upstream":"https://de.openlegaldata.io/case/308940","retrieved":"2026-07-09 03:38:16.582931+00:00"}}