{"status":"available","doknr":"OLD309538","ecli":"ECLI:DE:OLGK:1998:0527.5U28.98.00","court":"Oberlandesgericht Köln","senate":null,"decided":"1998-05-27","aktenzeichen":"5 U  28/98","doktyp":"Urteil","leitsatz":null,"text_plain":"Tenor\n\n1\n\nT a t b e s t a n d\n\n2\n\nDer zwischenzeitlich verstorbene und von der Klägerin allein\nbeerbte Ehemann der Klägerin hatte für sich und die Klägerin bei\ndem Beklagten einen Krankenversicherungsvertrag abgeschlossen, dem\nals Allgemeine Versicherungsbedingungen die Musterbedingungen 1976\ndes Verbandes der privaten Krankenversicherung (MB/KK 76) zugrunde\nliegen. § 5 Abs. 1 Buchstabe c MB/KK 76 lautet:\n\n3\n\n##blob##nbsp;\n\n4\n\nKeine Leistungspflicht besteht für\nBehandlung durch Ärzte, Zahnärzte, Heilpraktiker und in\nKrankenanstalten, deren Rechnungen der Versicherer aus wichtigem\nGrunde von der Erstattung ausgeschlossen hat, wenn der\nVersicherungsfall nach der Benachrichtigung des\nVersicherungsnehmers über den Leistungsausschluß eintritt. Sofern\nim Zeitpunkt der Benachrichtigung ein Versicherungsfall schwebt,\nbesteht keine Leistungspflicht für die nach Ablauf von drei Monaten\nseit der Benachrichtigung entstandenen Aufwendungen.\n\n5\n\nDie Klägerin und ihr Ehemann befanden sich etwa seit Mitte des\nJahres 1991 in ständiger Behandlung des Streithelfers, dessen\nhierzu erstellte Rechnungen von dem Beklagten zunächst ohne\nBeanstandungen erstattet wurden. Ende des Jahres 1991 wies der\nBeklagte den Ehemann der Klägerin mehrfach darauf hin, daß\nhinsichtlich eines wesentlichen Teils der Behandlungsmaßnahmen die\nmedizinische Notwendigkeit nicht anerkannt werden könne und der\nUmfang der Behandlung insgesamt unangemessen hoch sei. Im Jahre\n1992 ließ der Beklagte verschiedene Liquidationen des Streithelfers\nbetreffend die Klägerin und deren Ehemann gutachterlich überprüfen.\nDie entsprechenden gutachterlichen Stellungnahmen kamen zu dem\nErgebnis, daß ein erheblicher Teil der von dem Streithelfer\nliquidierten Maßnahmen medizinisch nicht notwendig gewesen sei. Der\nBeklagte teilte dies dem Streithelfer und dem Ehemann der Klägerin\nmit und erklärte schließlich nach weiterer Korrespondenz gegenüber\ndem Ehemann der Klägerin, daß Rechnungen des Streithelfers nur noch\nauf der Grundlage von gutachterlichen Stellungnahmen erstattet\nwerden sollten. Durch Schreiben vom 01.02.1993 an den Ehemann der\nKlägerin schließlich schloß der Beklagte unter Berufung auf § 5\nAbs. 1 Buchstabe c MB/KK 76 die Rechnungen des Streithelfers mit\nsofortiger Wirkung auf unbestimmte Zeit von der Erstattung aus.\nHinsichtlich dieses Schreibens und der vorherigen Korrespondenz\nzwischen den Beteiligten wird auf die in den Akten befindlichen\nUnterlagen Bezug genommen.\n\n6\n\nIn der Folgezeit verweigerte der Beklagte unter Hinweis auf den\nvon ihm erklärten Ausschluß die Erstattung von Rechnungen des\nStreithelfers. Mit ihrer Klage begehrt die Klägerin als\nRechtsnachfolgerin ihres Ehemannes die Bezahlung einer Vielzahl\nsolcher nicht erstatteter Rechnungen entsprechend den vereinbarten\ntariflichen Bedingungen. Nach Rechtshängigkeit erbrachte die\nBeklagte auf zwei Rechnungen eine Leistung in Höhe von insgesamt\n885,40 DM, weshalb zwischen den Parteien nunmehr nur noch solche\nRechnungen im Streit sind, die in formeller Hinsicht dem von dem\nBeklagten erklärten Ausschluß unterfallen. In Höhe der von dem\nBeklagten erbrachten Zahlung haben die Parteien den Rechtsstreit in\nder Hauptsache übereinstimmend für erledigt erklärt.\n\n7\n\nDie Klägerin und der Streithelfer haben behauptet, die von dem\nStreithelfer durchgeführten Behandlungen seien medizinisch\nnotwendig im Sinne von § 1 Abs. 2 MB/KK gewesen. Ein\nKostenvergleich hinsichtlich der von dem Streithelfer angewendeten\nalternativen Behandlungsmethoden würde ergeben, daß die von dem\nStreithelfer durchgeführten Behandlungsmaßnahmen kostengünstiger\nseien als solche der Schulmedizin. Unter Hinweis auf verschiedene\nGesichtspunkte haben die Klägerin und der Streithelfer die\nAuffassung vertreten, der Ausschluß des Streithelfers gemäß § 5\nAbs. 1 Buchstabe c MB/KK sei unwirksam.\n\n8\n\nDie Klägerin und der Streithelfer haben beantragt,\n\n9\n\n##blob##nbsp;\n\n10\n\nden Beklagten zu verurteilen, an die\nKlägerin 72.702,11 DM nebst 4 % Zinsen seit dem 23. Mai 1995 zu\nzahlen,\n\n11\n\n##blob##nbsp;\n\n12\n\nfestzustellen, daß der Ausschluß der\nRechnungen des Herrn Dr. F. B., Köln, von der Erstattung gemäß § 5\nAbs. 1 Buchstabe c MB/KK durch den Beklagten vom 1. Februar 1993\nunwirksam ist.\n\n13\n\nDer Beklagte hat beantragt,\n\n14\n\n##blob##nbsp;\n\n15\n\ndie Klage abzuweisen.\n\n16\n\nEr hat die Auffassung vertreten, die Rechnungen des\nStreithelfers seien zu Recht aus wichtigem Grund von der Erstattung\nausgeschlossen worden. Insoweit hat sich der Beklagte neben der\nfehlenden medizinischen Notwendigkeit der Behandlungen im\nvorliegenden Fall insbesondere auch darauf berufen, daß der\nStreithelfer in gleicher Weise auch bei zahlreichen weiteren\nversicherten Personen Übermaßbehandlungen erbracht und abgerechnet\nhabe.\n\n17\n\nDas Landgericht hat die Klage insbesondere unter Berufung auf\ndas Urteil des Senats vom 04.06.1997 - 5 U 175/96 - abgewiesen mit\nder Begründung, nach dem genannten Urteil stehe die Wirksamkeit des\nRechnungsausschlusses betreffend den Streithelfer fest, wobei sich\nder wichtige Grund der Übermaßbehandlung und -abrechnung aus\nzahlreichen anderen Verfahren ergebe.\n\n18\n\nGegen dieses der Klägerin am 23.09.1997 zugestellte Urteil hat\nder Streithelfer am 23.10.1997 Berufung eingelegt und diese nach\nVerlängerung der Berufungsbegründungsfrist am 23.12.1997\nfristgerecht begründet. Unter Wiederholung und Vertiefung seines\nerstinstanzlichen Vorbringens rügt er vor allem, im vorliegenden\nVerfahren sei nicht geprüft und festgestellt worden, daß ein\nwichtiger Grund auch im streitgegenständlichen\nVersicherungsverhältnis gegeben sei. Daneben macht er weiter\ninsbesondere geltend, die Ausschlußmöglichkeit des § 5 Abs. 1\nBuchstabe c MB/KK verstoße gegen das AGB-Gesetz und gegen das in §\n178 b VVG garantierte Recht auf freie Arztwahl; zudem sei die\nInanspruchnahme des Rechnungsausschlusses im Rahmen von § 5 Abs. 1\nBuchstabe c MB/KK neben § 5 Abs. 3 MB/KK unzulässig.\n\n19\n\nDer Streithelfer beantragt,\n\n20\n\n##blob##nbsp;\n\n21\n\nden Beklagten zu verurteilen, an die\nKlägerin 72.702,11 DM nebst 4 % Zinsen seit dem 23. Mai 1995 zu\nzahlen,\n\n22\n\n##blob##nbsp;\n\n23\n\nfestzustellen, daß der Ausschluß der\nRechnungen des Herrn Dr. F. B., Köln, von der Erstattung gemäß § 5\nAbs. 1 Buchstabe c MB/KK durch den Beklagten vom 1. Februar 1993\nunwirksam ist.\n\n24\n\nDer Beklagte beantragt,\n\n25\n\n##blob##nbsp;\n\n26\n\ndie Berufung zurückzuweisen.\n\n27\n\nHinsichtlich der beantragten Feststellung hält der Beklagte die\nKlage mangels Feststellungsinteresses und wegen anderweitiger\nrechtskräftiger Entscheidungen für unzulässig. Im übrigen tritt er\nden Ausführungen des Streithelfers unter Wiederholung und\nVertiefung des erstinstanzlichen Vorbringens und unter Berufung auf\ndie Gründe der angefochtenen Entscheidung entgegen.\n\n28\n\nWegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird\nauf den Tatbestand und die Entscheidungsgründe des angefochtenen\nUrteils sowie auf die erst- und zweitinstanzlich gewechselten\nSchriftsätze der Parteien und des Streithelfers nebst den dazu\nüberreichten Anlagen Bezug genommen. Die Senatsurteile 5 U 268/93,\n5 U 77/94, 5 U 80/94, 5 U 82/94, 5 U 83/94, 5 U 84/94, 5 U 86/94\nund 5 U 94/94 waren Gegenstand der mündlichen Verhandlung.\n\n29\n\nE n t s c h e i d u n g s g r ü n d e\n\n30\n\nI.\n\n31\n\nDer Feststellungsantrag betrifft die Klärung eines\nRechtsverhältnisses im Sinne von § 256 Abs. 1 ZPO und ist deshalb\ninsoweit zulässig.\n\n32\n\n1.\n\n33\n\nOb für die Feststellungsklage auch das erforderliche\nFeststellungsinteresse besteht, woran der Beklagte mit durchaus\nerwägenswerten Gründen zweifelt, mag offenbleiben. Das\nFeststellungsinteresse ist echte Prozeßvoraussetzung nur für das\nstattgebende Urteil (vgl. BGH NJW 1978, 2031), so daß es nicht\neigens festgestellt zu werden braucht, wenn das Klagebegehren - wie\nhier - ohnehin materiell nicht gerechtfertigt ist und die Klage\ndaher abzuweisen ist (vgl. BGH NJW 1969, 2015).\n\n34\n\n2.\n\n35\n\nSoweit der Beklagte darüber hinaus hinsichtlich des\nFeststellungsantrages die entgegenstehende Rechtskraft\nverschiedener Entscheidung geltend macht, kann dem nicht gefolgt\nwerden. Soweit der Streithelfer an vorangegangenen Verfahren\nebenfalls als Streithelfer beteiligt war, wirkt die daraus\nresultierende Nebeninterventionswirkung des § 68 ZPO nur in dem\nVerhältnis zwischen Streithelfer und unterstützter Hauptpartei,\nsomit im Verhältnis zu den damalig unterstützten Klägern, nicht\njedoch gegenüber der Gegenpartei, dem damaligen und jetzigen\nBeklagten. Soweit der Streithelfer selbst (als Kläger) Partei war\n(vgl. das Urteil des Senats vom 24.11.1994 - 5 U 103/94 - Bl. 238\nund den Nichtannahmebeschluß des Bundesgerichtshofs dazu vom\n11.07.1995 - VI ZR 391/94 - Bl. 236), kann zwar ggf. hinsichtlich\nder begehrten Feststellung von einer Identität der\nStreitgegenstände ausgegangen werden; die daraus resultierende\nRechtskraft wirkt jedoch nur im Verhältnis zwischen Streithelfer\n(als damaligem Kläger) und Beklagtem, nicht auch gegenüber der\nKlägerin des jetzigen Verfahrens. Soweit der Streithelfer mit der\nBerufung deren Rechte weiterverfolgt, steht die Rechtskraft\nanderweitiger Urteile somit nicht entgegen.\n\n36\n\nII.\n\n37\n\nDie zulässige Berufung hat in der Sache keinen Erfolg, weil der\nBeklagte die Rechnungen des Streithelfers mit Recht aus wichtigem\nGrund von der Erstattung ausgeschlossen hat.\n\n38\n\n1.\n\n39\n\nSoweit der Streithelfer hinsichtlich der Regelung des § 5 Abs. 1\nBuchstabe c MB/KK einen Verstoß gegen das AGB-Gesetz rügt, kann ein\nsolcher Verstoß nicht festgestellt werden. Der Senat schließt sich\nder Auffassung der Gerichte an, die die Klausel bisher für wirksam\nerachtet haben, ohne dies auch nur gesondert zu problematisieren\n(vgl. OLG Hamm VersR 1988, 687; OLG Düsseldorf sowie\nNichtannahmebeschluß des BGH in VersR 1984, 275, 278; OLG München\nVersR 1977, 43; LG Bonn VersR 1991, 54; OLG Köln r+s 1990,\n135).\n\n40\n\na)\n\n41\n\nDie Klausel ist nicht überraschend. Der Bundesgerichtshof hat\neine Unwirksamkeit nach § 3 AGB-Gesetz nur dann angenommen, wenn\ndie Klausel nach den Umständen so ungewöhnlich ist, daß der Kunde\nmit ihrem Vorhandensein keinesfalls zu rechnen braucht, ihr\ngleichsam ein \"Überrumpelungs- oder Übertölpelungseffekt\" zukommt\n(vgl. BGH NJW 1990, 577). Davon kann hier keine Rede sein. Der\ndurchschnittliche Versicherungskunde, auf dessen\nErkenntnismöglichkeiten es ankommt, wird grundsätzlich mit\nsogenannten sekundären Risikobegrenzungen, zu denen\nLeistungs-/Risikoausschlüsse gehören, rechnen. Es liegt auf der\nHand, daß der Versicherer den für Krankheiten angebotenen\nVersicherungsschutz in seinem Bedingungswerk durch allgemeine\nLeistungsbeschreibungen und -bedingungen primär und durch\nAusschlüsse sekundär begrenzt.\n\n42\n\nDer Regelungsgehalt der Klausel ist auch nicht im Hinblick auf\ndie in § 4 Abs. 2 MB/KK vereinbarte Freiheit des Versicherten,\nunter niedergelassenen approbierten Ärzten zu wählen, überraschend\nim Sinne von § 3 AGB-Gesetz. Der Versicherungsnehmer kann\nvernünftigerweise nicht annehmen, daß sich der Versicherer den sich\naus der Wahlfreiheit ergebenden Folgen einschränkungslos\nunterwirft, indem er etwa Rechnungen des in Anspruch genommenen\nArztes ungeprüft erstattet und auch Mißbrauchsfälle sanktionslos\nhinnimmt.\n\n43\n\nb)\n\n44\n\nAuch ein vom Streithelfer geltend gemachter Verstoß gegen § 10\nNr. 4 AGB-Gesetz ist nicht gegeben. Es erscheint schon zweifelhaft,\nob diese Vorschrift vorliegend überhaupt einschlägig ist, da § 5\nAbs. 1 Buchstabe c MB/KK dem Versicherer kein Recht einräumt, die\nzugesagte Leistung zu ändern oder von ihr abzuweichen. Eröffnet\nwird lediglich die Möglichkeit, von einer mit Vertragsbeginn\nbereits von vornherein vereinbarten Leistungsbeschränkung Gebrauch\nzu machen. Denn der Ausschluß der Leistungspflicht für den\ngeregelten Fall - keine Leistungspflicht bei Ausschluß eines Arztes\naus wichtigem Grund - wird bereits mit Vertragschluß vereinbart,\nwobei lediglich die Ausfüllung des dabei genutzten unbestimmten\nRechtsbegriffes \"wichtiger Grund\" zu einem späteren Zeitpunkt\nwährend des laufenden Vertragsverhältnisses erfolgt, was aber keine\nAbänderung der oder eine Abweichung von der versprochenen Leistung\ndarstellt. Selbst wenn man die Regelung jedoch für einschlägig\nhalten wollte, ist sie jedenfalls aus den in den oben genannten und\nnoch auszuführenden Gründen zu §§ 3, 9 AGBG für den Versicherten\nzumutbar.\n\n45\n\nc)\n\n46\n\nDie Klausel ist auch nicht wegen unangemessener Benachteiligung\ngemäß § 9 Abs. 1 AGB-Gesetz unwirksam. Allerdings kann sich\ngrundsätzlich eine unangemessene Benachteiligung ergeben, wenn die\nRegelung für den Versicherungsnehmer unklar oder undurchschaubar\nist (Verstoß gegen das Transparenzgebot), was der Fall sein kann,\nwenn sich der Versicherer Gestaltungsmöglichkeiten vorbehält, bei\ndenen der Versicherungsnehmer nicht abschätzen kann, unter welchen\nVoraussetzungen sie zum Tragen kommen (vgl. Palandt/Heinrichs, 56.\nAufl., § 9 AGBG Rn. 15). Dies ist in bezug auf § 5 Abs. 1 Buchstabe\nc MB/KK nicht von vornherein von der Hand zu weisen, denn der\nVersicherer behält sich danach im Ergebnis vor, Rechnungen\nbestimmter Ärzte von der Erstattung aus wichtigem Grund\nauszuschließen, ohne daß aus den Bedingungen ersichtlich ist, wann\nein \"wichtiger Grund\" vorliegt. Diese Unklarheit allein ist\nindessen noch nicht geeignet, den Versicherungsnehmer unangemessen\nzu benachteiligen, weil eine Klarheit insoweit weder möglich noch\nzur Wahrung der Interessen und Rechte des Versicherungsnehmers\nnötig ist. Einerseits ist eine abschließende Beschreibung dessen,\nwas einen wichtigen Grund darstellen kann, schlechterdings nicht\nmöglich; andererseits sind dem Betroffenen dieser unbestimmte\nRechtsbegriff und vergleichbare Generalklauseln auch sonst nicht\nfremd (etwa hinsichtlich Kündigungs- und Rücktrittsrechten aus\nwichtigem Grund bei Dauerschuldverhältnissen), so daß er ohnehin\ndie Vorstellung hat, daß hierunter nur schwerwiegende Umstände\nfallen, die der andere Teil zumutbarerweise nicht hinzunehmen\nbraucht. Eine weitere Klarheit ist auch nicht nötig, weil die dem\nVersicherungsnehmer hierdurch erwachsenen Nachteile - etwa die\nNotwendigkeit einer gerichtlichen Klärung - nicht schlechthin\nunzumutbar sind. Schwebt ein Versicherungsfall, ist er durch § 5\nAbs. 1 Buchstabe c Satz 2 MB/KK hinreichend geschützt. Art und\nUmfang der Beitragszahlungspflicht bleiben ohnehin unberührt. Der\nsich möglicherweise aus wirtschaftlichen Gründen ergebende Anlaß,\nden behandelnden Arzt zu wechseln, wenn der Versicherer von der\nAusschlußklausel Gebrauch gemacht hat, ist im Hinblick auf die\nallgemeine Versorgung der Bevölkerung mit gut qualifizierten Ärzten\nund Krankenhäusern hinnehmbar.\n\n47\n\nDer Senat vermag schließlich auch nicht zu erkennen, daß durch §\n5 Abs. 1 Buchstabe c MB/KK wesentliche Rechte der\nVersicherungsnehmer derart eingeschränkt werden, daß der\nVertragszweck gefährdet ist (vgl. dazu BGH NJW 1993, 335). Der\nKrankheitskostenversicherungsvertrag bezweckt die Absicherung des\nKrankheitsrisikos. Dieser Zweck ist ersichtlich nicht schon dadurch\ngefährdet, daß der Versicherer die Rechnungen eines einzelnen\nArztes von der Erstattung ausschließt. Das wesentliche Recht des\nVersicherungsnehmers besteht nach Maßgabe des\nVersicherungsvertrages nicht in einer schrankenlos freien Arztwahl,\ndie ohnehin nicht vorgesehen ist, weil § 4 Abs. 2 Satz 1 MB/KK eine\n(primäre) Risikobegrenzung darstellt, in dem der Kreis der Ärzte,\naus denen gewählt werden kann, auf die approbierten und\nniedergelassenen Ärzte beschränkt ist. Im übrigen wird ein\nverständiger Versicherungsnehmer vernünftigerweise anerkennen, daß\nein Versicherer nicht jedwedes, seinen wohlverstandenen Interessen\ngröblich zuwiderlaufendes, Verhalten eines Arztes hinzunehmen\nverpflichtet sein kann. Durch § 5 Abs. 2 MB/KK sind diese\nInteressen allein nicht hinreichend geschützt, denn hierdurch ist\nlediglich geregelt, wie im Einzelfall bei nicht anzuerkennender\nmedizinischer Notwendigkeit der Heilbehandlung zu verfahren\nist.\n\n48\n\n2.\n\n49\n\nZu § 5 Abs. 2 MB/KK ist im Hinblick auf die mit der\nBerufungsbegründung vorgebrachten Gesichtspunkte ergänzend\nschließlich noch auszuführen, daß diese Regelung der Zulässigkeit\ndes Rechnungsausschlusses nicht entgegensteht, da diese Klausel\nkeine abschließende Vereinbarung betreffend Übermaßbehandlungen\ndarstellt. Zu Recht weist der Beklagte darauf hin, daß es sich bei\nMaßnahmen gemäß § 5 Abs. 2 MB/KK vielmehr um ein Durchgangsstadium\nhandelt, welches im Einzelfall eine Rechnungskürzung bei nicht\nnotwendiger Behandlung ermöglichen soll. Insoweit ergänzen und\nbedingen sich diese beiden Regelungen geradezu, denn zum Teil wird\nvon der Rechtsprechung verlangt, daß ein Versicherer in einem\nabgestuften Verfahren unter anderem auch von dieser Möglichkeit\nGebrauch gemacht, bevor er zu der ultima-ratio-Maßnahme des § 5\nAbs. 1 Buchstabe c MB/KK greift. Zeigt sich bei diesen\nEinzelfallprüfungen hinsichtlich eines bestimmten Arztes, daß er in\nständiger Übung medizinisch nicht notwendige Leistungen erbringt\nund abrechnet, ist es dem Versicherer unbenommen, im\nKosteninteresse der Versicherten schließlich die\nEinzelfallprüfungen aufzugeben und zum Rechnungsausschluß zu\ngreifen, der gerade auch zu diesem Zweck in den Allgemeinen\nVersicherungsbedingungen vereinbart wurde.\n\n50\n\nSoweit der Streithelfer schließlich das Recht der freien\nArztwahl beeinträchtigt sieht, ergibt sich dieses zwar nicht aus\ndem von ihm angeführten § 178 b VVG, wohl aber aus § 4 MB/KK. Eine\nBeeinträchtigung dieses Rechts durch den Ausschluß einzelner Ärzte\naus wichtigem Grund ist jedoch nicht gegeben; insoweit kann auf die\nobigen Ausführungen Bezug genommen werden.\n\n51\n\nIII.\n\n52\n\nZu Recht hat das Landgericht auf der Grundlage des als wirksam\nvereinbart zu erachtenden § 5 Abs. 1 Buchstabe c MB/KK die Klage\nabgewiesen und ist dabei zutreffend davon ausgegangen, daß der\nKlägerin aus der bei dem Beklagten unterhaltenen\nKrankheitskostenversicherung deshalb keine Ansprüche auf Erstattung\nder Kosten der Behandlungen beim Streithelfer zustehen, weil die\nBeklagte die Rechnungen des Streithelfers mit Recht aus wichtigem\nGrund von der Erstattung ausgeschlossen hat.\n\n53\n\n1.\n\n54\n\nDie Berechtigung dieses generellen Ausschlusses betreffend den\nStreithelfer hat der Senat in seinen Entscheidungen, die Gegenstand\nder mündlichen Verhandlung waren, in einer Vielzahl von\nParallelfällen für sachlich gerechtfertigt erachtet, so daß die\nWirksamkeit dieses Ausschlusses feststeht. Der Senat hat in diesen\nParallelfällen jeweils Beweis durch Einholung eines\nSachverständigengutachtens erhoben und ist aufgrund des Ergebnisses\nder gesamten Beweisaufnahme zu der Überzeugung gelangt, daß dem\nStreithelfer in einer Vielzahl von Patientenfällen eine\nÜbermaßbehandlung vorzuwerfen ist dergestalt, daß er in einem\nsachlich nicht mehr vertretbaren und erforderlichen Maße eine\numfängliche Labordiagnostik betrieben hat, ohne daß hierzu nach\nLage des jeweiligen Einzelfalles medizinisch begründete\nVeranlassung bestanden hätte, dies insbesondere vor dem\nHintergrund, daß ungeachtet des Umfanges der jeweiligen\nLabordiagnostik im Anschluß hieran keine von den Diagnosen adäquat\ngesteuerte und gezielte, sondern häufig auch eine im Übermaß\nbetriebene Therapie nachgefolgt ist. Vor dem Hintergrund dieser\njeweiligen Beweisergebnisse hat der Senat den Ausschluß der\nRechnungen des Streithelfers für gerechtfertigt erachtet. Daran ist\nfestzuhalten. Der für rechtmäßig und begründet erachtete Ausschluß\nder Rechnungen des Streithelfers bewirkt, daß der Streithelfer von\nder Klägerin und ihrem Ehemann nicht mehr mit Anspruch auf\nRechnungserstattung als Arzt zur Behandlung aufgesucht werden\nkonnte, vergleichbar der Situation eines Kassenpatienten, der sich\nvon einem Arzt ohne Kassenzulassung behandeln ließe.\n\n55\n\n2.\n\n56\n\nDer begründete Rechnungsausschluß ist umfassend und gilt\ngegenüber allen Patienten, sofern - wie hier durch das Schreiben\nvom 01.02.1993 unstreitig gegeben - die formellen Voraussetzungen\ndes § 5 Abs. 1 Buchstabe c MB/KK erfüllt sind. Der Argumentation\ndes Streithelfers, wonach in jedem Einzelfall jeweils erneut zu\nprüfen ist, ob im Falle dieses Patienten ein Ausschluß der\nRechnungen von der Erstattung gerechtfertigt ist und auch in diesem\nVersicherungsverhältnis ein wichtiger Grund für den Ausschluß\nvorliegt, kann nicht gefolgt werden. Vielmehr ist der einmal\nrechtskräftig für wirksam erachtete Rechnungsausschluß umfassend\ngegenüber sämtlichen Patienten des Streithelfers wirksam und hat\nsolange Bestand, bis entweder der Versicherer den Ausschluß\naufhebt, sich anderweitig mit dem Streithelfer hinsichtlich der\nweiteren Behandlung seiner Patientenrechnungen einigt oder sonst\neine Änderung der Sachlage eingetreten ist, was nicht der Fall\nist.\n\n57\n\nDer Senat hält an dieser zuletzt in seinem Urteil vom 04.06.1997\n- 5 U 175/96 -, welches auch der angefochtenen Entscheidung\nzugrunde liegt, vertretenen Auffassung fest, denn nur sie wird dem\nSinn und Zweck der in den Versicherungsbedingungen vereinbarten\nMöglichkeit des Rechnungsausschlusses gerecht, wodurch eben gerade\nvermieden werden soll, in einer Vielzahl von Einzelfällen wiederum\nhinsichtlich jeder einzelnen Rechnung eines Arztes, der in\nständiger Übung Übermaßbehandlungen und -abrechnungen vornimmt,\nerneut prüfen zu müssen, ob die Behandlung im Einzelfall\nmedizinisch notwendig war und korrekt abgerechnet wurde. Würde sich\nder Rechnungsausschluß nicht in dem vorgenannten Sinne auch auf\nandere Patienten erstrecken, liefe der Zweck des\nRechnungsausschlusses in's Leere. Denn dann müßte der Versicherer\nbei jedem weiteren Patienten wiederum entweder bezogen auf dessen\nBehandlung den die Übermaßbehandlung begründenden wichtigen Grund\ndarlegen und beweisen oder aber - soweit es bei diesem Patienten\nnoch nicht zu einer Übermaßbehandlung gekommen ist bzw. als\nAlternative zu der erstgenannten Möglichkeit - die Berechtigung des\nwichtigen Grundes aufgrund anderer Verfahren dartun und ggf.\nbeweisen. Dies aber widerspricht eklatant dem Sinn und Zweck des §\n5 Abs. 1 Buchstabe c MB/KK, durch den eine solch aufwendige und\nkostenträchtige Vorgehensweise durch eine generalisierende Regelung\ngerade vermieden werden soll.\n\n58\n\n3.\n\n59\n\nDiese an Sinn und Zweck orientierte Auslegung und Handhabung des\n§ 5 Abs. 1 Buchstabe c MB/KK steht nicht in Widerspruch zu der in\nRechtsprechung und Literatur vertretenen Auffassung, wonach das\nRecht des einzelnen Versicherten zu bejahen ist, in einem\ngerichtlichen Verfahren prüfen zu lassen, ob der Rechnungsausschluß\nrechtmäßig war, insbesondere ob ein wichtiger Grund vorlag (OLG\nHamm VersR 1988, 687; Bach/Moser, 2. Aufl., § 5 MB/KK Rdn. 22).\nDiese vorgenannte Auffassung ist jedenfalls grundsätzlich\nzutreffend, da ansonsten ein nicht justiziabler Bereich entstehen\nwürde, innerhalb dessen der Versicherer ohne Gefahr einer\ngerichtlichen Überprüfung von dem Instrument des § 5 Abs. 1\nBuchstabe c MB/KK Gebrauch machen könnte. Auch der Senat hat sich\ndieser Auffassung in der in VersR 1996, 490 veröffentlichten\nEntscheidung angeschlossen, allerdings mit der Einschränkung, der\nVersicherte habe kein Recht, anderweitige gerichtliche\nEntscheidungen auf Richtigkeit überprüfen zu lassen, sondern nur\ndarauf, ob die in einem solchen Verfahren getroffenen\nFeststellungen einen wichtigen Grund für den Erstattungsausschluß\nbilden.\n\n60\n\nDiese Bindungswirkung an in anderen Verfahren getroffenen\nFeststellungen beruht allerdings mangels Rechtskrafterstreckung\nnicht auf prozessualen Gründen, da die Klägerin - deren Rechte der\nStreithelfer hier geltend macht - an den vorangegangenen Verfahren\nnicht beteiligt war. Diese Bindungswirkung und die daraus\nresultierende nur noch beschränkte Überprüfung der\nAusschlußberechtigung ergibt sich jedoch unmittelbar aus der\nRegelung des § 5 Abs. 1 Buchstabe c MB/KK. Bei dieser Regelung\nhandelt es sich um eine die Vertragsparteien bindende vertragliche\nVereinbarung, durch die sich der Versicherungsnehmer freiwillig\nbereit erklärt hat, die Erstattung von Behandlungskosten unter\nbestimmten Voraussetzungen nicht mehr zu fordern. Diese im Rahmen\nder Privatautonomie freiwillig eingegangene Bindung und der damit\nverbundene Regelungsgehalt würde jedoch in Fällen wie dem\nvorliegenden leerlaufen, könnte jeder Versicherungsnehmer auch nach\nVorliegen rechtskräftiger Entscheidungen ohne Änderung der Sachlage\nerneut die Grundlagen des zum Rechnungsausschluß führenden Grundes\nin Abrede stellen. Eine an Sinn und Zweck orientierte Auslegung der\nfreiwilligen Unterwerfung unter diese Regelung ergibt vielmehr, daß\nes der einzelne Versicherte hinnehmen muß, wenn - auch ohne seine\nBeteiligung - in einem anderweitigen gerichtlichen\nrechtsstaatlichen Verfahren geprüft und festgestellt worden ist,\ndaß die Voraussetzungen für einen Rechnungsausschluß aus wichtigem\nGrund vorliegen. Der Rechnungsausschluß aus wichtigem Grund muß\nnicht im jeweiligen Versicherungsverhältnis begründet liegen,\nsondern kann seine Grundlage auch in anderen\nVersicherungsverhältnissen oder in ganz anderen Umständen haben.\nSind diese Grundlagen rechtskräftig festgestellt, ist dem\nRechtschutzbedürfnis des einzelnen Versicherungsnehmers auch für\nsein Versicherungsverhältnis Genüge getan, da eine gerichtliche\nPrüfung bereits rechtskräftig erfolgt ist.\n\n61\n\nSo liegt der Fall hier. Der Senat hat in den genannten\nEntscheidungen, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung waren,\njeweils rechtskräftig festgestellt, daß der Streithelfer in einer\nVielzahl von Fällen medizinisch nicht notwendige Behandlungen\nerbracht und abgerechnet hat. Diese Feststellungen behalten ihre\nWirkung auch für das vorliegende Verfahren, denn von der Klägerin\nbzw. dem Streithelfer wird nicht geltend gemacht, daß der\nStreithelfer zwischenzeitlich seine Behandlungs- und\nAbrechnungspraxis geändert habe. Die in den vorangegangenen\nVerfahren getroffenen Feststellungen werden lediglich mit der\nBegründung angegriffen, die Feststellungen seien unrichtig\ngetroffen worden und die verschiedenen Behandlungsmaßnahmen seien\nsehr wohl medizinisch notwendig gewesen. Dies kann jedoch nunmehr\nebensowenig erneut geltend gemacht werden wie etwa nach einem\nRechnungsausschluß wegen rechtskräftiger Verurteilung nach\nAbrechnungsbetrug die Behauptung, das strafrechtliche Urteil sei\nnicht zutreffend. Sieht man eine dahingehende Bindungswirkung nicht\nunmittelbar in der Regelung des § 5 Abs. 1 Buchstabe c MB/KK\nbegründet, ist der einzelne Versicherungsnehmer jedenfalls gemäß §\n242 BGB gehindert, die Unrichtigkeit der in anderen Verfahren\nrechtskräftig getroffenen Feststellungen zum wichtigen Grund erneut\ngeltend zu machen. Im vorliegenden Fall kommt hinzu, daß die\nKlägerin selbst die Rechtskraft anderweitiger Entscheidungen\nakzeptiert hat, denn die Klägerin hat gegen das Urteil, welches\nsich im wesentlichen auf diese Begründung stützt, keine Berufung\neingelegt. Jedenfalls dann aber ist der betroffene Arzt als\nStreithelfer gehindert, die Unrichtigkeit anderweitiger\nrechtskräftiger Entscheidungen geltend zu machen, zumal dann, wenn\ner an diesen Verfahren auch selbst als Streithelfer beteiligt war\nund zudem ihm selbst gegenüber als Partei durch Urteil des Senats\nim Verfahren 5 U 103/94 die Rechtmäßigkeit des Ausschlusses\nrechtskräft festgestellt worden ist.\n\n62\n\nIV.\n\n63\n\nHinsichtlich der Frage, ob die Behandlungs- und\nAbrechnungspraxis des Streithelfers einen Rechnungsausschluß aus\nwichtigem Grund rechtfertigt, kann nach allem ohne Verstoß gegen §\n551 Nr. 7 ZPO auf die zum Gegenstand der mündlichen Verhandlung\ngemachten Entscheidungen Bezug genommen werden.\n\n64\n\n1.\n\n65\n\nSinn und Zweck des § 5 Abs. 1 Buchstabe c MB/KK besteht darin,\nbesonders schweren oder dauerhaften Störungen des\nversicherungsvertraglichen Vertrauensverhältnisses, verursacht\ndurch einen Arzt oder eine Klinik, wirksam begegnen zu können. Der\nVersicherer hat dadurch die Möglichkeit, sich vor ärztlichen\nManipulationen und kostenverursachenden Fehlleistungen des Arztes\nzu schützen (vgl. OLG München VersR 1977, 43). Er ist bei der\nRechnungserstattung darauf angewiesen, daß der Arzt redlich\nbehandelt und abrechnet (vgl. OLG Hamm VersR 88, 687; LG Bonn VersR\n91, 54), weil anderenfalls der mit der Rechnungsprüfung verbundene\nAufwand ein Ausmaß annehmen würde, das wirtschaftlich schlechthin\nnicht tragbar wäre und insbesondere die Versichertengemeinschaft\nüber Gebühr belasten würde. Entsprechend diesem Zweck der Klausel\nist wichtiger Grund ein Verhalten des Arztes, das die\nwirtschaftlichen Interessen des Versicherers erheblich und\nnachhaltig gefährdet und geeignet ist, das Vertrauensverhältnis\nzwischen Versicherer und Versicherungsnehmer zu erschüttern (vgl.\nPrölls/Martin, VVG 25. Aufl., § 5 MB/KK Anm. 4).\n\n66\n\n2.\n\n67\n\nNach den in den genannten Entscheidungen getroffenen\nFeststellungen sind diese Voraussetzungen hier gegeben. Der\nStreithelfer hat wiederholt und in einer Vielzahl von Fällen\nÜbermaßbehandlungen erbracht und abgerechnet, die medizinisch nicht\nnotwendig waren. Nachdem der Beklagte dieses Verhalten des\nStreithelfers in einer Vielzahl von Fällen festgestellt und\nvergeblich versucht hatte, gegenüber dem Streithelfer eine Änderung\nzu erwirken, hat er berechtigterweise von der Möglichkeit des § 5\nAbs. 1 Buchstabe c MB/KK Gebrauch gemacht.\n\n68\n\nV.\n\n69\n\nDie Kostenentscheidung folgt aus § 97 Abs. 1 ZPO, die übrigen\nprozessualen Nebenentscheidungen beruhen auf § 708 Nr. 10, § 711\nZPO.\n\n70\n\nStreitwert für das Berufungsverfahren und Wert der Beschwer für\ndie Klägerin: 102.702,11 DM (72.702,11 DM Zahlungsantrag, 30.000,00\nDM Feststellungsantrag)","source":"openlegaldata","source_url":"https://de.openlegaldata.io/case/309538","url":"https://recht.nulegal.eu/rechtsprechung/olg-koeln/1998-05-27/5-u-28-98","cited_norms":[{"jurabk":"BGB","ref":"§ 242","ref_norm":"242","n":1},{"jurabk":"ZPO","ref":"§ 68","ref_norm":"68","n":1},{"jurabk":"ZPO","ref":"§ 97","ref_norm":"97","n":1},{"jurabk":"ZPO","ref":"§ 256","ref_norm":"256","n":1},{"jurabk":"ZPO","ref":"§ 711","ref_norm":"711","n":1},{"jurabk":"ZPO","ref":"§ 551","ref_norm":"551","n":1}],"authoritative_source":"https://de.openlegaldata.io/case/309538","attribution":{"source":"Open Legal Data","source_url":"https://de.openlegaldata.io/case/309538","license":"Open Database License (ODbL) v1.0","license_url":"https://opendatacommons.org/licenses/odbl/1-0/","notice":"Entscheidungstext bereitgestellt über Open Legal Data (openlegaldata.io), lizenziert unter der Open Database License (ODbL) v1.0."},"source_info":{"name":"nu:legal Deutsches Recht","operator":"Nulegal GmbH","terms":"https://recht.nulegal.eu/nutzungsbedingungen","url":"https://recht.nulegal.eu/rechtsprechung/olg-koeln/1998-05-27/5-u-28-98","upstream":"https://de.openlegaldata.io/case/309538","retrieved":"2026-07-09 03:39:09.966119+00:00"}}