{"status":"available","doknr":"OLD309910","ecli":"ECLI:DE:OLGK:1998:0311.5U47.96.00","court":"Oberlandesgericht Köln","senate":null,"decided":"1998-03-11","aktenzeichen":"5 U 47/96","doktyp":"Urteil","leitsatz":null,"text_plain":"Tenor\n\n1\n\nE n t s c h e i d u n g s g r ü n d e\n\n2\n\nDie zulässige Berufung der Beklagten ist in der Sache nur zu\neinem geringen Teil begründet.\n\n3\n\nAufgrund des zwischen den Parteien bzw. dem Rechtsvorgänger der\nKlägerin und der Beklagten bestehenden Versicherungsvertrags stehen\nder Klägerin Leistungen in Höhe von insgesamt 8.591,01 DM zu.\n\n4\n\n1.\n\n5\n\nDie Klägerin kann aufgrund der Rechnung des städtischen\nKrankenhauses M.-T.er Straße vom 16.04.1993 für den stationären\nAufenthalt ihres Sohnes A. dort im Zeitraum vom 02.04. bis zum\n16.04.1993 den hierfür in Rechnung gestellten allgemeinen\nPflegesatz in Höhe von 7.044,30 DM sowie den nach teilweiser\nRücknahme in erster Instanz nur noch verlangten\nZwei-Bett-Zimmer-Zuschlag in Höhe von 1.215,00 DM = insgesamt\n8.259,30 DM erstattet verlangen.\n\n6\n\nAufgrund der durchgeführten Beweisaufnahme steht zur Überzeugung\ndes Senats fest, daß der stationäre Krankenhausaufenthalt des\nSohnes der Klägerin sich als medizinisch notwendige Heilbehandlung\nim Sinne von § 1 (2) der zwischen den Parteien geltenden\nallgemeinen Versicherungsbedingungen MBKK 76 darstellt.\n\n7\n\nMedizinisch notwendig im vorgenannten Sinne ist die Therapie\n(hier die stationäre Heilbehandlung), wenn es nach den objektiven\nmedizinischen Befunden und Erkenntnissen vertretbar war, sie als\nnotwendig anzusehen (vgl. etwa BGH in VersR 1987, 278; OLG in VersR\n1991, 409 und 987; Prölss/Martin, Versicherungsvertragsgesetz, 25.\nAufl., Anmerkung 2) B. a) § 1 MBKK m.w.N.; Bach/Moser, Kommentar zu\nden MBKK und MBKT, 2. Auflage, Rdnr. 27 ff. zu § 1 MBKK).\n\n8\n\nVertretbar ist die Behandlung dann, wenn der Arzt sie als\ngeeignet ansehen durfte, ohne sich dem Vorwurf eines Verschuldens\nauszusetzen, wobei es auf die Sicht des objektiven Dritten ankommt\n(vgl. Prölss/Martin a.a.O.; Bach/Moser a.a.O., Rdnr. 33). Bei\nAnlegung dieser Kriterien stellte sich die beim Sohn der Klägerin\ndurchgeführte stationäre Heilbehandlung als medizinisch notwendig\ndar. Die insoweit beweisbelastete Klägerin hat den Nachweis hierfür\ngeführt. Sowohl der erstinstanzliche tätig gewordene Gutachter\nProf. K. als auch der vom Senat beauftragte Sachverständige Prof.\nKr. haben die stationäre Behandlung für eindeutig indiziert\nerachtet. Der Sachverständige Prof. Kr. hat ausgeführt, daß es bei\ndem Patienten als Folge des Einwachsens des Großzehennagels in den\nseitlichen Nagelwall zu einer sehr ausgeprägten, vom Verlauf her\nals chronisch anzusehenden Paronychie gekommen sei. Die deshalb\njedenfalls indizierte operative Therapie verlange als Grundlage\neines nachhaltigen Therapieerfolgs eine zuvor möglichst weite\nReduzierung der entzündlichen Aktivität sowie postoperativ die\nEntlastung durch Immobilisation und lokale antiseptische und\nantientzündliche Behandlung. Wegen der Schwere des Falles sei\nvorliegend die prä- und postoperative Behandlung unter stationären\nBedingungen indiziert gewesen. Die Entscheidung zur stationären\nTherapie erfolge dabei nicht, weil ambulantes Vorgehen prinzipiell\nunmöglich sei, sondern weil erfahrungsgemäß in schweren Fällen des\nvorliegenden Art die ambulante Therapie nicht zum gewünschten\nBehandlungserfolg führe; diese Einschätzung habe vorliegend um so\nmehr gegolten, weil zuvor ein längerfristiger ambulanter\nTherapieversuch ohne jeden Erfolg durchgeführt worden sei.\nZusammenfassend hat der Sachverständige wegen des ausgeprägten\nBefunds eines schweren Falles eines Unguis incarnatus mit\nchronischer Paronychie und des vorangegangenen vergeblichen\nambulanten Therapieversuchs die stationäre Behandlung für\nerforderlich gehalten. Diese Einschätzung hat der Sachverständige\nauch bei seiner mündlichen Anhörung, deren Ergebnis der Senat\naufgrund des darüber gefertigten Berichterstattervermerks auch in\nseiner anschließend geänderten Besetzung nachvollziehen konnte,\nohne jede Einschränkung bestätigt. Der Senat sieht keinen Anlaß,\ndie Richtigkeit der überzeugenden und nachvollziehbar begründeten\nFeststellungen des fachlich besonders qualifizierten\nSachverständigen, der als Direktor der Klinik und Poliklinik für\nDermatologie und Venerologie der Universität K. tätig ist, in\nZweifel zu ziehen.\n\n9\n\nUnter Zugrundelegung der vorgenannten Definition des Begriffs\nder medizinischen Notwendigkeit im Sinne von § 1 (2) MBKK sind\nderen Voraussetzungen im Hinblick auf die stationär durchgeführte\nHeilbehandlung demnach unzweifelhaft gegeben. Nach dem Ergebnis der\nvorliegenden Gutachten steht nämlich fest, daß der stationäre\nAufenthalt nach den objektiven medizinischen Befunden und\nErkenntnissen auf jeden Fall vertretbar im Sinne einer geeigneten\nBehandlung war. Dies gilt insbesondere vor dem Hintergrund, daß\nausgehend von den Feststellungen des Sachverständigen Prof. Kr. bei\neiner ambulanten Behandlung der Therapieerfolg nicht in gleichem\nMaße gewährleistet war. Insbesondere trägt vorliegend bereits die\nErfolglosigkeit der vorangegangenen längeren ambulanten Behandlung\ndazu bei, die Einweisung in ein Krankenhaus als vertretbar im Sinne\nder Notwendigkeit einer stationären Behandlung erscheinen zu lassen\n(vgl. insoweit auch OLG Hamm in Recht und Schaden 1987, 54).\n\n10\n\nDie Klägerin kann auch Erstattung der stationären\nHeilbehandlungskosten für die gesamte Dauer des\nKrankenhausaufenthalts ihres Sohnes verlangen.\n\n11\n\nOb die 15-tägige Dauer der aus den oben genannten Gründen als\ngrundsätzlich medizinisch notwendig anzusehenden stationären\nHeilbehandlung notwendig war, ist eine Frage der Übermaßbehandlung\nim Sinne von § 5 (2) MBKK. Insoweit ist - im Gegensatz zur Frage\nder medizinischen Notwendigkeit einer stationären Heilbehandlung an\nsich - der Krankenversicherer beweisbelastet dafür, daß die\nBehandlung das erforderliche zeitliche Ausmaß überschritten hat\n(vgl. BGH in VersR 1991, 987; Bach/Moser a.a.O., Rdnr. 92 zu § 5\nMBKK). Ausgehend von den getroffenen Feststellungen des\nSachverständigen Prof. Kr. ist aber im Gegenteil anzunehmen, daß in\neinem komplizierten Fall der vorliegenden Art eine stationäre\nBehandlungsdauer von 15 Tagen durchaus vorkommen kann und die\nVerweildauer im Krankenhaus unter den gegebenen Umständen durchaus\nangemessen war.\n\n12\n\nDie Beklagte hat in ihrem Schriftsatz vom 11.03.1997 die\npräoperative Phase mit 5-tägiger stationärer Behandlung auch gar\nnicht mehr in erster Linie angegriffen, sondern insbesondere die\n10-tägige postoperative Behandlungsdauer für nicht notwendig\nerachtet. Gerade diese hat der Gutachter Prof. Kr. aber bei seiner\nmündlichen Anhörung vor dem Senat im Hinblick auf das Erfordernis\nder völligen Ruhigstellung des Patienten nach der Operation und die\nnotwendige intensive Nachbehandlung durch mehrfache tägliche\närztliche Kontrollen sowie lokale Nachbehandlungsmaßnahmen für\ngerechtfertigt erachtet.\n\n13\n\nIm Ergebnis kann deshalb entgegen der Ansicht der Beklagten\nnicht davon ausgegangen werden, daß die stationäre Behandlung im\nRahmen einer kürzeren Verweildauer im Krankenhaus hätte\ndurchgeführt bzw. abgeschlossen werden können. Die Beklagte hat\njedenfalls den ihr insoweit obliegenden Beweis nicht zu führen\nvermocht.\n\n14\n\n2.\n\n15\n\nDie Klägerin muß aber höhere als die bereits vom Landgericht\ngemachten Abstriche in der der Beklagten zur Erstattung vorgelegten\nRechnung von Prof. Dr. P. vom 15.09.1993 hinnehmen.\n\n16\n\nNach Auffassung des Senats ist der in insgesamt 37\nEinzelpositionen dieser Rechnung in Ansatz gebrachte 3,5-fache\nSteigerungssatz in keinem Fall gerechtfertigt. Gemäß § 5 (3) GOÄ\nkann der mehr als 2,3-fache Steigerungssatz nur verlangt werden,\nwenn besondere Schwierigkeiten der Behandlung dies rechtfertigen.\nErforderlich für die Geltendmachung ist eine verständliche und\nnachvollziehbare schriftliche Begründung, § 12 (3) GOÄ. Diesen\nAnforderungen werden die pauschalen Angaben auf Blatt 4 der\nRechnung von Prof. P. (\"überdurchschnittlicher Zeitaufwand und\nSchwierigkeit wegen der besonderen Verhältnisse bei der Operation,\nbesondere Gesichtspunkte bei der Nachbehandlung erforderlich,\nschwierige Therapie und sehr verantwortliche Behandlung\n(Nebenwirkung), Nachbehandlung mußte auf besondere individuelle\nBelange eingestellt werden\") bei weitem nicht gerecht. Die Angaben\nrechtfertigen die stationäre Behandlung als solche, nicht aber ohne\nweiteres die Annahme, daß im Rahmen der stationär durchzuführenden\nTherapie besondere Schwierigkeiten aufgetreten sein könnten. Auch\ndie Feststellungen des in erster Instanz beauftragten Gutachters\nProf. K. hierzu rechtfertigen keine andere Bewertung; dessen\nHinweise auf die Schwierigkeit des Falles und das Nichtausreichen\neiner ambulanten Behandlung sind zwar geeignet, die stationäre\nBehandlungsbedürftigkeit als solche zu rechtfertigen, nicht aber,\num im Rahmen dieser stationären Behandlung ohne weiteres einen\nbesonderes hohen Steigerungssatz annehmen zu können.\n\n17\n\nSchon mangels ausreichender Begründung des verlangten 3,5-fachen\nSteigerungssatzes in der vorgelegten Rechnung sind sämtliche\nPositionen, mit denen der 3,5-fache Steigerungssatz verlangt wird,\nauf den 2,3-fachen Satz zu kürzen. Dies macht einen Teilbetrag von\n1.294,04 DM der Rechnung aus, der demnach richtigerweise nur mit\n850,37 DM hätte in Ansatz gebracht werden dürfen. Daraus ergibt\nsich unter Berücksichtigung der schon vom Landgericht zu Recht\nvollständig in Abzug gebrachten Position Zif. 0014 für den\n16.04.1993 (kurze Bescheinigung) eine Zuvielforderung von 451,52\nDM. Die Gesamtsumme der in Ansatz zu bringenden ärztlichen\nLeistungen beläuft sich danach nicht auf 2.937,92 DM, sondern\nlediglich auf 2.486,40 DM; unter Abzug der 15%igen Honorarminderung\nnach § 6 a Abs. 1 GOÄ hiervon (372,96 DM) ergibt sich sodann eine\nberechtigte Forderung von noch 2.113,74 DM.\n\n18\n\n3.\n\n19\n\nHinzu tritt die von der Beklagten nicht betrittene Forderung aus\nder Rechnung von Prof. I. vom 10.05.1993 in Höhe von 42,58 DM.\n\n20\n\nDie Klägerin kann demnach aus den vorgenannten 3 Rechnungen\ninsgesamt einen Betrag von 10.415,62 DM erstattet verlangen;\nabzuziehen ist aber der von der Beklagten hierauf unstreitig\nbereits geleistete Erstattungsbetrag von 1.774,61 DM sowie der der\nKlägerin anzurechnende Selbstbehalt von 50,00 DM für das Jahr 1994.\nSomit verbleibt eine Restforderung der Klägerin in Höhe von\n8.591,01 DM, deren Erstattung sie von der Beklagten verlangen kann.\nDer zuerkannte Zinsanspruch folgt aus §§ 284 Abs. 1 Satz 1, 288\nAbs. 1 Satz 1 BGB.\n\n21\n\nDie Kostenentscheidung beruht auf § 92 Abs. 1 und 2 ZPO; die\nEntscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus §§ 708\nNr. 10, 713 ZPO.\n\n22\n\nGegenstandswert für das Berufungsverfahren: 8.729,79 DM.\n\n23\n\nDer Wert der Beschwer für die Parteien übersteigt 60.000,00 DM\nnicht.","source":"openlegaldata","source_url":"https://de.openlegaldata.io/case/309910","url":"https://recht.nulegal.eu/rechtsprechung/olg-koeln/1998-03-11/5-u-47-96","cited_norms":[{"jurabk":"BGB","ref":"§ 284","ref_norm":"284","n":1},{"jurabk":"BGB","ref":"§ 288","ref_norm":"288","n":1},{"jurabk":"ZPO","ref":"§ 708","ref_norm":"708","n":1},{"jurabk":"ZPO","ref":"§ 713","ref_norm":"713","n":1},{"jurabk":"GOÄ 1982","ref":"§ 6a","ref_norm":"6a","n":1}],"authoritative_source":"https://de.openlegaldata.io/case/309910","attribution":{"source":"Open Legal Data","source_url":"https://de.openlegaldata.io/case/309910","license":"Open Database License (ODbL) v1.0","license_url":"https://opendatacommons.org/licenses/odbl/1-0/","notice":"Entscheidungstext bereitgestellt über Open Legal Data (openlegaldata.io), lizenziert unter der Open Database License (ODbL) v1.0."},"source_info":{"name":"nu:legal Deutsches Recht","operator":"Nulegal GmbH","terms":"https://recht.nulegal.eu/nutzungsbedingungen","url":"https://recht.nulegal.eu/rechtsprechung/olg-koeln/1998-03-11/5-u-47-96","upstream":"https://de.openlegaldata.io/case/309910","retrieved":"2026-07-09 03:39:43.624493+00:00"}}