{"status":"available","doknr":"OLD310059","ecli":"ECLI:DE:OLGK:1998:0211.5U139.97.00","court":"Oberlandesgericht Köln","senate":null,"decided":"1998-02-11","aktenzeichen":"5 U 139/97","doktyp":"Urteil","leitsatz":null,"text_plain":"Tenor\n\n1\n\nE n t s c h e i d u n g s g r ü n d e\n\n2\n\nDie zulässige Berufung des Klägers hat in der Sache keinen\nErfolg.\n\n3\n\nDas Landgericht hat - mit zutreffender Begründung - die Klage zu\nRecht abgewiesen.\n\n4\n\nGemäß § 1 Ziffer 2 AVB ist Versicherungsfall die medizinisch\nnotwendige Heilbehandlung, im Falle einer Krankenhausbehandlung\nalso die medizinische Notwendigkeit einer stationären\nBehandlung.\n\n5\n\nDiese Voraussetzung ist vorliegend hinsichtlich der stationären\nBehandlung des Klägers in der W.-Klinik, soweit sie die geltend\ngemachten Zeiträume anbetrifft, nicht zu bejahen. Den überzeugenden\nAusführungen des erstinstanzlichen Sachverständigen Prof. Dr. M.\nist zu entnehmen, daß es - auch aus der Sicht der behandelnden\nÄrzte - nicht für vertretbar erachtet werden konnte, eine\nstationäre Behandlung des Klägers für medizinisch erforderlich zu\nerachten. Der Sachverständige hat den akuten Zustand des Klägers\nzum Zeitpunkt der Einleitung der stationären Behandlung eingehend\ndargelegt, wobei sich seine diesbezüglichen Feststellungen im\nwesentlichen mit der Diagnose des Arztes Dr. B. in der W.-Klinik\ndecken, was auch dieser selbst in seiner Stellungnahme\nhervorgehoben hat. Nach den Feststellungen des Sachverständigen\nProf. Dr. M., bei dem es sich um einen überaus erfahrenen\nOrthopäden handelt, der dem Senat aus einer Vielzahl von\nBegutachtungen als qualifiziert und sorgfältig arbeitend bekannt\nist, ist im Ergebnis festzustellen, daß der 61-jährige Kläger zwar\nunter einem Zustand nach Bandscheibenoperation litt (wobei diese\nOperation bereits 1980 durchgeführt worden war), daß aus dieser\nOperation auch eine Schmerzsympotomatik resultierte bzw. resultiert\nund daß ferner der Kläger u.a. auch altersbedingte\nVerschleißerscheinungen ausgeprägten Grades aufweist; letztlich\nliegt damit beim Kläger eine gesundheitliche Situation vor, die\neinem altersgemäßen und voroperativ bedingten chronischen\nKrankheitszustand entspricht, der für sich alleine nicht zwingend\neine langwierige stationäre Behandlung wie z.B. bei einer\nAkuterkrankung erforderlich machen kann.\n\n6\n\nDies hat auch der Sachverständige hervorgehoben. Gegen die\nNotwendigkeit einer stationären Behandlung des Klägers sprechen\nauch eindeutig die Ausführungen des Sachverständigen, wonach die\noperations- und altersbedingten Veränderungen beim Kläger sich mit\nkonservativen Maßnahmen kausal nicht behandeln lassen, dies weder\nambulant noch stationär, sondern man lediglich die\nSekundärerscheinungen dieser anatomischen Veränderungen,\ninsbesondere also die Schmerzzustände, versuchen kann zu lindern.\nWenn der Sachverständige hieran anschließend weiter ausgeführt hat,\nzu letzterem, also zur Behandlung der Schmerzsymptomatik, reiche in\njedem Fall eine ambulante Behandlung, weil die Therapiepalette\nzwischen beiden Behandlungsformen (ambulant bzw. stationär) sich\nnur unwesentlich und nicht essentiell unterscheiden, so erscheint\ndies schlechterdings überzeugend und ist vom Kläger auch nicht\nsubstantiiert in Frage gestellt worden.\n\n7\n\nÜberzeugend ist auch der Hinweis des Sachverständigen, daß jede\nder in Rede stehenden gezielten konservativen Therapiemaßnahmen in\nvollem Umfang auch ambulant durchführbar ist. Der Sachverständige\nhat in diesem Zusammenhang zu Recht die etwas dramatisierenden\nAusführungen des Dr. B. hinsichtlich der Notwendigkeit ständiger\närztlicher Überwachung der Behandlung relativiert. Sachgerecht\nerscheint in diesem Zusammenhang der Hinweis des Sachverständigen\ndarauf, daß kein Anlaß zu täglicher ärztlicher Kontrolle bestehe,\nweil das Beschwerdebild und auch der objektive Befund ohnehin\nchronischer Natur seien und keine akute Bedrohung des\nGesundheitszustandes des Patienten darstellten. Ebenfalls zu Recht\nerfolgt der Hinweis des Sachverständigen, die in der W.-Klinik\ndurchgeführte Therapie habe auch keine wesentlichen\nDifferenzierungen aufgezeigt, was gegen die Notwendigkeit einer\n\"laufenden Kontrolle\", wie vom Kläger gefordert, spreche. In der\nTat sind die vom Kläger vorgelegten und ersichtlich bereits bei\nAufnahme des Klägers in der W.-Klinik im vorhinein für den gesamten\nBehandlungszeitraum erstellten Behandlungspläne recht gleichförmig\nund sehen fortlaufend immer wieder die nämlichen Therapiemaßnahmen\nvor.\n\n8\n\nAuch die dem Kläger verabreichten Medikamente erscheinen nicht\nderart schwerwiegend, als daß sie nur unter ständiger ärztlicher\nKontrolle, welche im übrigen auch ambulant erfolgen könnte, hätten\nverabreicht werden können. Vitamin- und Elektrolytpräparate wie\nVitamin-E-Kapseln oder Magnesium Diasporal sind vergleichsweise\nharmlose Mittel und können sogar im Wege der Eigenmedikation\nverabreicht werden. Auch Medikamente wie z. B. Voltaren und Musarel\nbedürfen jedenfalls nicht zwingend einer Verabreichung im Rahmen\neines stationären Aufenthaltes; sie zeichnen sich auch nicht etwa\ndurch gravierende Nebenwirkungen aus.\n\n9\n\nEbenfalls überzeugend erscheint die Ausführung des\nSachverständigen in seinem Ergänzungsgutachten, wonach nach den\nvorliegenden Unterlagen aus der W.-Klinik nicht nachzuvollziehen\nist, daß die stationäre Behandlung der Schmerzsymptomatik zu deren\nBeseitigung geführt habe, daß - mit anderen Worten - die stationäre\nBehandlung und die dabei durchgeführten Therapiemaßnahmen\nerfolgreicher gewesen seien als die Therapiemaßnahmen anläßlich der\nvoraufgegangenen ambulanten Behandlung. Daß gemäß Vortrag des\nKlägers die ambulante Behandlung durch Dr. S. erfolglos geblieben\nist, erscheint unerheblich; zum einen ist Dr. S. Allgemeinmediziner\nund nicht etwa Orthopäde oder Physiotherapeut. Ferner hat der\nKläger in keiner Weise substantiiert dargetan, welche\nTherapiemaßnahmen Dr. S. bei ihm durchgeführt hat, die angeblich\nerfolglos geblieben seien. Der Kläger hat in diesem Zusammenhang\ninsbesondere auch nicht konkret dargelegt, daß im Rahmen der\nangeblich voraufgegangenen ambulanten Behandlung dieselben bzw.\ngleich intensiven Therapiemaßnahmen durchgeführt worden sind wie in\nder W.-Klinik, so daß sich auch von daher Behandlungserfolg der\nstationären Behandlung bzw. dessen Ausbleiben anläßlich\nvoraufgegangener ambulanter Behandlungen nicht miteinander\nvergleichen lassen.\n\n10\n\nWas ferner die beim Kläger in der W.-Klinik durchgeführten\nTherapiemaßnahmen anbetrifft, hat der Sachverständige Prof. Dr. M.\nauch nachvollziehbar dargelegt, daß diese gesamten Maßnahmen ohne\nweiteres ambulant hätten durchgeführt werden können. Es gibt nahezu\nin jeder Stadt in ausreichender Zahl niedergelassene\nPhysiotherapeuten oder aber auch entsprechende, an Krankenhäuser\nangeschlossene physikalische Therapiestationen, bei denen diese\nBehandlungsmaßnahmen ohne weiteres ambulant durchführbar gewesen\nwären, und zwar ohne daß der Kläger hierbei von einer Praxis zu\nanderen hätten gehen müssen. Die in den Behandlungsplänen erwähnten\nBehandlungsmaßnahmen sind aufeinander abgestimmt, und nahezu jeder\nPhysiotherapeut wird bei einer vernünftig ausgestatteten Praxis die\nhierfür erforderlichen Behandlungsgeräte besitzen. Der Kläger, der\nohnehin nur halbtags berufstätig ist, hätte in der anderen\nTageshälfte ohne weiteres die in den Behandlungsplänen aufgeführten\nMaßnahmen ambulant durchführen lassen können. Im übrigen konnte er\nsie sogar über den ganzen Tag erstrecken und entsprechende\nRuhepausen zwischenschalten, denn in der Zeit, in der der Kläger in\nder W.-Klinik behandelt wurde, war er zwangsläufig auch gehindert,\narbeiten zu gehen.\n\n11\n\nNach allem ist die medizinische Notwendigkeit einer stationären\nBehandlung, noch dazu einer solchen über einen Zeitraum von mehr\nals 6 Wochen nach dem überzeugenden Gutachten des Sachverständigen\nDr. M. zu verneinen, und auch aus der Sicht der behandelnden Ärzte\nkonnte es nicht als vertretbar erachtet werden, eine längerfristige\nstationäre Behandlung für erforderlich zu erachten. Gegen eine\ndahingehende fundierte Annahme der behandelnden Ärzte spricht auch\nbereits der Umstand, daß die voraufgegangene mehrwöchigen\nBehandlungen in der W.-Klinik ersichtlich keinen dauerhaften Erfolg\ngebracht hatten, der über den möglichen Erfolg von ambulanten\nBehandlungsmaßnahmen hinausgegangen wäre. Daß die in der W.-Klinik\nbehandelnden Ärzte von einem solchen weitergehenden\nBehandlungserfolg auch selbst nicht ausgegangen sein können, zeigt\nder von der Beklagten zu Recht hervorgehobene Umstand, daß diese\nbereits nach Abschluß der mehrwöchigen Behandlung im Vorjahr im\nAbschlußarztbrief darauf hingewiesen hatten, daß eine Wiederholung\neiner solchen stationären Behandlung binnen Jahresfrist sinnvoll\nsei.\n\n12\n\nDa somit das Gutachten des erstinstanzlichen Sachverständigen in\njeder Hinsicht überzeugend ist, sieht der Senat keine Veranlassung\nfür die Einholung eines weiteren Sachverständigengutachtens (§ 412\nZPO). Insbesondere hat der erstinstanzliche Sachverständige sich\nauch mit allen Argumenten des den Kläger in der W.-Klinik\nbehandelnden Arztes Dr. B. fundiert und detailliert\nauseinandergesetzt. Es erübrigt sich auch, Dr. B. ergänzend zu\nhören. In Fällen der Prüfung der medizinischen Notwendigkeit einer\nbestimmten Behandlungsmaßnahme bedarf es, wie auch der\nBundesgerichtshof wiederholt dargelegt hat, gerade der Begutachtung\ndurch einen neutralen Sachverständigen, weil der behandelnde Arzt\nnaturgemäß kaum in der Lage sein wird, objektiv die medizinische\nErforderlichkeit der von ihm selbst veranlaßten Behandlungsmaßnahme\nzu prüfen.\n\n13\n\nDer Beklagten ist es auch nicht unter dem Gesichtspunkt von Treu\nund Glauben (§ 242 BGB) versagt, sich auf das Fehlen einer\nmedizinischen Behandlungsnotwendigkeit hinsichtlich einer\nstationären Behandlung zu berufen, nachdem sie in den Vorjahren\nunstreitig vergleichbare Aufenthalte in der W.-Klinik anstandslos\nbeglichen hatte. Die Beklagte hatte durch die Bewilligung der\nvoraufgegangenen Behandlungen nicht etwa eine Selbstbindung\ndergestalt herbeigeführt, daß sie nunmehr bei annähernd\ngleichbleibenden Diagnosen immer wieder gezwungen wäre,\nentsprechende langwierige stationäre Behandlungen zu erstatten. Es\nist ihr als Privatversicherer nicht zu versagen, die\nVoraussetzungen der medizinischen Notwendigkeit einer stationären\nBehandlung in jedem einzelnen Erstattungsfall immer wieder von\nneuem zu prüfen, dies insbesondere auch vor dem Hintergrund, daß\nvoraufgegangene Behandlungen keinen Erfolg gezeigt haben und\ndeshalb auch vor diesem Hintergrund einiges gegen die medizinische\nNotwendigkeit ihrer Wiederholung spricht.\n\n14\n\nNach allem war die Berufung des Klägers mit der Kostenfolge des\n§ 97 ZPO zurückzuweisen.\n\n15\n\nDie Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit beruht\nauf §§ 708 Ziffer 10, 713 ZPO.\n\n16\n\nBerufungsstreitwert und Wert der Beschwer des Klägers: 12.209,56\nDM","source":"openlegaldata","source_url":"https://de.openlegaldata.io/case/310059","url":"https://recht.nulegal.eu/rechtsprechung/olg-koeln/1998-02-11/5-u-139-97","cited_norms":[{"jurabk":"BGB","ref":"§ 242","ref_norm":"242","n":1},{"jurabk":"ZPO","ref":"§ 97","ref_norm":"97","n":1},{"jurabk":"ZPO","ref":"§ 412","ref_norm":"412","n":1}],"authoritative_source":"https://de.openlegaldata.io/case/310059","attribution":{"source":"Open Legal Data","source_url":"https://de.openlegaldata.io/case/310059","license":"Open Database License (ODbL) v1.0","license_url":"https://opendatacommons.org/licenses/odbl/1-0/","notice":"Entscheidungstext bereitgestellt über Open Legal Data (openlegaldata.io), lizenziert unter der Open Database License (ODbL) v1.0."},"source_info":{"name":"nu:legal Deutsches Recht","operator":"Nulegal GmbH","terms":"https://recht.nulegal.eu/nutzungsbedingungen","url":"https://recht.nulegal.eu/rechtsprechung/olg-koeln/1998-02-11/5-u-139-97","upstream":"https://de.openlegaldata.io/case/310059","retrieved":"2026-07-09 03:39:57.266889+00:00"}}