{"status":"available","doknr":"OLD310522","ecli":"ECLI:DE:OLGK:1997:1103.5U145.97.00","court":"Oberlandesgericht Köln","senate":null,"decided":"1997-11-03","aktenzeichen":"5 U 145/97","doktyp":"Urteil","leitsatz":null,"text_plain":"Tenor\n\n1\n\nE n t s c h e i d u n g s g r ü n d e :\n\n2\n\nDie zulässige Berufung des Klägers hat - auch mit dem in der\nBerufungsinstanz eingeschränkten Antrag - in der Sache keinen\nErfolg. Das Landgericht hat im Ergebnis zu Recht Ansprüche des\nKlägers wegen der zahnprothetischen Behandlung aus dem\nKrankheitskostenversicherungsvertrag verneint.\n\n3\n\nWie das Landgericht zutreffend ausgeführt hat, setzt ein solcher\nAnspruch nach § 1 Abs. 2 MB/KK voraus, daß die Heilbehandlung als\nsolche notwendig war, dies ebenso wie jede einzelne Maßnahme der\nGesamtbehandlung. Medizinisch notwendig ist sie dann, wenn es nach\nden objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen\nErkenntnissen vertretbar war, sie als medizinisch notwendig zu\nerachten.\n\n4\n\nWie der Senat wiederholt, so z. B. in dem in der Sache 5 U 94/93\nergangenen Urteil vom 13.07.1995 (VersR 95/1177 f.) entschieden\nhat, fließen in die Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit\nauch Kostengesichtspunkte ein. Eine im Sinne der vorbenannten\nDefinition vertretbare medizinische Heilbehandlung ist nämlich nur\ndann zu bejahen, wenn diese in fundierter und nachvollziehbarer\nWeise das zugrundeliegende Leiden diagnostisch hinreichend erfaßt\nund eine ihm adäquate, geeignete Therapie anwendet. An der\nerforderlichen Adäquanz fehlt es bei einer Heilmaßnahme jedenfalls\ndann, wenn deren Kosten diejenigen einer zum gleichen Heilerfolg\nführenden Behandlung so erheblich übersteigen, daß die betreffende\nBehandlung als Luxus zu erachten ist. Mit solchen Kosten kann die\nVersichertengemeinschaft billigerweise nicht belastet werden.\n\n5\n\nAn dieser Auffassung hält der Senat auch nach nochmaliger\nÜberprüfung seines Standpunktes fest.\n\n6\n\nBei der von dem Zahnarzt W. in der Zeit vom 11.08.1992 bis\n31.10.1994 durchgeführten vollprothetischen Neuversorgung hat es\nsich nicht um eine medizinisch notwendige Heilbehandlung gehandelt,\nweil der mit ihr verfolgte Zweck einer auch den beruflichen\nErfordernissen Genüge leistenden prothetischen Neuversorgung auch\nmit der von der Beklagten anerkannten und erstatteten\nAlternativbehandlung zu erzielen gewesen wäre, die ausweislich des\nunwidersprochen gebliebenen Vortrages der Beklagten lediglich\nKosten in Höhe von insgesamt 5.005,74 DM verursacht und eine\nVersorgung mit 4 Implantaten nebst einer Totalprothese mit 5 Stegen\nbeinhaltet hätte.\n\n7\n\nNach den sachlich fundierten und überzeugenden, insbesondere\nauch nachvollziehbar begründeten Ausführungen des\nerst-instanzlichen Sachverständigen Dr. M. hat das Landgericht zu\nRecht angenommen, daß der vom Kläger seit 1988 getragene totale\nOberkieferzahnersatz eine medizinisch notwendige und ausreichende\nVersorgung darstellte, so daß bei der Behandlung ab 1992 jedenfalls\nunter medizinischer Sicht zur Herbeiführung bzw. Erhaltung eines\nzufriedenstellenden Gebißstatus jedenfalls nicht mehr erforderlich\nwar, als die von der Beklagten anerkannte und erstattete Leistung\nauf eine alternative Versorgung mit 4 Implantaten und einer\nProthese mit 5 Stegen. Eine umfassendere Versorgung mit Implantaten\nwar - auch unter Berücksichtigung des vom Kläger wiederholt\nhervorgehobenen Gesichtspunktes einer angeblichen\nGeschmacksverminderung - nicht erforderlich. Der Sachverständige\nhat sich eingehend mit diesem Vorbringen des Klägers\nauseinandergesetzt und hierzu ausgeführt, daß die\nGeschmacksrezeptoren der Zunge im Bedarfsfall die Aufgabe und\nFunktion der Geschmacksrezeptoren des Oberkiefers übernehmen. In\ndiesem Zusammenhang hat er zusätzlich darauf hingewiesen, daß bei\nDurchführung der von der Beklagten beglichenen\nBehandlungsalternative durch die damit verbundene Skelettierung des\nabnehmbaren Zahnersatzes ca. 60 % der Gaumenschleimhaut ohnehin\nunbedeckt geblieben und deshalb in der Lage gewesen wären, die\nentsprechende Geschmacksfunktion zu übernehmen.\n\n8\n\nSoweit der Kläger nunmehr in 2. Instanz vorwiegend behauptet,\ndie alte Prothese habe bei ihm starken Würgereiz ausgelöst und auch\nim Hinblick hierauf sei eine umfassende Implantatversorgung im\ndurchgeführten Maße erforderlich gewesen, ist zu berücksichtigen,\ndaß der Sachverständige ausdrücklich darauf hingewiesen hat, daß\nder Kläger den alten Zahnersatz seit 1988 bis 1992 getragen hat und\nirgendwelche Probleme mit der Prothese den dem Sachverständigen\nvorliegenden bzw. vom behandelnden Zahnarzt übermittelten\nUnterlagen nicht zu entnehmen waren. In diesem Zusammenhang hat der\nSachverständige ausdrücklich darauf hingewiesen, daß er beim\nbehandelnden Arzt die Behandlungsunterlagen ab 1988 angefordert\nhat, ihm jedoch lediglich Unterlagen aus dem Zeitraum 1992 bis\n1996, also ab Beginn der vorliegenden streitbefangenen Behandlung\nzugesandt worden sind. Wenn also hinsichtlich der Behandlung ab\n1992 jedenfalls aus den Unterlagen des behandelnden Arztes keine\nAnhaltspunkte für vom Patienten - Kläger - geklagten Würgereiz zu\nentnehmen sind, so spricht dies indiziell dafür, daß auch in der\nZeit davor seitens des Klägers über solche Beschwerden nicht\ngeklagt worden ist. Es erübrigte sich auch insoweit eine ergänzende\nBefragung des erstinstanzlichen Sachverständigen. Dagegen, daß die\nalte, ab 1988 getragene Prothese beim Kläger zu gravierendem\nWürgereiz geführt hat, spricht bereits der Umstand, daß der Kläger\ndiese Prothese immerhin 4 Jahre lang getragen hat, was kaum möglich\ngewesen wäre, wenn er tatsächlich ständigen Würgereiz verspürt\nhätte. Dem Gutachten des Sachverständigen sind auch keine\nAnhaltspunkte dafür zu entnehmen, daß die von der Beklagten\nbeglichene Alternativversorgung entsprechenden Würgereiz ausgelöst\nhätte. Wenn schon der Kläger den alten vollprothetischen Zahnersatz\nüber 4 Jahre lang toleriert hat, ohne daß insoweit entsprechende\nKlagen zu verzeichnen sind, so spricht nichts dafür, daß die von\nder Beklagten anerkannte Alternativbehandlung mit 4 Implantaten\nnebst einer Totalprothese mit 5 Stegen geeignet gewesen wäre,\nsolchen ständigen Würgereiz auszulösen. Der Kläger hat hierfür auch\nkeine tatsächlichen Anhaltspunkte vorgetragen, so daß sich eine\nergänzende Befragung des erstinstanzlichen Sachverständigen auch\ninsoweit erübrigte.\n\n9\n\nDer Kläger kann sich auch nicht auf den erstinstanzlichen\nVortrag der Beklagten berufen, wonach bei Unterstellung der\ndurchgeführten Versorgung als medizinisch notwendig ein tariflicher\nmaximaler Erstattungsanspruch in Höhe von 9.421,32 DM entstanden\nwäre, nach Maßgabe welchen Betrages der Kläger unter\nBerücksichtigung der von der Beklagten geleisteten Zahlung den mit\nder Berufung nur mehr geltend gemachten Betrag von 4.387,85 DM\nberechnet. Voraussetzung hierfür wäre nämlich, daß die tatsächlich\ndurchgeführte Versorgung medizinisch notwendig war. Dies war sie\njedoch nach Maßgabe der vorstehenden Ausführungen gerade nicht,\nweil sowohl bei Berücksichtigung des behaupteten Würgereizes als\nauch der angeblichen Geschmacksverminderung die umfassende\nImplantatversorgung nicht für medizinisch erforderlich erachtet\nwerden konnte. Demzufolge liegt entgegen der Ansicht des Klägers\nkein Fall des § 5 Abs. 2 AVB vor. Diese Bestimmung trifft nur den\nFall, daß eine Heilbehandlung im Sinne von § 1 das medizinisch\nnotwendige Maß übersteigt, in welchem Fall der Versicherer seine\nLeistungen auf einen angemessenen Betrag herabsetzen kann.\nVorrangig ist demgegenüber jedoch die Bestimmung des § 1 AVB zu\nberücksichtigen, wonach Versicherungsfall - nur - die medizinisch\nnotwendige Heilbehandlung ist. Fehlt es mithin an einer medizinisch\nnotwendigen Heilbehandlung, so stellt sich die Frage einer\nÜbermaßbehandlung, also einer über das medizinisch notwendige Maß\nhinausgehenden Behandlung gar nicht erst. So ist es hier. Die\ndurchgeführte Behandlungsmaßnahme konnte nicht für medizinisch\nnotwendig erachtet werden, wie der erstinstanzliche Sachverständige\nnachvollziehbar und überzeugend dargelegt hat. Erstattungsfähig ist\ndemgemäß nur die von der Beklagten anerkannte und vom\nSachverständigen für medizinisch ausreichend erachtete\nAlternativversorgung, deren hypothetische Kosten die Beklagte\nunstreitig in Höhe von 4.803,43 DM unter Berücksichtigung des\nSelbstbehaltes des Klägers und eines Beitragserstattungsbetrages\naus 1993 beglichen hat.\n\n10\n\nNach allem war die Berufung des Klägers mit der Kostenfolge des\n§ 97 ZPO zurückzuweisen.\n\n11\n\nDie Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit beruht\nauf §§ 708 Zif. 10, 713 ZPO.\n\n12\n\nBerufungsstreitwert und Wert der Beschwer des Klägers:\n\n13\n\n4.387,85 DM","source":"openlegaldata","source_url":"https://de.openlegaldata.io/case/310522","url":"https://recht.nulegal.eu/rechtsprechung/olg-koeln/1997-11-03/5-u-145-97","cited_norms":[{"jurabk":"ZPO","ref":"§ 97","ref_norm":"97","n":1}],"authoritative_source":"https://de.openlegaldata.io/case/310522","attribution":{"source":"Open Legal Data","source_url":"https://de.openlegaldata.io/case/310522","license":"Open Database License (ODbL) v1.0","license_url":"https://opendatacommons.org/licenses/odbl/1-0/","notice":"Entscheidungstext bereitgestellt über Open Legal Data (openlegaldata.io), lizenziert unter der Open Database License (ODbL) v1.0."},"source_info":{"name":"nu:legal Deutsches Recht","operator":"Nulegal GmbH","terms":"https://recht.nulegal.eu/nutzungsbedingungen","url":"https://recht.nulegal.eu/rechtsprechung/olg-koeln/1997-11-03/5-u-145-97","upstream":"https://de.openlegaldata.io/case/310522","retrieved":"2026-07-09 03:40:38.834524+00:00"}}