{"status":"available","doknr":"OLD310569","ecli":"ECLI:DE:OLGK:1997:1022.5U94.97.00","court":"Oberlandesgericht Köln","senate":null,"decided":"1997-10-22","aktenzeichen":"5 U 94/97","doktyp":"Urteil","leitsatz":null,"text_plain":"Tenor\n\n1\n\nE n t s c h e i d u n g s g r ü n d e :\n\n2\n\nDie Berufung der Klägerin ist zulässig, in der Sache jedoch nur\nzu einem Teil begründet.\n\n3\n\nDie Klägerin hat gegen die Beklagte wegen der auf ihren\nOberkiefer bezogenen zahnprothetischen Behandlungsmaßnahmen noch\neinen über die vorprozessual geleisteten Zahlungen hinausgehenden\nErstattungsanspruch in Höhe von 8.040,79 DM gemäß § 1 Abs. 1 VVG in\nVerbindung mit den in den Versicherungsvertrag einbezogenen AVB und\nden Tarifbedingungen der Beklagten. Im übrigen ist die Klage\nunbegründet.\n\n4\n\nEin Anspruch auf Erstattung der durch die implantatgestützte\nzahnprothetische Versorgung ihres Oberkiefers verursachten Kosten\ngemäß den Rechnungen des Kieferchirurgen Dr. S. vom 10. Juni 1991\nund 5. Juli 1994 sowie der Zahnärzte Dres Sch. vom 23. April 1992\nund 13. Mai 1993- welche in der Berufungsinstanz allein noch im\nStreit sind- steht der Klägerin nicht zu. Bei dieser Versorgung\nhandelt es sich nicht um eine medizinisch notwendige Heilbehandlung\nim Sinne von § 1 Ziffer 2 AVB (vgl. die entsprechende Bestimmung in\n§ 1 Abs. 2 S. 1 der zum Behandlungszeitpunkt einschlägigen MB/KK\n76).\n\n5\n\nMedizinisch notwendig ist eine Behandlungsmaßnahme, wenn es nach\nden objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen\nErkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, diese\nBehandlung als notwendig anzusehen (BGH NJW 1979, 1250, 1251 =\nVersR 79,221). Wie der Senat in seinem in Sachen 5 U 94/93\nergangenen Urteil vom 13. Juli 1995 (abgedr. in VersR 95, 1177ff)\nentschieden hat, fließen in die Beurteilung der medizinischen\nNotwendigkeit auch Kostengesichtspunkte ein. Eine im Sinne der\nobigen Definition vertretbare medizinische Heilbehandlung ist\nnämlich nur dann zu bejahen, wenn diese in fundierter und\nnachvollziehbarer Weise das zugrundeliegende Leiden diagnostisch\nhinreichend erfaßt und eine ihm adäquate, geeignete Therapie\nanwendet (vgl. dazu Bach/Moser, Private Krankenversicherung, 2.\nAufl. § 1 MBKK Rdn. 33). An der erforderlichen Adäquanz fehlt es\neiner Heilmaßnahme jedenfalls dann, wenn deren Kosten diejenigen\neiner zum gleichen Heilerfolg führenden Behandlung so erheblich\nübersteigen, daß die betreffende Behandlung als Luxus zu erachten\nist. Mit solchen Kosten kann die Versichertengemeinschaft\nbilligerweise nicht belastet werden. An dieser Auffassung hält der\nSenat auch nach nochmaliger Überprüfung seines Standpunktes\nfest.\n\n6\n\nBei der implantatgestützten Versorgung des Oberkiefers der\nKlägerin hat es sich nicht um eine medizinisch notwendige\nHeilbehandlung im Sinne von § 1 Ziffer 2 AVB gehandelt, weil der\nmit ihr verfolgte Zweck- die Wiederherstellung einer sicheren Kau-\nund Sprechfunktion- auch mit einer teleskopgestützten oder\ngeschiebegeführten Versorgung des Oberkiefers zu erreichen gewesen\nwäre, welche allenfalls die Hälfte der von der Klägerin in Anspruch\ngenommenen implantatgestützten Versorgung gekostet hätte. Wie der\nvom Landgericht beauftragte Sachverständige Dr. A. in seinem\nschriftlichen Gutachten vom 15. März 1996 (Bl. 170- 176) und seinem\nErgänzungsgutachten vom 16. September 1996 (Bl. 210) dargelegt hat,\nhätte eine herkömmliche, auf teleskopierender oder\ngeschiebegeführter Basis erstellte prothetische Versorgung des\nOberkiefers bei der Klägerin Kosten zwischen 6.800,- und 15.500,-\nDM verursacht. Auch wenn den Darlegungen des Sachverständigen\nzufolge allein von den Rechnungen des Dr. S. vom 10. Juni 1991\n(betr. die Sinusliftoperation) und vom 5. Juli 1994 (betr. die\nOberkiefer- Implantate) diverse Abzüge zu machen sind und der\nSachverständige darauf hingewiesen hat, daß er nicht alle in den\nhier insgesamt vorliegenden Rechnungen in Ansatz gebrachten\nGebühren auf ihre Berechtigung überprüft habe, läßt sich doch ohne\nweiteres feststellen, daß die Kosten der implantatgestützten\nVersorgung des Oberkiefers der Klägerin ganz erheblich über dem von\ndem Sachverständigen für die Versorgung auf teleskop- bez.\nschienengestützter Basis geschätzten Kostenaufwand liegen. Aus den\nzu den Gerichtsakten gereichten Rechnungen ergibt sich bereits ein\nKostenbetrag von mehr als 55.000,- DM, wie aus der von der\nBeklagten mit Schriftsatz vom 16. Februar 1995 als Anlage B1\neingereichten Übersicht (Bl. 48 d.A.) zu ersehen ist, wobei es sich\nnoch nicht einmal um den Endbetrag handeln dürfte. Der Rechnung des\nDr. S. vom 5. Juli 1994 ist nämlich zu entnehmen, daß die\nImplantate in Regio 24 und 25 am 12. Oktober 1993 erneuert werden\nmußten (Bl. 13 d.A.). Die letzten Rechnungen der Dres. Sch.\ndatieren vom 13. Mai 1993 und können demgemäß noch nicht die der\nImplantaterneuerung notwendig nachfolgenden zahnprothetischen\nLeistungen am Oberkiefer erfassen. Selbst man davon ausgeht, daß\nbei einer weiteren eingehenden Überprüfung der in den im Streit\nbefindlichen Rechnungen enthaltenen Gebührenansätze noch weitere\nKürzungen über die bereits von dem Sachverständigen erhobenen\nBeanstandungen hinaus vorzunehmen wären, läßt sich abschätzen, daß\ndie Gesamtkosten der implantatgestützten Oberkieferversorgung der\nKlägerin jedenfalls nicht unter 30.000,- DM sinken würden, mithin\nder Kostenaufwand in einem Bereich angesiedelt bliebe, der die von\ndem Sachverständigen genannten Kosten einer herkömmlichen Prothetik\njedenfalls um 100 Prozent übersteigt. Ihre hiergegen gerichtete\nBehauptung, eine teleskop- oder geschiebegeführte Oberkiefer-\nVersorgung würde mindestens 25.000,- DM gekostet haben, hat die\nKlägerin in keiner Weise substantiiert. Nachdem der Sachverständige\nseine Kostenschätzung mit plausibler Begründung einsichtig gemacht\nhat, indem er unter anderem darauf hingewiesen hat, daß zum einen\nein geschiebegeführter Zahnersatz preiswerter sei als eine\nteleskopierende Prothetik und sich zum anderen Abweichungen auch\naus der unterschiedlichen Ausnutzung des Gebührenrahmens zwischen\ndem 2,3fachen und dem 3,5 fachen Satz ergeben könnten, hätte die\nKlägerin, um begründete Zweifel an dieser Schätzung zu wecken,\ngenauer vortragen müssen, worauf ihre abweichende Information\nberuht. Ohne eine solche Grundlage erscheint der von der Klägerin\ngenannte Betrag als aus der Luft gegriffen.\n\n7\n\nDer mit der implantatgestützten Oberkieferversorgung erreichte\nErfolg wäre, wie sich ebenfalls überzeugend aus dem erstinstanzlich\neingeholten Gutachten ergibt, mit einer der beiden von dem\nSachverständigen beschriebenen herkömmlichen Prothetikformen aus\nobjektiver medizinischer Sicht in vergleichbarer Weise zu erreichen\ngewesen. Auch eine geschiebegeführte oder teleskopgestützte\nProthetik hätte den Zweck vollständig erfüllt und die\nWiederherstellung einer sicheren Kau- und Sprechfunktion\ngewährleistet. Aus der Sicht des Patienten mag eine\nimplantatgestützte Lösung vorzugswürdig erscheinen, weil sie seinen\nästhetischen Ansprüchen besser genügt und ihm vor allem - anders\nals die herkömmlichen zahnprothetischen Versorgungsarten- das\nGefühl vermittelt, als kaue er mit den eigenen Zähnen. Hierbei\nhandelt es sich indessen, wie sich aus dem Gutachten des\nSachverständigen klar ergibt, um einen subjektiven Komfort, in\nAnbetracht der mit ihm verbundenen Kosten mithin um Luxus, der den\nRahmen einer notwendigen Heilbehandlung sprengt.\n\n8\n\nDie Entscheidung des OLG Karlsruhe vom 21. März 1996 (VersR\n1997, 562ff), auf die sich die Klägerin beruft, gibt dem Senat\nkeinen Grund, von dieser Beurteilung abzuweichen. Der vom OLG\nKarlsruhe zu entscheidende Fall war schon insofern anders\ngestaltet, als dort die implantatgestützte Lösung noch nicht einmal\ndoppelt so teuer war wie ein herkömmlicher Zahnersatz, worauf das\nOLG Karlsruhe auch- ausgehend von dem zutreffenden Grundsatz, daß\nder Versicherungsnehmer nicht verpflichtet sei, in jedem Fall die\npreisgünstigste Lösung zu wählen- maßgeblich abgehoben hat. Die in\ndem Urteil des OLG Karlsruhe offen gelassenen Zweifel daran, ob\neine implantatgestützte Zahnprothetik mit einer teleskop- oder\ngeschiebegeführten Prothetik überhaupt vergleichbar sei, teilt der\nSenat nicht; denn beide Methoden der zahnprothetischen Versorgung\nerfüllen, wie der Sachverständige Dr. A. klar verdeutlicht hat,\ndenselben Zweck. Daß beide Versorgungsarten jeweils spezifische\nVor- und Nachteile haben- die der Patient bei gehöriger Aufklärung\nauch entsprechend gegeneinander abwägen wird-, erklärt sich aus dem\nunterschiedlichen Behandlungsverfahren bzw. -ansatz. Keineswegs ist\nes allgemein so, daß über die bessere ästhetische Wirkung und den\nsubjektiv größeren Kaukomfort hinaus gewichtigere Argumente für die\nimplantatgestützte Versorgung sprechen würden. Dies ist\ninsbesondere auch bei der Klägerin nicht der Fall, wie sich aus dem\nHinweis des Sachverständigen ergibt, daß die positive\nLangzeitprognose der implantatgestützten Oberkiefer- Versorgung bei\nder Klägerin deshalb eingeschränkt sei, weil hier zuvor die\nSinuslift- Operation erforderlich war, um die Implantate überhaupt\neinsetzen zu können.\n\n9\n\nDie Ausführungen des Sachverständigen zu der prinzipiellen\nGleichwertigkeit der verschiedenen Versorgungsarten sind in sich\nschlüssig und plausibel; es ist auch nicht erkennbar, daß ein\nanderer Gutachter über bessere Erkenntnisquellen verfügen würde, so\ndaß der Senat weder Anlaß gesehen hat, den Sachverständigen zu\neiner ergänzenden Stellungnahme aufzufordern noch gar ein\nanderweitiges Gutachten einzuholen.\n\n10\n\nOhne Erfolg beruft sich die Klägerin darauf, daß der\nSachverständige Dr. A. die Sinuselevation als medizinisch notwendig\nbezeichnet habe. Dies trifft nur insofern zu, als dieser Eingriff\nnach den Darlegungen des Sachverständigen notwendige Voraussetzung\ndafür war, daß in den Oberkiefer der Klägerin überhaupt Implantate\neingesetzt werden konnten. Als Vorbereitungsbehandlung für den\nimplantatgestützten Zahnersatz kann die Sinuselevation aber nicht\nfür die Beurteilung, ob die Gesamtmaßnahme medizinisch notwendig im\nSinne von § 1 Nr. 2 AVB war, maßgebend sein.\n\n11\n\nDie Beklagte ist auch nicht nach Treu und Glauben gehalten, die\nimplantatgestützte Oberkieferversorgung der Klägerin deshalb zu\nerstatten, weil sie die Kosten einer solchen Versorgung für den\nUnterkiefer übernommen hat. Die Verhältnisse im Oberkiefer sind mit\ndenen des Unterkiefers schon allgemein nicht ohne weiteres\nvergleichbar. Hier kommt noch hinzu, daß sich der Oberkiefer der\nKlägerin in seinem natürlichen Zustand- also ohne die\nSinusliftoperation- gar nicht für eine implantatgestützte\nVersorgung geeignet hatte. Zwar sind die Bedenken, die der von der\nBeklagten beauftragte Sachverständige Prof. Sp. in seiner\nStellungnahme vom 11. April 1991 zu dem Heil- und Kostenplan\ngegenüber der Sinusliftoperation insofern geltend gemacht hatte,\nals er sie noch nicht als eine wissenschaftlich allgemein\nanerkannte Behandlungsmethode akzeptieren mochte, durch das\nGutachten des Sachverständigen Dr. A. ausgeräumt. Mit Rücksicht\ndarauf, daß sich aber auch nach Auffassung des Sachverständigen A.\neine positive Langzeitprognose für nach Sinuslift durchgeführte\nmultiple Implantationsmaßnahmen nur eingeschränkt stellen läßt, gab\nes durchaus einen nachvollziehbaren Grund für die Beklagte zur\nDifferenzierung bei ihrer Kostenzusage.\n\n12\n\nWenn die Klägerin nach allem auch keinen Anspruch auf die Kosten\nder implantatgestützten Oberkieferversorgung als solche und die\ndurch sie bedingten weiteren Behandlungsmaßnahmen - wie die von Dr.\nS. durchgeführte Sinusliftoperation und das von Dres. Sch.\nhergestellte Langzeitprovisorium für den Oberkiefer- hat, so ist\ndie Beklagte jedoch verpflichtet, der Klägerin Kostenerstattung\ninsoweit zu leisten, als sich die Kosten der von der Klägerin\ngewählten Prothetik mit den Kosten einer andernfalls zur Ausführung\ngekommenen teleskopgestützten bzw. geschiebegeführten Versorgung\ndecken. Daß eine umfängliche zahnprothetische Versorgung des\nOberkiefers der Klägerin notwendig war, ist zwischen den Parteien\nunstreitig. Fest steht nach dem Gutachten des Sachverständigen A.\nauch, daß die zur Ausführung gekommene implantatgestützte Lösung\nihren Zweck im Prinzip vergleichbar mit der herkömmlichen\nVersorgung erfüllt. Insbesondere stellt sie nicht etwa eine\nriskantere oder absehbar kurzlebige Versorgung dar.\n\n13\n\nVon daher macht die Klägerin zu Recht zumindest die Kosten\ngeltend, die durch eine ihr von der Beklagten zugebilligte\ngeschiebegeführte oder teleskopgestützte Prothetik für den\nOberkiefer entstanden wären. Hierbei handelt es sich nicht etwa\n-dem Charakter der Krankheitskostenversicherung als\nSchadensversicherung zuwider- um die Erstattung hypothetischer\nKosten. Daß der implantatgestützten Versorgung die bedingungsgemäße\nmedizinische Notwendigkeit abzusprechen ist, beruht allein darauf,\ndaß sie im Vergleich zu der herkömmlichen Methode mit\nunverhältnismäßig hohen Kosten verbunden und damit als Luxus\nanzusehen ist. Von daher ist kein Grund ersichtlich, der Klägerin\nKostenerstattung in Höhe der Alternativkosten zu verweigern.\nUrsprünglich ist die Beklagte offenbar im Grundsatz selbst dieser\nAuffassung gewesen, wie sich daraus ergibt, daß sie die Kosten\neiner Vollgußkrone für den Oberkiefer erstattet hat, was freilich\nganz offensichtlich zu wenig war, nachdem bereits Prof. Sp. in\nseiner bereits erwähnten Stellungnahme vom 11. April 1991 eine\nteleskopgestützte oder auch geschiebegeführte Lösung vorgeschlagen\nhatte (Bl. 68 d.A.).\n\n14\n\nWie schon erwähnt, hätten sich nach den in dem\nErgänzungsgutachten vom 16. September 1996 näher dargelegten\nSchätzungen des Sachverständigen Dr. A. die Kosten einer solchen\nLösung zwischen 6.800,- und 15.500,- DM bewegt, wobei die\nteleskopgestützte Lösung die teurere gewesen wäre. Im Wege der\nSchätzung gemäß § 287 Abs. 1 ZPO veranschlagt der Senat die\nvoraussichtlich entstandenen Kosten insoweit auf 12.000,- DM.\nHiervon wären nach dem vereinbarten Tarif 75% zu erstatten, mithin\n9000,- DM, von denen allerdings die für die Vollgußkrone gezahlten\n959,21 DM abzuziehen sind. Es verbleibt ein Zahlungsanspruch der\nKlägerin in Höhe von 8040,79 DM.\n\n15\n\nGegenüber dieser Forderung haben die bereits erstinstanzlich\nerhobenen Einwendungen der Beklagten keinen Erfolg.\n\n16\n\nDie Einrede der fehlenden Fälligkeit geht bereits fehl, weil der\nnach dem Gutachten des Sachverständigen begründete Zahlungsanspruch\nvon einer genaueren Spezifikation der implantatgestützten\nLeistungen unabhängig ist. Einen Nachweis für die vorherige\nBezahlung der Zahnarztrechnungen sahen die hier einschlägigen MB KK\n76 nicht vor (Vgl. dazu Bach/ Moser aaO, § 6 MBKK Rdn. 3b). Auf die\nzu den Akten gereichten AVB, welche in § 6 Ziffer 1.1. dem\nVersicherer das Recht geben, Zahlungsnachweise zu fordern, kann\nsich die Beklagte nicht berufen, da diese erst ab 1994 gültig\nwaren. Die ferner von der Beklagten erhobene Einrede der Verjährung\ngreift nicht durch, weil die Verjährungsfrist für den\nErstattungsanspruch der Klägerin nicht vor Erteilung der letzten\nauf den Oberkiefer bezogenen Rechnung begonnen hat, mithin bei\nKlageerhebung auch noch nicht abgelaufen war. Schließlich greift\nauch die von der Beklagten bereits erstinstanzlich erklärte\nHilfsaufrechnung nicht durch. Der Beklagten steht kein\nRückforderungsanspruch im Hinblick auf die von ihr für die\nUnterkieferversorgung der Klägerin geleisteten Erstattungsbeträge\nzu. Durch die vorbehaltlosen Zahlungen auf die entsprechenden\nRechnungen von Dr. S. und Dres. Sch. hat die Beklagte, die die\nimplantatgestützte Versorgung des Unterkiefers der Kläger nach\nKenntnisnahme von dem Heil- und Kostenplan gebilligt hatte, diese\nForderungen anerkannt. Zur Rückforderung ist die Beklagte deshalb\nnicht berechtigt, so daß eine Aufrechnung insoweit ausscheidet.\n\n17\n\nIhren Zinsanspruch hat die Klägerin mit der jetzt beigebrachten\nBankbescheinigung - ohnehin nur in Höhe von 6,5 %- nicht\nhinreichend belegt. Zwar ist dieser Zinssatz für den\nVeranlagungszeitraum realistisch, so daß das pauschale Bestreiten\nder Beklagten insoweit ins Leere geht. Jedoch kann die Beklagte\nnach wie vor die Kreditaufnahme als solche mit einfachem Bestreiten\nin zulässiger Weise in Zweifel ziehen. Die Klägerin hätte deshalb\nzum Beispiel Zinsabrechnungen, mit deren Hilfe sich die behauptete\nKreditaufnahme hätte nachvollziehen lassen, vorlegen oder\nZeugenbeweis anbieten müssen. Da dies nicht geschehen ist, ist die\nKlägerin für ihren behaupteten Zinsschaden beweisfällig geblieben\nund kann deshalb Verzugszinsen nur in Höhe des gesetzlichen\nZinssatzes verlangen.\n\n18\n\nDie Kostenentscheidung folgt aus § 92 ZPO, die Entscheidung über\ndie vorläufige Vollstreckbarkeit aus §§ 708 Nr. 10, 713 ZPO.\n\n19\n\nDer nicht nachgelassene Schriftsatz der Beklagten vom 7. Oktober\n1997 hat zu einer anderweitigen Beurteilung keinen Anlaß\ngegeben.\n\n20\n\nWert des Berufungsverfahrens: 49.595, 89 DM (die\nHilfsaufrechnung der Beklagten wirkte gemäß § 19 Abs. 3 GKG\nwerterhöhend)\n\n21\n\nBeschwer beider Parteien: jeweils unter 60.000,- DM","source":"openlegaldata","source_url":"https://de.openlegaldata.io/case/310569","url":"https://recht.nulegal.eu/rechtsprechung/olg-koeln/1997-10-22/5-u-94-97","cited_norms":[{"jurabk":"GKG 2004","ref":"§ 19","ref_norm":"19","n":1},{"jurabk":"VVG 2008","ref":"§ 1","ref_norm":"1","n":1},{"jurabk":"ZPO","ref":"§ 92","ref_norm":"92","n":1},{"jurabk":"ZPO","ref":"§ 287","ref_norm":"287","n":1},{"jurabk":"ZPO","ref":"§ 708","ref_norm":"708","n":1},{"jurabk":"ZPO","ref":"§ 713","ref_norm":"713","n":1}],"authoritative_source":"https://de.openlegaldata.io/case/310569","attribution":{"source":"Open Legal Data","source_url":"https://de.openlegaldata.io/case/310569","license":"Open Database License (ODbL) v1.0","license_url":"https://opendatacommons.org/licenses/odbl/1-0/","notice":"Entscheidungstext bereitgestellt über Open Legal Data (openlegaldata.io), lizenziert unter der Open Database License (ODbL) v1.0."},"source_info":{"name":"nu:legal Deutsches Recht","operator":"Nulegal GmbH","terms":"https://recht.nulegal.eu/nutzungsbedingungen","url":"https://recht.nulegal.eu/rechtsprechung/olg-koeln/1997-10-22/5-u-94-97","upstream":"https://de.openlegaldata.io/case/310569","retrieved":"2026-07-09 03:40:42.936291+00:00"}}