{"status":"available","doknr":"OLD313298","ecli":"ECLI:DE:OLGK:1995:0209.5U216.94.00","court":"Oberlandesgericht Köln","senate":null,"decided":"1995-02-09","aktenzeichen":"5 U 216/94","doktyp":"Urteil","leitsatz":null,"text_plain":"Tenor\n\n1\n\nE n t s c h e i d u n g s g r ü n d e\n\n2\n\nDie nach §§ 511, 511 a ZPO statthafte Berufung ist form- und\nfristgerecht eingelegt und begründet worden (§§ 516, 518, 519 ZPO)\nund damit zulässig. Sie ist sachlich jedoch nicht gerechtfertigt.\nDas Landgericht hat die Klage mit Recht abgewiesen.\n\n3\n\n1. Nach § 2 Abs. 1 Satz 2 AVB (= MB/KK 76) besteht keine\nLeistungspflicht für Versicherungsfälle, die bereits vor Abschluß\ndes Versicherungsvertrages eingetreten sind. Das ist in Bezug auf\ndie Zahnbehandlung, deretwegen der Kläger Kostenerstattung von der\nBeklagten beansprucht, der Fall.\n\n4\n\nVersicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung\n(§ 1 Abs. 2 Satz 1 AVB). Er beginnt mit der Heilbehandlung und\nendet, wenn nach medizinischem Befund Behandlungsbedürftigkeit\nnicht mehr besteht (§ 1 Abs. 1 Satz 2 AVB).\n\n5\n\nNach dem Gutachten der Sachverständigen Dr. R. steht fest, daß\ndie Überkronung der Zähne wie nach dem Heil- und Kostenplan der\nZahnärzte M. und Sch. vom 18.04.1991 vorgesehen, bereits im\nNovember 1990, also vor Vertragsabschluß, als Heilbehandlung\nmedizinisch notwendig war, denn zu diesem Zeitpunkt war es nach den\nobjektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen\nErkenntnissen, auf die es ankommt, vertretbar, sie als medizinisch\nnotwendig anzusehen. Das hat das Landgericht zutreffend erkannt und\nbegründet. Daß die Behandlung (Überkronung) nicht vital indiziert\nund auch nicht zur Vermeidung weiterer Gesundheitsschäden sofort zu\nerfolgen hatte, ändert nichts an der medizinischen Notwendigkeit.\nProthetische Zahnbehandlungen müssen selten sofort ausgeführt\nwerden. Sie können und müssen bisweilen sogar hinausgeschoben\nwerden, weil anderweitige Maßnahmen vorrangig sind und der aktuelle\nStatus dem Patienten keine akuten, gar unerträglichen Beschwerden\nverursacht.\n\n6\n\nDie Behandlung hatte somit bedingungsgemäß bereits im November\n1990 begonnen. Es ist seit BGH Versicherungsrecht 1988, 271\nanerkannt, daß der Versicherungsfall mit der ersten Untersuchung,\ndie zur Erkenntnis der Notwendigkeit der medizinischen\nHeilbehandlung führt, beginnt. Daran ist festzuhalten, und zwar\ngerade im Hinblick auf zahnprothetische Behandlungen. Anderenfalls\nhätte es der Versicherte in der Hand, die Behandlungsbedürftigkeit\nfeststellen zu lassen, sodann die Versicherung abzuschließen und\nsich erst nach einer weiteren Frist von Monaten behandeln zu\nlassen. Der Versicherer müßte dann eintreten, obwohl von Anfang an\nfeststand, daß der \"Versicherungsfall eintreten\" würde. Das\nwiderspricht aber gerade dem Wesen einer Versicherung, bei der die\nParteien davon ausgehen, daß sowohl der Eintritt des\nVersicherungsfalles an sich, als auch dessen Zeitpunkt (\"ob, wann,\nund in welchem Umfang\") ungewiß sind. Ob der Kläger eine andere\nVorstellung vom Beginn des Versicherungsfalles hatte, ist\nunerheblich. Auf Verschulden kommt es nicht an, weil es insoweit um\ndie primären Risikobegrenzungen geht.\n\n7\n\nDaß der Versicherungsfall vor Vertragsabschluß (noch) nicht\nbeendet war, liegt auf der Hand, denn an der\nBehandlungsbedürftigkeit hatte sich nichts geändert, die Behandlung\nist vielmehr lediglich hinausgeschoben worden.\n\n8\n\n2. Es ist unerheblich, ob der Kläger dem Agenten bei\nAntragsaufnahme mitgeteilt hat, ihm, dem Kläger, sei eine\nZahnbehandlung angeraten worden. Da der Versicherungsfall bereits\neingetreten war und es nicht lediglich um die Abänderung von\nWartezeiten im Sinne von § 3 AVB geht, würde die Kenntnis des\nAgenten dem Kläger nur günstig sein, wenn dadurch wenigstens\nkonkludent eine Ausnahme von § 2 Abs. 2 Satz 2 AVB vereinbart\nworden wäre (vgl. dazu BGH NJW 1990, 1851, 1852). Davon kann aber\nnicht ausgegangen werden. Der Kläger behauptet nicht, er habe dem\nAgenten gesagt, ihm sei von dem ihn behandelnden Zahnarzt die\nÜberkronung von acht Zähnen als medizinisch notwendig empfohlen\nworden.\n\n9\n\n3. Eine Leistungspflicht der Beklagten ist auch nicht aus dem\nGesichtspunkt des Verhandlungsverschuldens begründet. Es mag sein,\ndaß der Versicherer den (zukünftigen) Versicherungsnehmer darauf\nhinweisen muß, daß im Falle eines gedehnten Versicherungsfalles\neine Leistungspflicht entfällt, sofern die Behandlung im\nRechtssinne bereits vor Vertragsabschluß begonnen hat. Dies setzt\naber voraus, daß der Versicherer davon bei Antragsannahme Kenntnis\nhatte, denn ihn trifft grundsätzlich keine allumfassende Beratungs-\nund Belehrungspflicht. Er ist nur verpflichtet, den\nVersicherungsnehmer zu beraten und zu belehren, wenn jener Fragen\nstellt oder erkennbar von falschen Voraussetzungen ausgeht. So\nliegt es im Streitfall aber nicht. Dem Agenten ist lediglich\nmitgeteilt worden, dem Kläger sei eine Zahnbehandlung\n(Parodontalbehandlung) angeraten worden. Von einer umfangreichen\nund teuren zahnprothetischen Versorgung war keine Rede. Es wäre\nSache des Klägers gewesen, dem als EDV-Berater hinreichende\nGeschäftserfahrung unterstellt werden kann, auf Klarstellung zu\ndrängen (vgl. Prölß/Martin/Kollhosser, 25. Aufl., § 43 VVG Anm. 7 A\nc).\n\n10\n\nDie prozessualen Nebenentscheidungen beruhen auf §§ 97 Abs. 1,\n708 Nr. 10, 713 ZPO.\n\n11\n\nWert der Beschwer für den Kläger: unter 60.000,-- DM.\n\n12\n\nStreitwert des Berufungsverfahrens: 6.198,68 DM","source":"openlegaldata","source_url":"https://de.openlegaldata.io/case/313298","url":"https://recht.nulegal.eu/rechtsprechung/olg-koeln/1995-02-09/5-u-216-94","cited_norms":[{"jurabk":"VVG 2008","ref":"§ 43","ref_norm":"43","n":1},{"jurabk":"ZPO","ref":"§ 97","ref_norm":"97","n":1},{"jurabk":"ZPO","ref":"§ 516","ref_norm":"516","n":1},{"jurabk":"ZPO","ref":"§ 518","ref_norm":"518","n":1},{"jurabk":"ZPO","ref":"§ 519","ref_norm":"519","n":1},{"jurabk":"ZPO","ref":"§ 708","ref_norm":"708","n":1},{"jurabk":"ZPO","ref":"§ 713","ref_norm":"713","n":1}],"authoritative_source":"https://de.openlegaldata.io/case/313298","attribution":{"source":"Open Legal Data","source_url":"https://de.openlegaldata.io/case/313298","license":"Open Database License (ODbL) v1.0","license_url":"https://opendatacommons.org/licenses/odbl/1-0/","notice":"Entscheidungstext bereitgestellt über Open Legal Data (openlegaldata.io), lizenziert unter der Open Database License (ODbL) v1.0."},"source_info":{"name":"nu:legal Deutsches Recht","operator":"Nulegal GmbH","terms":"https://recht.nulegal.eu/nutzungsbedingungen","url":"https://recht.nulegal.eu/rechtsprechung/olg-koeln/1995-02-09/5-u-216-94","upstream":"https://de.openlegaldata.io/case/313298","retrieved":"2026-07-09 03:44:37.757599+00:00"}}