{"status":"available","doknr":"OLD99757","ecli":"ECLI:DE:LSGSH:2011:1110.L5KR89.10.0A","court":"Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht","senate":null,"decided":"2011-11-10","aktenzeichen":"L 5 KR 89/10","doktyp":"Urteil","leitsatz":null,"text_plain":"Tenor\n\nAuf die Berufung des Klägers wird das Urteil des Sozialgerichts\nLübeck vom 12. Oktober 2010 aufgehoben.\n\nDie Beklagte wird verurteilt, an den Kläger 3.727,82 EUR nebst\nZinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem jeweiligen\nBasiszinssatz ab 22. Dezember 2009 zu zahlen.\n\nDie Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens für beide\nInstanzen.\n\nDie Revision wird zugelassen.\n\nDer Streitwert wird auf 3.727,82 EUR festgesetzt.\n\nTatbestand\n\n1\n\nDie Beteiligten streiten über Krankenhausbehandlungskosten in\nHöhe von 3.727,82 EUR. Dabei geht es um die Frage, ob der Kläger\nberechtigt war, Kosten nachzuberechnen.\n\n2\n\nDer 1925 geborene und bei der Beklagten versicherte K. Ka.\n(Versicherter) wurde vom 15. Februar bis 7. März 2005 in der Klinik\ndes Klägers stationär behandelt. Mit Rechnung vom 15. März 2005\nmachte der Kläger hierfür einen Betrag von 15.610,03 EUR gegenüber\nder Beklagten geltend, den diese am 4. April 2005 ausglich. Ende\n2009 trat der Kläger mit dem Wunsch nach einer Neuabrechnung des\nBehandlungsfalles an die Beklagte heran. In der nunmehr vorgelegten\nRechnung vom 30. November 2009 waren Nebendiagnosen nachcodiert\nworden, die bei der ursprünglichen Abrechnung nicht vorhanden\nwaren. Nunmehr verlangte der Kläger 19.337,85 EUR. Dies lehnte die\nBeklagte mit Schreiben vom 21. Dezember 2009 mit der Begründung ab,\ndass nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (1. Senat vom\n8. September 2009 – B 1 KR 11/09 R -) die Voraussetzungen\neiner Rechnungskorrektur und Nachberechnung nicht erfüllt\nseien.\n\n3\n\nDer Kläger hat am 22. Dezember 2009 beim Sozialgericht Lübeck\nKlage auf Zahlung von 3.727,82 EUR Differenz erhoben und zur\nBegründung vorgetragen: Nach der Entscheidung des 3. Senats des BSG\nvom 17. Dezember 2009 (B 3 KR 12/08 R) sei sie von einer\nNachberechnung nicht ausgeschlossen, da diese zu einer\nRechnungsänderung in Höhe von 23,9 % des ursprünglichen\nRechnungsbetrages geführt habe. Im Übrigen sei es die Beklagte\ngewesen, die ihrerseits zuvor in einer Vielzahl von\n„Alt-Fällen“ Korrekturen hinsichtlich erlösrelevanter\nDiagnosen und Prozeduren vorgenommen und insoweit eine\nRückforderung geltend gemacht habe. Im Rahmen der sich daran\nanschließenden Korrespondenz habe der Kläger zum Ausdruck gebracht,\ndass in dem Falle, dass die Beklagte seit Längerem abgeschlossene\nFälle neu aufrolle, man selbst sich ebenfalls vorbehalte,\nÜberprüfungen der Abrechnungen vorzunehmen und seinerseits\nnachzuberechnen. Seine Rechnungen wiesen im Übrigen regelmäßig den\nZusatz auf: „Die Nachberechnung von Leistung und Berichtigung\nauch aufgrund gesetzlicher Änderungen bleibt\nvorbehalten“.\n\n4\n\nDer Kläger hat beantragt,\n\n5\n\ndie Beklagte zu verurteilen, an ihn, den Kläger, 3.727,82 EUR\nnebst Zinsen in Höhe von 2 %-Punkten über dem jeweiligen\nBasiszinssatz ab Rechtshängigkeit zu zahlen.\n\n6\n\nDie Beklagte hat beantragt,\n\n7\n\ndie Klage abzuweisen.\n\n8\n\nSie hat darauf hingewiesen, dass der von dem Kläger zitierte\nVorbehalt in den im Wege des Datenaustauschs übermittelten\nRechnungen nicht enthalten sei, da es insoweit auch an einer\nMöglichkeit der Übermittlung innerhalb dieses Verfahrens fehle.\nNach der Rechtsprechung des 1. Senats des BSG sei der Kläger von\neiner Nachforderung ausgeschlossen. Hinsichtlich der Entscheidung\ndes 3. Senats sei dem Kläger zuzugeben, dass die dort genannte\nGrenze überschritten werde. Allerdings habe das BSG auch\nausgeführt, dass spätere Rechnungsoptimierungen in großer Zahl\nnicht zulässig seien. In diesem Zusammenhang werde mitgeteilt, dass\nderzeit 26 Klageverfahren des Klägers gegen die Beklagte mit\nnachträglichen Rechnungskorrekturen in 2009 aus dem Jahre 2005 beim\nSozialgericht Lübeck anhängig seien. Hinsichtlich der Entscheidung\ndes 1. Senats sei die Nachberechnung ausgeschlossen, da dort ein\nVerstoß gegen Treu und Glauben bei einem Zeitraum von zwei Jahren\nzwischen Schlussrechnung und Nachforderung angenommen worden sei.\nDer Hinweis auf den Anspruch der Rechnungskorrektur der Beklagten\ndurch den Kläger greife nicht, da sie nicht daran gehindert sein\ndürfe, ihr zustehende Ansprüche bei einer Falschabrechnung durch\ndas Krankenhaus geltend zu machen.\n\n9\n\nDas Sozialgericht hat mit Urteil vom 12. Oktober 2010 die Klage\nabgewiesen und zur Begründung ausgeführt: Ob die medizinischen\nVoraussetzungen für eine stationäre Krankenhausbehandlung erfüllt\nseien, könne offen bleiben, da der Kläger nach Treu und Glauben zur\nGeltendmachung des weiteren Rechnungsbetrages von 3.727,82 EUR\nnicht mehr befugt gewesen sei. Die dauerhaften Vertragsbeziehungen\nzwischen Krankenhäusern und Krankenkassen verpflichteten zu\ngegenseitiger Rücksichtnahme mit der Folge, dass diese\nSonderbeziehung die Befugnis zur nachträglichen Rechnungskorrektur\nbegrenze. Daher könne ein Krankenhaus zum Beispiel an der Korrektur\neiner fehlerhaften Abrechnung gehindert sein, wenn sie mehr als\nzwei Jahre nach Rechnungsstellung und damit außerhalb des laufenden\nHaushaltsjahres der Krankenkasse vorgenommen werde und dafür keine\nbesondere Rechtfertigung bestehe. Eine solche Rechtfertigung sei\ndann anzunehmen, wenn bei auslegungsbedingten\nAbrechnungsunsicherheiten in der Schlussrechnung explizit\nVorbehalte erklärt würden, die der Krankenkasse den eventuell\nerforderlichen Rückstellungsbedarf transparent machten, oder ein\noffensichtlicher, ins Auge springender Korrekturbedarf vorliege.\nEbenfalls mit der Nachforderung ausgeschlossen sei ein Krankenhaus,\nwenn der ergänzend geltend gemachte Betrag eine gewisse\nBagatellgrenze nicht überschreite. Diese Ausnahmen lägen hier nicht\nvor. Die ursprüngliche Endrechnung sei weder mit einem\nausreichenden Vorbehalt versehen noch habe die Rechnungsänderung\nder Korrektur eines offensichtlichen, ins Auge fallenden Fehlers\ngedient. Insofern genüge der formularmäßig auf den Papierrechnungen\nder Klägerin zu findende Vorbehalt „Die Nachberechnung von\nLeistungen und Berichtigung, auch aufgrund gesetzlicher Änderungen,\nbleibt vorbehalten“ nicht den Anforderungen des BSG an einen\nexpliziten Vorbehalt – unabhängig davon, ob der\nformularmäßige Vorbehalt im elektronischen Datenaustauschverfahren\nüberhaupt erklärt worden sei oder habe erklärt werden können. Ein\nsolch genereller Vorbehalt widerspreche nämlich dem Grundsatz, dass\neine Schluss- oder Endrechnung regelmäßig den Behandlungsfall\nabschließen solle. Die Entscheidung des BSG vom 17. Dezember 2009\nzur Bagatellgrenze enthalte lediglich zusätzliche Kriterien, ohne\ndass die Feststellung eine besondere Rechtfertigung für die\nnachträgliche Rechnungskorrektur entfalte. Die korrigierende\nNachforderung sei nicht „zeitnah“ erfolgt, da weder\ninnerhalb von sechs Wochen noch im jeweiligen Haushaltsjahr\nvorgenommen.\n\n10\n\nGegen das ihm am 20. Oktober 2010 zugestellte Urteil richtet\nsich die Berufung des Klägers, eingegangen beim\nSchleswig-Holsteinischen Landessozialgericht am 15. November 2010.\nZur Begründung trägt er vor, er nehme weiter Bezug auf die\nEntscheidung des 3. Senats des BSG, in dem dieser das zeitliche\nMoment abschließend in der Sechs-Wochen-Frist berücksichtigt habe.\nDamit setze der 3. Senat einen ganz anderen Maßstab als der 1.\nSenat. Außerdem überzeuge die Entscheidung des 1. Senats insoweit\nnicht, als etwa Rechnungen am Ende eines Haushaltsjahres nicht\neinmal mehr innerhalb der Sechs-Wochen-Frist korrigiert werden\nkönnten. Auch das Haushaltsjahr-Argument des 1. Senats spiele für\nz. B. am Anfang eines Kalenderjahres abrechnungsreife Fälle keine\nRolle.\n\n11\n\nDer Kläger beantragt,\n\n12\n\ndas Urteil des Sozialgerichts Lübeck vom 12. Oktober 2010\naufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, an ihn, den Kläger,\n3.727,82 EUR nebst Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem\njeweiligen Basiszinssatz auf diesen Betrag ab 22. Dezember 2009 zu\nzahlen.\n\n13\n\nDie Beklagte beantragt,\n\n14\n\ndie Berufung zurückzuweisen.\n\n15\n\nNach der Rechtsprechung des 1. Senats des BSG sei der Kläger\neindeutig nicht berechtigt gewesen, die Nachforderung geltend zu\nmachen, da nicht zeitnah, insbesondere innerhalb des laufenden\nHaushaltsjahres, sondern mehr als zwei Jahre nach Übersendung und\nBezahlung der ersten Rechnung erfolgt. Das Urteil des 3. Senats sei\nmit dem des 1. Senats in einer Zusammenschau zu sehen. Danach seien\nKorrekturen bereits bezahlter und durch die Krankenkasse geprüfter\nSchlussrechnungen durch ein Krankenhaus nach Ablauf der\nSechs-Wochen-Frist und bei einem Überschreiten der Bagatellgrenze\ninnerhalb des laufenden Haushaltsjahres durch die Krankenkasse zu\nakzeptieren. Nach dem Ende des Haushaltsjahres könnten\nNachberechnungen bis zum Eintritt der Verjährung nur in Fällen\nerfolgen, in denen entweder offensichtliche, ins Auge springende\nFehler korrigiert würden oder aber die ursprüngliche\nSchlussrechnung mit einem rechtswirksamen Vorbehalt versehen\ngewesen sei. Der 3. Senat des BSG habe über einen Fall zu\nentscheiden gehabt, der gerade nicht von der Entscheidung des 1.\nSenats umfasst gewesen sei. Daran werde deutlich, dass in dieser\nEntscheidung keine grundlegende Änderung der rechtlichen Grundsätze\nzur Nachberechnung zu sehen sei.\n\n16\n\nAuf Anfrage des Senats teilt die Beklagte mit, dass die\nNeuabrechnung des Klägers und damit die Nachcodierung inhaltlich\nzutreffend seien. Damit komme es allein auf die formale Frage an,\nob er zu einer Nachcodierung grundsätzlich berechtigt gewesen sei.\nDazu legt die Beklagte eine Stellungnahme des MDK vom 27. Juli 2011\nvor. Insgesamt seien 2005 3904 vollstationäre Fälle in beiden\nKliniken des Klägers in K. und L. abgerechnet worden.\n\n17\n\nWegen weiterer Einzelheiten wird auf die Verwaltungsakte der\nBeklagten und die Gerichtsakte Bezug genommen. Diese haben dem\nSenat vorgelegen und sind Gegenstand der mündlichen Verhandlung\ngewesen.\n\nEntscheidungsgründe\n\n18\n\nDie form- und fristgerecht eingelegte Berufung ist zulässig und\nauch begründet. Das Sozialgericht hat die Klage zu Unrecht\nabgewiesen. Der Kläger hat für die stationäre Behandlung des\nVersicherten der Beklagten gegen diese Anspruch auf Zahlung eines\nweiteren Betrages von 3.727,82 EUR. Zu der streitigen Korrektur\nihrer Schlussrechnung war der Kläger auch nach mehr als sechs\nMonaten nach (erster) Rechnungsstellung noch befugt. Insbesondere\nsteht – selbst unter Berücksichtigung des zusätzlichen\nVerwaltungsaufwands der Beklagten für die erneute Rechnungsprüfung\neinerseits und des Werts des Fehlbetrages andererseits – der\nGrundsatz von Treu und Glauben der Nachberechnung nicht\nentgegen.\n\n19\n\nZutreffend hat das Sozialgericht die Leistungsklage des Klägers\nnach § 54 Abs. 5 Sozialgerichtsgesetz (SGG) als zulässig angesehen.\nZutreffend ist auch die Rechtsgrundlage in dem angefochtenen Urteil\ndargestellt, auf die sich der geltend gemachte Vergütungsanspruch\ndes Klägers gründet. Von der Beklagten werden auf ausdrückliche\nNachfrage des Senats auch keine materiell-rechtlichen Einwände\ngegen die nachträgliche Rechnungskorrektur unter dem Gesichtspunkt\nder Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit oder einer fehlerhaften\nKodierung geltend gemacht. Sie hat auf die entsprechende Anfrage\ndes Senats hin den Vorgang dem MDK K. zur Überprüfung vorgelegt. In\nseiner Stellungnahme vom 27. Juli 2011 kommt darin der Gutachter B.\nzu dem Ergebnis, dass die abgerechnete DRG befürwortet werde.\n\n20\n\nDer restliche Vergütungsanspruch des Klägers von 3.727,82 EUR\nist durch die Zahlung des zuerst abgerechneten Betrages von\n15.610,03 EUR nicht erloschen. Durch eine mit den maßgeblichen\nVorschriften im Einklang stehende Versorgung erwirbt das\nKrankenhaus einen gesetzlichen Vergütungsanspruch, dessen Höhe\ngemäß § 109 Abs. 4 Satz 2 SGB V nach Maßgabe des KHG, des KHEntgG\nund, sofern das Krankenhaus nicht in das DRG-Vergütungssystem\neinbezogen ist, der Bundespflegesatzverordnung (vgl. dort § 1 Abs.\n1) vertraglich abschließend festgelegt wird. Maßgebend für den\nVergütungsanspruch ist danach der Fallpauschalen-Katalog nach § 7\nin Verbindung mit § 17b Abs. 1 Satz 10 KHEntgG (hier in der Fassung\nvon Art. 2 Nr. 4 Buchst. a Doppelbuchst. aa und bb des Gesetzes zur\nEinführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für\nKrankenhäuser – Fallpauschalengesetz – vom 23. April\n2002, BGBl. I, 1412), der Bindungswirkung für die Vertragsparteien\nnach § 11 KHEntgG in Verbindung mit § 18 Abs. 2 KHG entfaltet (§ 11\nKHEntgG i.V.m. § 18 Abs. 2 KHG: Krankenhausträger und\nSozialleistungsträger) und streng nach dem Wortlaut einschließlich\nder Operationen- und Prozedurenschlüssel sowie der\nKodierrichtlinien auszulegen ist. Insoweit gewährt der\nFallpauschalenkatalog kein Bestimmungsrecht, dessen Ausübung das\nKrankenhaus abschließend binden und den Zahlungsanspruch auf den\nzunächst geforderten Betrag beschränken würde. So wie die\nKrankenkasse auch nach Zahlung der Krankenhausrechnung\nnachträgliche Korrekturen vornehmen darf, ist ebenso das\nKrankenhaus auch noch nach Rechnungsstellung grundsätzlich zur\nNachforderung einer offenen Vergütung berechtigt (übereinstimmende\nRechtsprechung des 1. und 3. Senats des BSG in den Urteilen vom 8.\nSeptember 2009 – B 1 KR 11/09 – SozR 4-2500 § 109\nNr. 19 und vom 17. Dezember 2009 - B 3 KR 12/08 R –\nSozR 4-2500 § 109 Nr. 20).\n\n21\n\nDies ist zwischen den Beteiligten letztlich nicht streitig. Von\nder Beklagten werden auch keine materiell-rechtlichen Einwände\ngegen die nachträgliche Rechnungskorrektur unter dem Gesichtspunkt\nder Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit oder einer fehlerhaften\nKodierung geltend gemacht. Sie hält der Nachforderung des\nrestlichen Vergütungsanspruchs vielmehr den Vorbehalt von Treu und\nGlauben entgegen, der über § 69 SGB V (hier § 69 Satz 3 in der\nFassung von Art. 1 Nr. 26 des Gesetzes zur Reform der gesetzlichen\nKrankenversicherung ab dem Jahr 2000 -\nGKV–Gesundheitsreformgesetz 2000 – vom 22. Dezember\n1999, BGBl. I, 2626) gemäß dem Rechtsgedanken des § 242\nBürgerliches Gesetzbuch auf die Rechtsbeziehungen der Beteiligten\neinwirkt. Insoweit ist durch höchstrichterliche Rechtsprechung\nbereits entschieden, dass eine Krankenkasse nach Treu und Glauben\nmit Einwendungen ausgeschlossen sein kann, wenn sie das zu deren\nKlärung vorgesehene Verfahren nicht rechtzeitig einleitet (vgl.\nBSGE 89, 104, 110 „Berliner Fälle“). Umgekehrt hat der\n1. Senat des BSG ausgesprochen, dass ein Krankenhaus nach dem\nGrundsatz von Treu und Glauben an der Korrektur einer fehlerhaften\nAbrechnung gehindert sein kann, wenn sie mehr als zwei Jahre nach\nRechnungsstellung und damit außerhalb des laufenden Haushaltsjahres\nder Krankenkasse vorgenommen wird und dafür keine besondere\nRechtfertigung besteht (Urteil vom 8. September 2009, a.a.O.).\nInsoweit hat der 1. Senat darauf hingewiesen, dass die dauerhaften\nVertragsbeziehungen zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen zu\ngegenseitiger Rücksichtnahme verpflichten und diese Sonderbeziehung\ndie Befugnis zur nachträglichen Rechnungskorrektur begrenzt\n(a.a.O., Rdnr. 16). Diesem Ansatz folgt auch der 3. Senat des BSG\nin seiner Entscheidung vom 17. Dezember 2009 (a.a.O.), indem er\nKorrekturen einer Schlussrechnung durch ein Krankenhaus innerhalb\nvon sechs Wochen seit Rechnungsstellung grundsätzlich für möglich\nhält, anschließend nach Treu und Glauben – von\noffensichtlichen Schreib- und Rechenfehlern abgesehen – aber\nnur, wenn die Nachforderung über 100,00 EUR (ab 25. März 2009: über\n300,00 EUR) liegt und zumindest 5 % des Ausgangsrechnungswerts\nerreicht. Diesem Ansatz des 3. Senats und der überzeugenden\nBegründung dafür schließt sich der erkennende Senat nach eigener\nÜberprüfung an. Auf der einen Seite ist es nachvollziehbar, dass\ndie Krankenkasse zur Kalkulation ihrer Ausgaben und damit\neinhergehend ihrer Beitragsgestaltung, soweit noch möglich, sich\nauf Schlussrechnungen von Krankenhäusern verlassen kann. Auch muss\nberücksichtigt werden, wer die Fehlerkorrektur verursacht hat und\nob der mit der Korrektur verursachte Verwaltungsaufwand in einem\nangemessenen Verhältnis zu der Höhe des Ausgleiches steht. Auf der\nanderen Seite kann es die Höhe des Nachforderungsbetrages und damit\ndie Einbußen des Krankenhauses bei einer Interessenabwägung\nnotwendig machen, dass eine Fehlerkorrektur vorzunehmen ist. In dem\nFall hat die Krankenkasse ihre Interessen zurückzustellen. Steht\nhingegen der Aufwand der Nachprüfung gegenüber dem Fehlbetrag außer\nVerhältnis, hat das Krankenhaus seine Interessen\nzurückzustellen.\n\n22\n\nDie vom 3. Senat des BSG in diesem Zusammenhang aufgestellten\nKriterien überzeugen, weil sie die oben aufgeführten Gesichtspunkte\nsämtlich berücksichtigen. Der Zeitrahmen von sechs Wochen findet\nseine Grundlage in der Prüfungsfrist des § 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V\nund die Grenze der berechtigten Nachforderung in der\nAufwandspauschale des § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V, beides\nVorschriften, die mit der Prüfung der Rechtmäßigkeit einer\nKrankenhausbehandlung in engem Zusammenhang stehen.\n\n23\n\nGemessen an den vorgenannten Maßstäben ist der Kläger mit der\nKorrektur seiner Schlussrechnung durch die Nachforderung vom 20.\nFebruar 2007 nach Treu und Glauben nicht ausgeschlossen. Ob die\nSchlussrechnung mit einem ausdrücklichen oder sinngemäßen Vorbehalt\nversehen war, lässt der Senat offen. Die Rechnungsänderung diente\nnicht der Korrektur eines offen zutage liegenden Schreib- oder\nRechenfehlers und erfolgte auch nicht mehr „zeitnah“\ninnerhalb von sechs Wochen, sondern erst nach Ablauf von mehr als\nvier Jahren. Dennoch war der Kläger zur Korrektur befugt, weil der\nNachforderungsbetrag über dem Wert der Aufwandspauschale in der bis\nzum Inkrafttreten des KHRG am 25. März 2009 geltenden Fassung des\nGKV-WSG von 100,00 EUR lag und mindestens 5 % des ursprünglichen\nRechnungsbetrages erreicht hatte. Bei dieser Sachlage kommt dem\nRechnungsjahr entgegen der vom 1. Senat des BSG im Urteil vom 8.\nSeptember 2009 (a.a.O.) vertretenen Rechtsauffassung für die\nBeurteilung nachträglicher Rechnungskorrekturen keine\nstreitentscheidende Bedeutung mehr zu. Eine überzeugende\nBegründung, warum die Abrechnung im laufenden Haushaltsjahr\nwesentliches bzw. alleiniges Kriterium für die Zulässigkeit einer\nnachträglichen Rechnungskorrektur sein soll, lässt sich der\nzitierten Entscheidung nicht entnehmen. Der Hinweis auf die\njahresmäßige Kalkulation greift nach Auffassung des erkennenden\nSenats schon deshalb nicht, weil damit jegliche Abrechnung, also\nauch die erstmalige, außerhalb des Behandlungsjahres auszuschließen\nwäre. Hinsichtlich nachträglicher Rechnungskorrekturen ergäbe sich\nzudem die nicht hinnehmbare Konsequenz, dass Korrekturmöglichkeiten\nbei Behandlungen, die am Ende eines Jahres erfolgen, gegenüber\nRechnungskorrekturen bei Behandlungen zu dessen Beginn faktisch\nausgeschlossen wären. Selbst die vom 3. Senat des BSG eingeräumte\nSechs-Wochen-Frist würde bei Behandlungen am Ende eines Jahres\neingeschränkt werden, wenn das laufende Haushaltsjahr als zeitliche\nGrenze für Rechnungskorrekturen anzusehen wäre. Demgegenüber nimmt\nder 3. Senat mit der von ihm vertretenen Rechtsauffassung eine\nsachgerechte und in der Praxis auch handhabbare Interessenabwägung\nzwischen dem Aufwand der Krankenkassen und dem Nutzen der\nKrankenhäuser bei ursprünglich fehlerhaften Schlussrechnungen vor,\nindem er darauf abstellt, in welchem zeitlichen Abstand die\nKorrektur erfolgt und um welchen Betrag die alte Rechnung erweitert\nwird. Letzteres berücksichtigt die Entscheidung des 1. Senats\nnicht.\n\n24\n\nDem Einwand der Beklagten, hier sei ein Verstoß gegen Treu und\nGlauben zu erwägen, weil die Klägerin in einer Vielzahl von Fällen\nRechnungskorrekturen vorgenommen habe und dies dem Sinn und Zweck\ndes beschleunigten Abrechnungsverfahrens widerspreche, vermag der\nerkennende Senat ebenfalls nicht zu folgen. Insbesondere entbehrt\nder Vorwurf der Beklagten, die Klägerin nutze die Möglichkeit der\nNachberechnung planmäßig zur nachträglichen Rechnungsoptimierung,\njeglicher Grundlage. Die Beklagte hat vorgetragen, dass derzeit (7.\nOktober 2010) 26 Klageverfahren der Klägerin mit vergleichbarem\nSachverhalt (Korrektur in 2009 bei bezahlten Schlussrechnungen aus\n2005) durch Nachkodierung anhängig seien bei 3904 vollstationären\nBehandlungsfällen. Damit beträgt der Prozentsatz der fehlerhaften\nRechnungen lediglich 0,67 %. Dieser Prozentsatz rechtfertigt es\nnicht, eine planmäßige zielgerichtete Rechnungsoptimierung zu\nunterstellen, die mit dem Grundsatz von Treu und Glauben nicht mehr\nzu vereinbaren ist. Dabei ist überdies zu berücksichtigen, dass die\nAbrechnung der Krankenhausbehandlung nach DRG erst einige Jahre\nvorher eingeführt wurde, zudem jährlich verändert wird und damit\nnoch erhebliche Unsicherheiten in seiner Umsetzung bestanden. In\ndiesem Zusammenhang kann nach Auffassung des Senats nicht von\ngezielt einfach strukturierten Abrechnungsbestimmungen im\nVerhältnis Krankenhaus – Krankenkasse gesprochen werden (so\naber der 1. Senat des BSG im Urteil vom 8. September 2009,\na.a.O.).\n\n25\n\nDie Kostenentscheidung folgt aus § 197a Sozialgerichtsgesetz\n(SGG) in Verbindung mit § 154 Abs. 2\nVerwaltungsgerichtsordnung.\n\n26\n\nDer Senat hat im Hinblick auf die Abweichung vom Urteil des 1.\nSenats des BSG vom 8. September 2009 (a.a.O.) und die scheinbar\ndivergierenden Entscheidungen des 1. und des 3. Senats des BSG vom\n8. September 2009 und vom 17. Dezember 2009 die Revision nach § 160\nAbs. 2 Nr. 1 und 2 SGG zugelassen.\n\n27\n\nDie Streitwertentscheidung richtet sich gemäß § 197a Abs. 1 SGG\nin Verbindung mit § 52 Abs. 1 und 3 Gerichtskostengesetz, nach dem\nWert des von dem Kläger mit seinem Anspruch verfolgten Gegenstands,\nder vollen Umfangs im Berufungsverfahren im Streit gewesen ist.","source":"openlegaldata","source_url":"https://de.openlegaldata.io/case/99757","url":"https://recht.nulegal.eu/rechtsprechung/lsg-schleswig/2011-11-10/l-5-kr-89-10","cited_norms":[{"jurabk":"KHG","ref":"§ 18","ref_norm":"18","n":2},{"jurabk":"SGB 5","ref":"§ 275","ref_norm":"275","n":2},{"jurabk":"KHEntgG","ref":"§ 11","ref_norm":"11","n":2},{"jurabk":"SGB 5","ref":"§ 69","ref_norm":"69","n":1},{"jurabk":"SGB 5","ref":"§ 109","ref_norm":"109","n":1},{"jurabk":"SGG","ref":"§ 197a","ref_norm":"197a","n":1}],"authoritative_source":"https://de.openlegaldata.io/case/99757","attribution":{"source":"Open Legal Data","source_url":"https://de.openlegaldata.io/case/99757","license":"Open Database License (ODbL) v1.0","license_url":"https://opendatacommons.org/licenses/odbl/1-0/","notice":"Entscheidungstext bereitgestellt über Open Legal Data (openlegaldata.io), lizenziert unter der Open Database License (ODbL) v1.0."},"source_info":{"name":"nu:legal Deutsches Recht","operator":"Nulegal GmbH","terms":"https://recht.nulegal.eu/nutzungsbedingungen","url":"https://recht.nulegal.eu/rechtsprechung/lsg-schleswig/2011-11-10/l-5-kr-89-10","upstream":"https://de.openlegaldata.io/case/99757","retrieved":"2026-07-08 23:56:33.284030+00:00"}}