{"status":"available","doknr":"OLD100355","ecli":"ECLI:DE:LSGSH:2011:0324.L5KR50.10.0A","court":"Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht","senate":null,"decided":"2011-03-24","aktenzeichen":"L 5 KR 50/10","doktyp":"Urteil","leitsatz":null,"text_plain":"Tenor\n\nDie Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts\nItzehoe vom 17. März 2010 wird zurückgewiesen.\n\nDie Beklagte trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.\n\nDie Revision wird nicht zugelassen.\n\nDer Streitwert wird auf 1.287,57 EUR festgesetzt.\n\nTatbestand\n\n1\n\nDie Beteiligten streiten darüber, ob die Klägerin gegen die Beklagte Anspruch auf Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung hat.\n\n2\n\nDie Klägerin behandelte die 1931 geborene und bei der Beklagten versicherte I. E. am 25. Juni 2005.\n\n3\n\nAuf die Rechnung der Klägerin in Höhe von 1.287,57 EUR vom 13. Juli 2005 antwortete die Beklagte mit Schreiben vom 18. Juli 2005, dass die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (B 3 KR 4/03 R) es ihr nicht möglich mache, die Leistung als stationäre Behandlung zu vergüten.\n\n4\n\nDie Klägerin antwortete darauf mit Schreiben vom 21. Juli 2005, dass es ihr wegen der personellen Ausstattung nicht mehr möglich sei, die stark anwachsende Anzahl der Anfragen der Kostenträger zeitgerecht zu bearbeiten. Vorrangig würden Fälle vor 2005 bearbeitet. Sie werde auf das Anliegen unaufgefordert zurückkommen.\n\n5\n\nDie Klägerin hat dann am 7. Juni 2007 Klage vor dem Sozialgericht Itzehoe erhoben. Zur Begründung hat sie im Wesentlichen vorgetragen, dass eine von ihr so genannte „primäre Vergütungspflicht“ der Beklagten bestehe. Da sie ihre Ansprüche formal ordnungsgemäß abgerechnet habe, sei die Beklagte unmittelbar zur Zahlung verpflichtet gewesen. Diese könne sich nicht mit Beanstandungen sachlicher Art verteidigen. Einwendungen gegen die Vergütungsforderung seien ausgeschlossen. Die landesvertraglichen Regelungen seien entsprechend auszulegen.\n\n6\n\nDie Klägerin hat beantragt,\n\n7\n\ndie Beklagte zur Zahlung von 1.287,57 EUR nebst Zinsen in Höhe von zwei Prozentpunkten über dem Basiszinssatz der Europäischen Zentralbank seit dem 28. Juli 2005 zu verurteilen.\n\n8\n\nDie Beklagte hat beantragt,\n\n9\n\ndie Klage abzuweisen.\n\n10\n\nZur Begründung hat sie geltend gemacht, dass die medizinische Notwendigkeit für die stationäre Behandlung aus den ihr übermittelten Daten nicht erkennbar gewesen sei. Die Klägerin habe weder einen Arzt- noch einen Entlassungsbericht übersandt.\n\n11\n\nDas Sozialgericht hat ein medizinisches Sachverständigengutachten von Prof. Dr. K., Direktor der Abteilung Allgemeinmedizin der Medizinischen Fakultät der G.-A.-Universität Ga., vom 20. Oktober 2009 zu den Gesundheitsstörungen der Versicherten am 25. Juni 2005 sowie zu der Art der Krankenhausbehandlung und deren Notwendigkeit eingeholt.\n\n12\n\nMit Urteil vom 17. März 2010 hat das Sozialgericht die Beklagte verurteilt, an die Klägerin 1.287,57 EUR nebst Zinsen in Höhe von zwei Prozentpunkten über dem Basiszinssatz der Europäischen Zentralbank ab 28. Juli 2005 zu zahlen.\n\n13\n\nZur Begründung hat das Sozialgericht ausgeführt, dass die Klägerin ihren Zahlungsanspruch nicht schon allein aus einer von ihr so genannten „primären Vergütungspflicht“ herleiten könne. Die Beklagte habe jedoch inhaltlich zu Unrecht die Vergütung der von der Klägerin geltend gemachten Behandlung als stationäre Krankenhausbehandlung abgelehnt. Bei der Versicherten sei es zu Einblutungen in die Haut (Petechien/Purpura) infolge eines Mangels an Blutplättchen (Thrombozytopenie) gekommen. Der Mangel sei primär durch eine akute myeloische Leukämie mit Störung der Bildung von roten Blutkörperchen und Blutplättchen bedingt. Sekundär sei es zu einer immunologischen Zerstörung der kurz vorher in Ka. übertragenen Blutplättchen durch Bildung von plättchenspezifischen Antikörpern gekommen. Die akute myeloische Leukämie (AML) sei eine bösartige Erkrankung des blutbildenden Systems. Im Rahmen dieser Erkrankung könne es durch Zerstörung des blutbildenden Knochenmarks zur Verminderung bestimmter oder aller Blutzellen kommen. Eine Verminderung der Blutplättchen in einem bestimmten stärkeren Umfang werde als Thrombozytopenie bezeichnet. Diese sei eine häufige Komplikation bei AML. Ähnlich wie rote Blutkörperchen wiesen auch Thrombozyten Oberflächenmarker (Antigene) auf. Durch Blutübertragung könne es zur Bildung von Antikörpern gegen Thrombozyten kommen, die als plättchenspezifische Alloantikörper bezeichnet würden. Bei der Übertragung von Blutplättchen mit nicht passenden Oberflächenantigenen komme es bei solchen Personen meist nach einigen Tagen bis einer Woche zur Zerstörung der übertragenen Thrombozyten durch die vom Immunsystem gebildeten Alloantikörper. Als Komplikation durch den oft drastischen Abfall der Thrombozyten könne es zu lebensgefährlichen Blutungen kommen. Bei der Versicherten hätten klinisch Einblutungen in die Haut (Petechien) vorgelegen. Träten Petechien flächenhaft auf, könnten diese zu größeren Konglomeraten zusammenfließen. Die möglichen Ursachen seien vielfältig und bedürften einer sofortigen Abklärung, da die Hautblutungen erste Symptome einer drohenden lebensgefährlichen Organblutung sein könnten. Die Versicherte habe sich damit potenziell in Lebensgefahr befunden, weshalb auch eine Vorstellung beim kassenärztlichen Notdienst zur Einweisung in ein Krankenhaus geführt hätte. Zum einen habe sie an einer schweren Grunderkrankung und dazugehörigen Symptomen gelitten, die üblicherweise nur von Spezialisten behandelt würden. Zum anderen habe im ambulanten Bereich, insbesondere im Notdienst, keine Möglichkeit bestanden, zeitnah die in diesem Fall zwingend notwendigen Laboruntersuchungen durchzuführen. Die Erkrankung der Versicherten sei üblicherweise stationär im Krankenhaus zu behandeln, die Infrastruktur des Krankenhauses sei von der Versicherten auch dadurch in Anspruch genommen worden, dass ein Labor durchgeführt und eine Überwachung erfolgt sei. Danach sei die Versicherte in ambulante Weiterbehandlung entlassen worden. Es habe mithin eine Notfallversorgung stattgefunden, die notwendig gewesen sei und nur stationär im Krankenhaus habe erfolgen können. Dies sei in dem Gutachten von Prof. Dr. K. überzeugend dargelegt worden.\n\n14\n\nGegen dieses der Beklagten am 1. Juni 2010 zugestellte Urteil richtet sich ihre Berufung, die am 28. Juni 2010 bei dem Schleswig-Holsteinischen Landessozialgericht eingegangen ist. Zur Begründung macht die Beklagte geltend, dass das Sozialgericht seine Entscheidung auf das Gutachten von Prof. Dr. K. gestützt habe. Der Gutachter habe aber nur allgemeine Aussagen zum Krankheitsbild gemacht und sich in Bezug auf den hier streitigen Falls mangels ausreichender Dokumentation auf Mutmaßungen beschränkt. Des Weiteren beruft sie sich auf die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts zur Abgrenzung von stationären und ambulanten Behandlungen bei so genannten Tagesfällen. Danach sei eine stationäre Behandlung nur abrechenbar, wenn die Entlassung gegen ärztlichen Rat erfolgt sei, der Behandlungsplan eine Behandlung von mindestens einem Tag und einer Nacht vorgesehen habe oder die Behandlung auf einer Intensivstation erfolgt sei. Keine dieser Voraussetzungen habe hier vorgelegen.\n\n15\n\nDie Beklagte beantragt,\n\n16\n\ndas Urteil des Sozialgerichts Itzehoe vom 17. März 2010 aufzuheben und die Klage abzuweisen.\n\n17\n\nDie Klägerin beantragt,\n\n18\n\ndie Berufung zurückzuweisen.\n\n19\n\nSie hält das Urteil des Sozialgerichts für zutreffend. Die von der Beklagten gerügten Mängel des Gutachtens seien nicht nachvollziehbar. Die Behandlung der Versicherten sei hinreichend dokumentiert. Diese habe sich bei Aufnahme in potenzieller Lebensgefahr befunden.\n\n20\n\nDie Klägerin (Schriftsatz vom 21. September 2010) und die Beklagte (Schriftsatz vom 23. September 2010) haben sich mit einer Entscheidung durch den Einzelrichter anstelle des gesamten Senats gemäß § 155 Abs. 3 und Abs. 4 Sozialgerichtsgesetz (SGG) einverstanden erklärt.\n\n21\n\nWegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird Bezug genommen auf den Inhalt der Gerichtsakten, der Verwaltungsakten der Beklagten und der Behandlungsunterlagen. Diese haben dem Senat vorgelegen und sind Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen.\n\nEntscheidungsgründe\n\n22\n\nDie insbesondere form- und fristgerecht eingelegte Berufung der\nBeklagten ist zulässig; sie ist jedoch nicht begründet. Das\nangefochtene Urteil ist nicht zu beanstanden. Zu Recht hat das\nSozialgericht die Beklagte verurteilt, Behandlungskosten in Höhe\nvon 1.287,57 EUR nebst Zinsen in Höhe von zwei Prozentpunkten über\ndem Basiszinssatz der Europäischen Zentralbank ab 28. Juli 2005 zu\nzahlen. Denn für die Versicherte bestand am 25. Juni 2005\nKrankenhausbehandlungsbedürftigkeit, und eine stationäre\nKrankenhausbehandlung ist auch durchgeführt worden.\n\n23\n\nDie Klägerin hat mit der erhobenen echten Leistungsklage im\nSinne des § 54 Abs. 5 SGG die richtige Klageart gewählt, denn sie\nbegehrt die Verurteilung der Beklagten zu einer Leistung, auf die\ngrundsätzlich bei Vorliegen der Leistungsvoraussetzungen ein\nRechtsanspruch besteht. Ein Verwaltungsakt konnte nicht ergehen,\nweil sich die Klägerin als Krankenhausträgerin und die Beklagte als\nKrankenkasse gleichgeordnet gegenüberstehen (Bundessozialgericht\n[BSG], Urteil vom 10. April 2008, B 3 KR 14/07 R m.w.N.). Ein\nVorverfahren war mithin nicht durchzuführen, die Einhaltung einer\nKlagefrist nicht geboten. Seitens der Klägerin ist auch die bei\nZahlungsklagen grundsätzlich erforderliche Bezifferung des\nAnspruchs (vgl. BSGE 83, 254, 263) erfolgt.\n\n24\n\nDer geltend gemachte Vergütungsanspruch der Klägerin stützt sich\nauf § 109 Abs. 4 Satz 3 Sozialgesetzbuch, Fünftes Buch (SGB V) in\nVerbindung mit der entsprechenden Pflegesatzvereinbarung der\nBeteiligten. Der Zahlungsanspruch des Krankenhauses korrespondiert\nmit dem Anspruch der Versicherten auf Krankenhausbehandlung. Er\nsetzt voraus, dass eine Krankenhausbehandlung tatsächlich\ndurchgeführt worden ist (BSG, Urteil vom 10. April 2008, B 3 KR\n19/05 R) und bei der Versicherten die Voraussetzungen für die\nInanspruchnahme der entsprechenden Leistungen gegeben sind, d. h.\ndass eine Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit im Sinne des § 39 SGB\nV bestanden hat (ständige Rechtsprechung des Senats, vgl. Urteil\nvom 22. März 2006, L 5 KR 60/04).\n\n25\n\nEine Krankenhausbehandlung ist im Fall der Versicherten\ndurchgeführt worden. Eine Krankenhausbehandlung erfolgt dann, wenn\ndie Mittel für einen stationären Aufenthalt im Krankenhaus für die\nBehandlung eingesetzt werden. Nach § 107 Abs. 1 SGB V sind\nKrankenhäuser Einrichtungen, die der Krankenhausbehandlung oder\nGeburtshilfe dienen, fachlich medizinisch unter ständiger Leitung\nstehen, über ausreichende, ihrem Versorgungsauftrag entsprechende\ndiagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügen, nach\nwissenschaftlich anerkannten Methoden arbeiten und mit Hilfe von\njederzeit verfügbarem ärztlichen Personal sowie Pflege-, Funktions-\nund medizinisch-technischem Personal darauf eingerichtet\nsind, vorwiegend durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistung\nKrankheiten der Patienten zu erkennen, zu heilen, ihre\nVerschlimmerung zu verhüten, Krankheitsbeschwerden zu lindern oder\nGeburtshilfe zu leisten, wobei die Versicherten dort auch\nuntergebracht und verpflegt werden können. Die Mittel müssen\nregelmäßig nicht alle zum Einsatz gebracht werden. Es ist auch\nnicht erforderlich, dass sie alle fortlaufend zur selben Zeit\nerbracht werden; eine Abstufung in zeitlicher Hinsicht entspricht\nvielmehr dem typischen Bild einer stationären Behandlung. Unter\nBerücksichtigung des Einzelfalls ist eine Gesamtschau vorzunehmen,\nin der der Einsatz der Einrichtungsmerkmale des Krankenhauses zu\ngewichten ist.\n\n26\n\nIm Rahmen dieser Gesamtschau ist die durchgeführte Behandlung\nhier gegenüber den Möglichkeiten einer ambulanten Behandlung\nabzugrenzen. Entgegen der Auffassung der Beklagten ist die\nKrankenhausbehandlung nicht ambulant, sondern stationär – und\nzwar vollstationär – durchgeführt worden. Nach der\nRechtsprechung des Bundessozialgerichts (Urteil vom 4. März 2004\n- B 3 KR 4/03 R) ist eine vollstationäre Behandlung im Sinne\neiner physischen und organisatorischen Eingliederung in das\nspezifische Versorgungssystem eines Krankenhauses dann gegeben,\nwenn sie sich nach dem Behandlungsplan des Krankenhausarztes in der\nVorschau zeitlich über mindestens einen Tag und eine Nacht\nerstreckt. Das Bundessozialgericht hat jedoch weiter ausgeführt\n(Urteil vom 28. Februar 2007 – B 3 KR 17/06 R), dass sich mit\ndiesem Kriterium lediglich bei Operationen eine in aller Regel\npraktikable Abgrenzung der stationären Behandlung vom ambulanten\nOperieren erzielen lasse (vgl. auch Senatsurteil zum\nambulanten/stationären Operieren L 5 KR 82/08 vom 1. Juli 2010).\nDieses Kriterium ist jedoch weniger geeignet, wenn es nicht um die\nAbgrenzung eines stationären Eingriffs vom ambulanten Operieren\ngeht, sondern um die Abgrenzung einer nicht operativen stationären\nBehandlung von einer ambulanten Behandlung im Krankenhaus, wie sie\netwa bei einer Notfallversorgung vorgesehen ist (§ 115 Abs. 2 Satz\n1 Nr. 3 SGB V). Verbringen dabei Versicherte einen Tag und eine\nNacht im Krankenhaus, handelt es sich auch hier um eine stationäre\nBehandlung, weil damit die vollständige Eingliederung in den\nKrankenhausbetrieb augenfällig ist. Ist dies – wie hier\n– nicht der Fall, folgt daraus aber nicht zwingend im\nGegenschluss, dass es sich dann nur um eine ambulante Behandlung\nhandeln kann. Insoweit kann die Rechtsauffassung der Beklagten\nnicht geteilt werden. Entscheidend kommt es vielmehr darauf an, in\nwelchem Umfang neben der Dauer der Behandlung die Versicherten die\nInfrastruktur des Krankenhauses in Anspruch nehmen. Das hängt davon\nab, welche konkrete Erkrankung vorliegt und wie diese üblicherweise\nzu behandeln ist. Wird jedoch ein Versicherter mit Verdacht auf\neine lebensbedrohliche Erkrankung in eine eigens solchen Fällen\nvorbehaltene Intensivstation eingeliefert, so stellt dies die\nnachhaltigste Form der Einbindung in einen Krankenhausbetrieb und\ndamit den Prototyp einer stationären Behandlung dar.\n\n27\n\nAusgehend von diesen vom Bundessozialgericht entwickelten\nAbgrenzungskriterien, die es gerade nicht ausschließen, dass auch\ndann eine stationäre Behandlung vorliegen kann, wenn der\nBehandlungsplan keine Behandlung von mindestens einem Tag und einer\nNacht vorgesehen und die Behandlung nicht auf einer Intensivstation\nstattgefunden hat, hat der Senat keinen Zweifel, dass am 25. Juni\n2005 eine stationäre Krankenhausbehandlung der Versicherten erfolgt\nist.\n\n28\n\nDie Versicherte ist an diesem Tag um 12:10 Uhr aus eigenem\nAntrieb im Krankenhaus erschienen. Die klinische Untersuchung und\nBefragung der Versicherten ergab das Vorliegen von Einblutungen in\ndie Haut (Petechien) im Gesicht und in den Beinen nach einer zwei\nTage zuvor erfolgen Transfusion von Blut und Blutplättchen aufgrund\neiner akuten myeloischen Leukämie (AML). Ansonsten zeigte der\nAufnahmebefund keine weiteren Auffälligkeiten. Nach der Aussage des\nmedizinischen Sachverständigen Prof. Dr. K. – an deren\nRichtigkeit der Senat keinen Zweifel hat – bedarf dieser\nBefund einer sofortigen Abklärung durch Laboruntersuchungen des\nBlutes, da die Hautblutungen erste Symptome drohender\nlebensgefährlicher Organblutungen (z. B. ins Hirn) sein können.\nEntsprechende Untersuchungen wurden von den Krankenhausärzten\numgehend veranlasst. Währenddessen fand eine klinische Überwachung\nder Versicherten statt. Der klinische Befund verschlechterte sich\nunter der Beobachtung nicht, d. h. es wurde insbesondere keine\nflächenhafte Ausdehnung der Petechien oder ein Zusammenfließen zu\ngrößeren Konglomeraten dokumentiert. Der wichtigste Befund im Labor\nergab eine Verminderung der Blutplättchen auf 1 x 103\n/µl (Normwert 140 – 440 x 103 /µl). Nach Aussage\ndes medizinischen Sachverständigen Prof. Dr. K. besteht eine\nerhöhte Blutungsgefahr, wenn die Zahl der Blutplättchen unter 30 x\n103 /µl sinkt. Bei Patienten mit AML wird deshalb bei\nweniger als 10 x 103 /µl die Transfusion von\nThrombozytenkonzentraten empfohlen. Da bei Aufnahme der\nVersicherten sowohl unklar war, ob die Einblutungen stabil bleiben\nund wie der Laborbefund ausfallen wird, ist es für den Senat\nnachvollziehbar, dass ein Behandlungsplan (einschließlich der Dauer\nder Behandlung im Krankenhaus) erst erstellt werden konnte, nachdem\ndie Diagnose gestellt war. Die Krankenhausärzte haben es dann\nverantwortet, die Versicherte trotz der Diagnose einer\nThrombozytopenie nach ärztlicher Beurteilung der Laborbefunde und\nder Entwicklung des klinischen Befundes um 18:45 Uhr in die\nambulante Weiterbehandlung zu entlassen.\n\n29\n\nDer Senat folgt bei dieser Sachlage – wie auch das\nSozialgericht - der Bewertung durch den Sachverständigen Prof. Dr.\nK., dass die Versicherte, hätte sie sich zuvor in ambulante\nBehandlung begeben, wegen der potenziell bestehenden Lebensgefahr\nsofort in ein Krankenhaus eingewiesen worden wäre. Denn die\nVersicherte litt an einer schweren Grunderkrankung und\ndazugehörigen Symptomen, die üblicherweise nur von Spezialisten\nbehandelt werden. Nur in einem Krankenhaus hat die Möglichkeit\nbestanden, zeitnah die zwingend erforderlichen Laboruntersuchungen\ndurchzuführen und die Versicherte währenddessen zu überwachen. Die\nVersicherte hat als Notfallpatientin eine Infrastruktur in Anspruch\ngenommen, wie sie nur im Krankenhaus vorgehalten wird. Deshalb hat\nder Senat auch keinen Zweifel daran, dass hier eine\nKrankenhausbehandlungsbedürftigkeit der Versicherten bestand, die\nihren Sachleistungsanspruch nach § 39 SGB V begründet.\nKrankenhausbehandlungsbedürftigkeit setzt voraus, dass die\nBehandlung der Versicherten den Einsatz der besonderen Mittel des\nKrankenhauses in oben genanntem Sinne erforderlich gemacht hat. Das\nergibt sich hier – wie bereits ausgeführt – daraus,\ndass eine andere Behandlungsform, insbesondere eine ambulante\nBehandlung, nicht ausgereicht hätte.\n\n30\n\nDie Höhe der Forderung und der Zinsanspruch waren hier nicht\nstreitig.\n\n31\n\nAus diesem Grunde hat die Berufung der Beklagten keinen Erfolg,\nso dass es nicht darauf ankommt, ob hier eine von der Klägerin so\ngenannte „primäre Vergütungspflicht“ der Beklagten\nbestanden hat (vgl. hierzu: Urteil des Senats vom 3. Juni 2010, L 5\nKR 28/10).\n\n32\n\nDie Entscheidung trifft der Senat im Einverständnis mit den\nBeteiligten gemäß § 155 Abs. 3 und Abs. 4 SGG durch den\nEinzelrichter.\n\n33\n\nDie Kostenentscheidung richtet sich nach § 197a SGG in\nVerbindung mit § 154 Abs. 2 Verwaltungsgerichtsordnung.\n\n34\n\nGründe für die Zulassung der Revision im Sinne des § 160 Abs. 2\nSGG liegen nicht vor.\n\n35\n\nDer Streitwert richtet sich gemäß § 197a Abs. 1 SGG in\nVerbindung mit § 52 Abs. 1 Gerichtskostengesetz nach dem Wert des\nvon der Klägerin mit ihrem Anspruch verfolgten Gegenstandes, der\nvollen Umfangs im Berufungsverfahren im Streit ist.","source":"openlegaldata","source_url":"https://de.openlegaldata.io/case/100355","url":"https://recht.nulegal.eu/rechtsprechung/lsg-schleswig/2011-03-24/l-5-kr-50-10","cited_norms":[{"jurabk":"SGB 5","ref":"§ 39","ref_norm":"39","n":2},{"jurabk":"SGG","ref":"§ 197a","ref_norm":"197a","n":2},{"jurabk":"SGB 5","ref":"§ 115","ref_norm":"115","n":1},{"jurabk":"SGG","ref":"§ 54","ref_norm":"54","n":1},{"jurabk":"SGG","ref":"§ 160","ref_norm":"160","n":1},{"jurabk":"SGB 5","ref":"§ 107","ref_norm":"107","n":1}],"authoritative_source":"https://de.openlegaldata.io/case/100355","attribution":{"source":"Open Legal Data","source_url":"https://de.openlegaldata.io/case/100355","license":"Open Database License (ODbL) v1.0","license_url":"https://opendatacommons.org/licenses/odbl/1-0/","notice":"Entscheidungstext bereitgestellt über Open Legal Data (openlegaldata.io), lizenziert unter der Open Database License (ODbL) v1.0."},"source_info":{"name":"nu:legal Deutsches Recht","operator":"Nulegal GmbH","terms":"https://recht.nulegal.eu/nutzungsbedingungen","url":"https://recht.nulegal.eu/rechtsprechung/lsg-schleswig/2011-03-24/l-5-kr-50-10","upstream":"https://de.openlegaldata.io/case/100355","retrieved":"2026-07-08 23:56:56.222866+00:00"}}