{"status":"available","doknr":"OLD100566","ecli":"ECLI:DE:LSGSH:2011:0118.L4KA11.10.0A","court":"Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht","senate":null,"decided":"2011-01-18","aktenzeichen":"L 4 KA 11/10","doktyp":"Urteil","leitsatz":null,"text_plain":"Tenor\n\n1. Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts\nKiel vom 10. Dezember 2008 wird zurückgewiesen.\n\n2. Die Klägerin trägt ¾ und die Beklagte trägt ¼ der Kosten des\ngesamten Verfahrens.\n\n3. Die Revision wird zugelassen.\n\nTatbestand\n\n1\n\nDie Beteiligten streiten über die Höhe des Honorars der Klägerin\nfür das Quartal II/2005.\n\n2\n\nDie Klägerin nimmt als Ärztin für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde in\nL... an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Sie macht im\nBerufungsverfahren allein geltend, dass der der Honorarberechnung\nzu Grunde liegende Honorarverteilungsmaßstab mit den gesetzlichen\nVorgaben nicht zu vereinbaren sei, weil die Honorarbegrenzung auf\nder Grundlage von Individualbudgets anstelle von\nRegelleistungsvolumina erfolge.\n\n3\n\nDer Berechnung der Vergütung der Klägerin für das Quartal\nII/2005 legte die Beklagte in dem Honorarbescheid vom 12. Oktober\n2005 ein individuelles Punktzahlvolumen von 524.578,6 Punkten für\nden Bereich der Primärkassen und von 224.785,6 Punkten für den\nBereich der Ersatzkassen zugrunde. Innerhalb dieses Budgets\nerfolgte die Vergütung nach Punktwerten von 3,8943 Cent\n(Primärkassen) bzw. 4,5 Cent (Ersatzkassen). Die über die\nPunktzahlgrenzen hinaus erbrachten Leistungen (314.340,8 Punkte)\nwurden mit einem Punktwert von 0,05 Cent (Primärkassen) bzw. 0,891\nCent (Ersatzkassen) vergütet.\n\n4\n\nDen dagegen eingelegten Widerspruch wies die Beklagte mit\nWiderspruchsbescheid vom 26. Januar 2006 zurück.\n\n5\n\nZur Begründung der dagegen erhobenen Klage hat die Klägerin\ngeltend gemacht, dass die dem Honorarbescheid zu Grunde liegenden\nBestimmungen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs 2000plus (EBM\n2000plus) sowie des Honorarverteilungsvertrags (HVV) der Beklagten\nunter verschiedenen – im Berufungsverfahren nicht mehr\nstreitgegenständlichen – Gesichtspunkten (u.a. Vergütung nach\nsog. Komplexziffern im EBM 2000plus, Wachstumsregelung im HVV)\nrechtswidrig seien.\n\n6\n\nDie Klägerin hat beantragt,\n\n7\n\ndie mit Bescheid vom 12. Oktober 2005 in der Gestalt des\nWiderspruchsbescheides vom 26. Januar 2006 erteilte\nHonorarabrechnung für das Quartal II/2005 zu ändern und die\nBeklagte zu verpflichten, sie unter Beachtung der Rechtsauffassung\ndes Gerichts neu zu bescheiden.\n\n8\n\nDie Beklagte hat beantragt,\n\n9\n\ndie Klage abzuweisen.\n\n10\n\nMit Urteil vom 10. Dezember 2008 hat das Sozialgericht die Klage\nabgewiesen.\n\n11\n\nGegen das ihr am 12. März 2009 zugestellte Urteil wendet sich\ndie Klägerin mit der am selben Tage beim Schleswig-Holsteinischen\nLandessozialgericht eingegangenen Berufung, zu deren Begründung sie\nim Wesentlichen vorträgt: Der der Vergütung zugrunde liegende\nHonorarverteilungsvertrag der Beklagten verstoße gegen verbindliche\nVorgaben des § 87 Abs. 4, Abs. 4a Fünftes Buch Sozialgesetzbuch\n(SGB V) sowie gegen Vorgaben des dem dazu ergangenen Beschlusses\ndes Bewertungsausschusses in seiner 93. Sitzung am 29. Oktober 2004\n(Deutsches Ärzteblatt 2004 A-3129). Danach seien\narztgruppenspezifische Regelleistungsvolumina mit festen\nPunktwerten vorzusehen. Abweichend davon regele der HVV der\nBeklagten Individualbudgets, die auf die Vergütung historischer\nPunktzahlmengen der einzelnen Praxen aufsetzten. Abweichend von den\ngenannten Vorgaben enthalte der HVV nicht das Element eines\narztgruppenspezifischen Grenzwertes und der HVV sehe auch keine\nfesten Punktwerte vor, sondern lediglich einen Referenzpunktwert,\nder etwa 4,5 Cent betrage. Auch die Vergütung des das\nIndividualbudget überschreitenden Punktzahlvolumens mit 0,05 Cent\nentspreche nicht den gesetzgeberischen Vorgaben einer Abstaffelung.\nEine Abstaffelung verlange eine Absenkung des Punktwertes in\nmehreren Schritten. Daher habe der Gesetzgeber auch im Plural\nformuliert und abgestaffelte Punktwerte vorgegeben. Ferner lege der\nBegriff „abgestaffelt“, der dem alemannischen Wort\nStaffel (= Treppe) entstamme, nahe, eine mehrstufige Absenkung des\nPunktwerts vom Referenzpunktwert zum floatenden Punktwert\nvorzunehmen. Der streitgegenständliche HVV entspreche auch nicht\nden Übergangsvorschriften nach Nr. III 2.2. des Beschlusses des\nBewertungsausschusses vom 29. Oktober 2004. Die genannten\nBestimmungen im Beschluss des Bewertungsausschusses seien in\ngesetzeskonformer Weise so auszulegen, dass auch nach dem 1. April\n2005 nur solche Honorarverteilungsregelungen Anwendung finden\ndürften, die den gesetzlichen Mindestanforderungen in Gestalt\narztgruppenspezifischer Grenzwerte mit festen Punktwerten sowie\nabgestaffelten Punktwerten für Mehrleistungen genügten. Jede andere\nAuslegung des Beschlusses des Bewertungsausschusses würde gegen\nhöherrangiges Recht verstoßen. Die Rechtswidrigkeit der\nangefochtenen Bescheide werde ausdrücklich nicht mehr unter den im\nKlageverfahren geltend gemachten weiteren Gesichtspunkten geltend\ngemacht, sondern ausschließlich hinsichtlich der in der\nBerufungsbegründung dargestellten Frage der Rechtmäßigkeit der\nFortführung individueller Punktzahlvolumina im HVM und deren\nVereinbarkeit mit Vorgaben des Gesetzes und Beschlüssen des\n(erweiterten) Bewertungsausschusses.\n\n12\n\nDie Klägerin beantragt sinngemäß,\n\n13\n\ndas Urteil des Sozialgerichts Kiel vom 10. Dezember 2008 sowie\nden Bescheid der Beklagten vom 12. Oktober 2005 in der Fassung des\nWiderspruchsbescheides vom 26. Januar 2006 zu ändern und die\nBeklagte zu verpflichten, sie unter Beachtung der Rechtsauffassung\ndes Senats neu zu bescheiden.\n\n14\n\nDie Beklagte beantragt,\n\n15\n\ndie Berufung zurückzuweisen.\n\n16\n\nSie trägt zur Begründung vor: Es treffe zu, dass\nRegelleistungsvolumina, wie sie in § 85 Abs. 4 SGB V beschrieben\nwürden, nicht gebildet worden seien. Dies sei jedoch auch nicht\nzwingend erforderlich gewesen, weil der Bewertungsausschuss mit\nBeschluss vom 29. Oktober 2004 unter Teil III. Nr. 2.2 eine\nÜbergangsregelung geschaffen habe, nach der es den Kassenärztlichen\nVereinigungen gestattet sei, bisherige Steuerungsinstrumente, deren\nAuswirkungen mit den Vorgaben des § 85 Abs. 4 SGB V vergleichbar\nseien, fortzuführen, wenn die Verbände der Krankenkassen auf\nLandesebene das Einvernehmen hierzu herstellten. Der\nBewertungsausschuss habe sich mit diesem Beschluss im Rahmen der\nihm zustehenden Gestaltungsfreiheit gehalten. Nicht hinzunehmen sei\ndanach lediglich, wenn sich eine Honorarverteilungsregelung\ngegenüber der bisherigen von den Vorgaben des § 85 Abs. 4 Satz 6\nbis 8 SGB V entferne. Dies sei jedoch nicht der Fall. Bis zum\nQuartal I/2005 sei eine Honorierung auf der Grundlage von\nindividuellen Punktzahlvolumina vorgenommen worden. Für das hier\nstreitige Quartal II/2005 habe sie sich mit den\nKrankenkassenverbänden darauf verständigt, dass in Anbetracht der\nengen Zeitvorgaben und aus Gründen der Rechtssicherheit keine\nRegelleistungsvolumina eingeführt würden, sondern auf der Grundlage\ndes genannten Beschlusses des Bewertungsausschusses der in dem\nQuartal I/2005 angewandte Honorarverteilungsmaßstab weitergeführt\nwerde. Zwar hätten sich die Vertragspartner in Vorverhandlungen auf\nGrundstrukturen für eine Annäherung an die Vorgaben des § 85 Abs. 4\nSGB V geeinigt, wegen des Scheiterns der Verhandlungen jedoch das\nLandesschiedsamt angerufen. Eine Entscheidung des\nLandesschiedsamtes sei aus zeitlichen Gründen nicht mehr\nrechtzeitig für das Quartal II/2005 zu erreichen gewesen. Die von\nder Klägerin beanstandete Honorarverteilungsregelung stehe im\nEinklang mit den Übergangsbestimmungen des Beschlusses des\nBewertungsausschusses vom 29. Oktober 2004, weil die bereits zum\n31. März 2005 geltenden Regelungen fortgeführt würden und diese in\nihren Auswirkungen mit den gesetzlichen Vorgaben in § 85 Abs. 4 SGB\nV vergleichbar seien. Die gesetzlich vorgesehenen\nRegelleistungsvolumina zielten vor allem darauf ab, den Ärzten bis\nzu einem bestimmten Grenzwert Kalkulationssicherheit hinsichtlich\nihrer Praxisumsätze und -einkommen zu geben sowie den\nökonomischen Anreiz zur übermäßigen Mengenausweitung zu begrenzen.\nDiese Kalkulationssicherheit sei den Ärzten auch mit den im\nstreitigen Quartal geltenden individuellen Punktzahlvolumina\ngegeben worden. Zwar variiere der Auszahlungspunktwert in\nAbhängigkeit von der Menge der abzurechnenden Punkte. Da sich die\nPunktzahlvolumina allerdings an den früheren Abrechnungsergebnissen\nder betroffenen Vertragsärzte orientierten, würden diese\ngewissermaßen festgeschrieben. Der einzelne Vertragsarzt könne\ndavon ausgehen, dass er bei im Wesentlichen unveränderter\nAbrechnung im budgetierten Bereich ein Honorar erzielen werde, das\nannähernd seinem Honorar im Basisquartal entspreche. Verbleibende\nUnsicherheiten bei der Vorhersage des tatsächlichen\nAbrechnungsergebnisses seien hinzunehmen, zumal sich dieses auch\nbei der Anwendung von Regelleistungsvolumina nicht exakt hätte\nprognostizieren lassen. Die Bestimmungen des HVV wirkten auch einer\nübermäßigen Mengenausweitung entgegen. Leistungen, die über das\nindividuelle Punktzahlvolumen hinausgingen, würden mit einem sehr\ngeringen Punktwert vergütet, sodass im Bereich außerhalb der\nbudgetierten Leistungen kein wirtschaftlicher Anreiz bestanden\nhabe, mehr Leistungen zu erbringen als in den Basisquartalen. Dass\nderartige Individualbudgets, die nach den Abrechnungsergebnissen\nder jeweiligen Arztpraxis aus vergangenen Zeiträumen bemessen\nworden seien, grundsätzlich rechtmäßig seien, hätten die Gerichte\nin ständiger Rechtsprechung bestätigt. Ab dem Quartal III/2005 sei\neine Annäherung an die in § 85 Abs. 4 SGB V normierten Vorgaben\nvorgenommen worden. Dabei seien die individuellen Punktzahlvolumina\nzwar im Grundsatz beibehalten worden. Allerdings sei im\nKernleistungsbereich nicht mehr ein Zielpunktwert, sondern ein\nfester Punktwert gezahlt worden.\n\n17\n\nIm Berufungsverfahren hat die Beklagte den Klaganspruch insoweit\nanerkannt, als sie sich verpflichtet hat, nach einer Neuregelung\nder Honorarverteilung in Orientierung an den Vorgaben aus dem\nUrteil des BSG vom 28. Januar 2009 (Az.: B 6 KA 5/08 R) gegenüber\nder Klägerin für das Quartal II/2005 einen neuen Honorarbescheid zu\nerlassen. Dieses Teilanerkenntnis hat die Klägerin mit Schriftsatz\nvom 14. September 2009 angenommen.\n\n18\n\nDie die Klägerin betreffenden Verwaltungsakten der Beklagten und\ndie Prozessakte haben dem Senat vorgelegen. Diese sind Gegenstand\nder mündlichen Verhandlung und Beratung gewesen.\n\nEntscheidungsgründe\n\n19\n\nDie zulässige Berufung der Klägerin ist nicht begründet. Das\nSozialgericht hat die Klage zu Recht abgewiesen. Der angefochtene\nHonorarbescheid für das Quartal II/2005 ist nicht zu\nbeanstanden.\n\n20\n\nGegenstand des Verfahrens ist nur noch die Frage, ob der\nHonorarbescheid deshalb rechtswidrig ist, weil die Budgetierung der\nVergütung im Widerspruch zu gesetzlichen Vorgaben oder zu Vorgaben\naus Beschlüssen des (erweiterten) Bewertungsausschusses durch\nIndividualbudgets anstelle von arztgruppenbezogenen\nRegelleistungsvolumina erfolgt ist. Die Klägerin hat den\nKlagegegenstand im Berufungsverfahren ausdrücklich in dieser Weise\nbeschränkt. Dass sich die Klägerin im Widerspruchsverfahren und\nauch im erstinstanzlichen Verfahren noch nicht ausdrücklich gegen\ndie nun ausschließlich beanstandeten Regelungen gewandt hat, steht\nder Zulässigkeit der Berufung nicht entgegen, weil eine\nBeschränkung auf die in der Begründung des Widerspruchs und der\nKlage angesprochenen Aspekte bis dahin nicht stattgefunden hatte\nund daher von einem umfassenden Rechtsschutzbegehren auszugehen war\n(vgl. BSG Urteil von 23. Februar 2005 – B 6 KA 77/03 R, SozR\n4-1500 § 92 Nr. 2).\n\n21\n\nGrundlage des Honoraranspruchs der Klägerin gegenüber der\nBeklagten ist § 85 Abs. 4 Satz 1 bis 3 SGB V in der seit dem 1.\nJanuar 2004 geltenden Fassung des\nGesundheitsmodernisierungsgesetzes (GMG) vom 14. November 2003\n(BGBl. I S. 2190). Danach verteilt die Kassenärztliche Vereinigung\ndie von den Krankenkassen entrichtete Gesamtvergütung nach Maßgabe\neines mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden\nder Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich zu vereinbarenden\nVerteilungsmaßstabs. Nach § 85 Abs. 4 Satz 6 SGB V hat der\nVerteilungsmaßstab Regelungen zur Verhinderung einer übermäßigen\nAusdehnung der Tätigkeit des Vertragsarztes vorzusehen. Anstelle\nder bis zum 31. Dezember 2003 geltenden Sollvorschrift sieht § 85\nAbs. 4 Satz 7 SGB V vor, dass insbesondere arztgruppenspezifische\nGrenzwerte festzulegen sind, bis zu denen die von einer Arztpraxis\nerbrachten Leistungen mit festen Punktwerten zu vergüten sind\n(Regelleistungsvolumina). Für den Fall der Überschreitung der\nGrenzwerte ist vorzusehen, dass die den Grenzwert überschreitende\nLeistungsmenge mit abgestaffelten Punktwerten vergütet wird (Satz\n8).\n\n22\n\nDie Beklagte hat am 29. März 2005 mit den Krankenkassenverbänden\nauf Landesebene vereinbart, den im Quartal I/2005 geltenden\nHonorarverteilungsmaßstab im Wesentlichen unverändert auch im\nQuartal II/2005 anzuwenden, nachdem Verhandlungen über eine\nNeuregelung nicht erfolgreich gewesen waren. Damit wurden die in\nSchleswig-Holstein mit der Aufhebung der Regelungen zum\nPraxisbudget im EBM seit dem 1. Juli 2003 geltenden Regelungen zur\nHonorarbegrenzung mittels Individualbudgets fortgeführt. Die\nIndividualbudgets gelten für die meisten Arztgruppen –\neinschließlich der Ärzte für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde (vgl. §\n12.3.3.b HVM) – und für den ganz überwiegenden Teil der\nLeistungen (Ausnahmen gelten u.a. für Leistungen des organisierten\nNotdienstes und Wegegebühren, vgl. § 12.3.1. HVM). Für die\nerstmalige Bildung der Budgets wird im Grundsatz das\npraxisindividuelle Honorar aus den Jahren 2001 und 2002\nherangezogen. Für Leistungen innerhalb des Budgets wird zwar kein\nPunktwert festgeschrieben, aber angestrebt (sog. Zielpunktwert).\nDazu wurde die Punktzahl aller Praxen bei Einführung der\nBudgetierung so begrenzt, dass unter Zugrundelegung des im\nBemessungszeitraum (2001, 2002) erzielten Honorars eine Vergütung\nmit 4,5 Cent hätte erfolgen können. Dieser Zielpunktwert ist aber\nvielfach nicht erreicht worden. Zu einer Absenkung des angestrebten\nPunktwerts können z.B. eine steigende Zahl von Ärzten oder Ärzte,\ndie ihr Budget steigern, oder positiv entschiedene Härtefallanträge\nführen (vgl. im Einzelnen Ennenbach, Der neue HVM – Ein nur\ndurchwachsenes Ergebnis!, Nordlicht 2004 S. 18). Die das\nIndividualbudget überschreitenden Mehrleistungen werden mit 0.05\nCent bis maximal 1 Cent vergütet. Die Weiterentwicklung der\nIndividualbudgets richtet sich nach dem Maß der Über- oder\nUnterschreitung dieses Budgets im entsprechenden Quartal des\nVorjahres und dem Abrechnungsverhalten der anderen Ärzte der\ngleichen Fachgruppe (zu den Einzelheiten bzgl. der\nWeiterentwicklung vgl. das Urteil des Senats vom 22. Januar 2008\n– L 4 KA 15/07, GesR 2008, 359). Der der Vergütung der\nKlägerin im streitgegenständlichen Quartal zu Grunde liegende HVV\nregelt danach weder arztgruppenspezifische Grenzwerte noch feste\nPunktwerte. Die Ermittlung des Punktwertes erfolgte ohne einen\nBezug auf arztgruppeneinheitliche Festlegungen wie z.B.\narztgruppenspezifische Fallpunktzahlen. Allein die Tatsache, dass\nArztgruppen einem gemeinsamen Honorarkontingent zugeordnet sind,\nändert daran nichts (BSG Urteil vom 17. März 2010 – B 6 KA\n43/08 R, BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 54). Der im HVV\ngeregelte Zielpunktwert, der auch unterschritten werden kann\n– und hier für den Bereich der Primärkassen auch\nunterschritten worden ist – stellt keinen festen Punktwert\ni.S.d. § 85 Abs. 4 Satz 7 SGB V dar. Bei dem Begriff „fester\nPunktwert“ ist kein Spielraum denkbar (BSG, Urteil vom 17.\nMärz 2010, a.a.O.) und dem festen Punktwert kommt im vorliegenden\nZusammenhang besondere Bedeutung zu (BSG Urteil vom 18. August 2010\n– B 6 KA 27/09 R). Dass die an ein Regelleistungsvolumen zu\nstellenden Anforderungen nicht erfüllt werden, wird auch von der\nBeklagten nicht in Zweifel gezogen.\n\n23\n\nGleichwohl steht der HVV nach Auffassung des Senats in dem hier\nallein streitgegenständlichen Quartal II/2005 im Einklang mit\nhöherrangigem Recht: Mit der Neufassung des § 85 Abs. 4a Satz 1 SGB\nV durch das GMG vom 14. November 2003 war dem Bewertungsausschuss\ndie Aufgabe übertragen worden, bis zum 29. Februar 2004 die\nerforderlichen Vorgaben u.a. für die Einführung der\nRegelleistungsvolumina zu treffen. Diese enge zeitliche Vorgabe\nkonnte – aus Sicht des Senats nachvollziehbar – nicht\neingehalten werden. Der Bewertungsausschuss empfahl daher in seiner\n88. Sitzung den Partnern der Honorarverteilungsverträge, die bis\ndahin geltenden Regelungen bis zum 30. September 2004 fortzuführen.\nMit Beschluss vom 13. Mai 2004 (89. Sitzung, Deutsches Ärzteblatt\n2004 S. A-2553) verschob der Bewertungsausschuss den\nUmsetzungstermin auf den 1. Januar 2005 und schließlich mit\nBeschluss vom 29. Oktober 2004 (93. Sitzung, Deutsches Ärzteblatt\n2004 S. A-3129) auf den 1. April 2005 und damit bis zur Einführung\ndes EBM 2000plus. Der Beschluss des Bewertungsausschusses vom 29.\nOktober 2004 enthielt erstmals konkrete Vorgaben für die Bildung\nvon Regelleistungsvolumina. Unter Teil III. Nr. 2.2 sieht der\nBeschluss außerdem folgende (später verlängerte) Übergangsregelung\nfür die Zeit bis zum 31. Dezember 2005 vor:\n\n24\n\n„Sofern in einer Kassenärztlichen Vereinigung zum 31. März\n2005 bereits Steuerungsinstrumente vorhanden sind, die in ihren\nAuswirkungen mit der gesetzlichen Regelung in § 85 Abs. 4 SGB V\nvergleichbar sind, können diese bis zum 31. Dezember 2005\nfortgeführt werden, wenn die Verbände der Krankenkassen auf\nLandesebene das Einvernehmen hierzu herstellen.“\n\n25\n\nDer durch den Bewertungsausschuss empfohlene Aufschub der\nUmsetzung bis zum 1. April 2005 ist in der Rechtsprechung soweit\nersichtlich nicht beanstandet worden, ohne dass dies näher\nbegründet worden wäre. Auch bezogen auf den in Schleswig-Holstein\ngeltenden Honorarverteilungsmaßstab hat das BSG die Begrenzung der\nVergütung auf der Grundlage von Individualbudgets unter\nZugrundelegung des ab dem 1. Januar 2004 geltenden Rechts im\nGrundsatz als rechtmäßig angesehen (vgl. BSG Urteile vom 28. Januar\n2009, B 6 KA 4/08 R und B 6 KA 5/08 R, SozR 4-2500 § 85 Nr. 45,\nm.w.N.). Der Senat geht ferner mit der Rechtsprechung des BSG\n(Urteil vom 17. März 2010, a.a.O.) davon aus, dass auch die für die\nZeit vom 1. April bis zum 31. Dezember 2005 geschaffene\nÜbergangsregelung mit den gesetzlichen Vorgaben des § 85 Abs. 4\nSatz 7 SGB V vereinbar ist. Die Ermächtigung des\nBewertungsausschusses zur Schaffung einer solchen Übergangsregelung\nfolgt aus § 85 Abs. 4a Satz 1 letzter Halbsatz SGB V. Bei der\nKonkretisierung des Inhalts der gesetzlichen Vorgaben aus § 85 Abs.\n4 Satz 6 bis 8 SGB V hat der Bewertungsausschuss einen\nGestaltungsspielraum. Das Maß an Gestaltungsfreiheit des\nBewertungsausschusses wird auch von der der Ermächtigungsnorm zu\nGrunde liegenden Zielsetzung beeinflusst. Sinn der Ermächtigung des\nBewertungsausschusses nach § 85 Abs. 4a Satz 1 letzter Halbsatz SGB\nV ist es, dass der Bewertungsausschuss den Weg zur Anpassung der\nunterschiedlichen Honorarverteilungsregelungen in den verschiedenen\nkassenärztlichen Bezirken an die Vorgaben des § 85 Abs. 4 Satz 6\nbis 8 SGB V vorzeichnet (BSG Urteil vom 17.3.2010, a.a.O.). Bei der\nAuslegung der Vorschrift können Gründe der\nVerwaltungspraktikabilität nicht unberücksichtigt bleiben. Die\nsofortige, übergangslose Einführung von Regelleistungsvolumina wäre\nmit dem Interesse der Ärzte an der Kontinuität und Verlässlichkeit\nder Honorierung kaum zu vereinbaren.\n\n26\n\nIm Übrigen geht der Senat davon aus, dass der Gesetzgeber mit\nder recht kurzfristigen Änderung des § 85 Abs. 4 SGB V und der\nzwingenden Einführung von Regelleistungsvolumina durch das GMG\nkeinen ggfs. über einen längeren Zeitraum bestehenden Zustand\nherbeiführen wollte, in dem es an einer klaren rechtlichen\nGrundlage für die Honorierung der Ärzte fehlte. Die\nRegelleistungsvolumina sind erst mit dem GMG vom 14. November 2003\nverbindlich eingeführt worden und die Voraussetzungen für die\nUmsetzung in HVV auf Landesebene sind frühestens mit dem Beschluss\ndes Bewertungsausschusses vom 29. Oktober 2004 geschaffen worden.\nDa der Honorarverteilungsmaßstab seit der Änderung des § 85 Abs. 4\nSatz 2 SGB V durch das GMG vom 14. November 2003 nicht mehr\neinseitig durch die Kassenärztlichen Vereinigungen festgelegt\nwerden kann, sondern mit den Landesverbänden der Krankenkassen und\nden Verbänden der Ersatzkassen zu vereinbaren ist, erscheint es\nnaheliegend, dass die für die Einführung von Regelleistungsvolumina\nerforderlichen grundlegenden Änderungen nicht in jedem Fall bereits\nzum 2. Quartal des Jahres 2005 erreicht werden konnten. Unter\ndiesen Umständen erscheint die durch den Bewertungsausschuss\ngeschaffene Übergangsregelung aus Sicht des Senats im Interesse der\nGewährleistung eines verlässlichen, funktionsfähigen\nVergütungssystems geboten.\n\n27\n\nAn die Vorgaben aus der Übergangsregelung (Beschluss des\nBewertungsausschusses vom 29. Oktober 2004) sind die\nVertragspartner des HVV gebunden (BSG Urteil vom 17. März 2010,\na.a.O.). Die Rechtmäßigkeit des HVV setzt daher voraus, dass der\nHVV in dem hier streitgegenständlichen Quartal den Vorgaben aus der\no.g. Übergangsregelung entspricht (BSG Urteil vom 18. August 2010\n– B 6 KA 27/09 R, m.w.N.). Die in der Übergangsregelung\nzugelassene Fortführung vorhandener Steuerungsinstrumente\nerfordert, dass die Zahl der Änderungen im HVV begrenzt ist (vgl.\nBSG Urteil vom 18. August 2010, a.a.O.; BSG Urteil vom 3.Februar\n2010 – B 6 KA 31/08 R, BSGE 105, 236 = SozR 4-2500 § 85 Nr.\n53) und dass Änderungen jedenfalls nicht von der Zielrichtung der\nRealisierung von Regelleistungsvolumina wegführen (BSG Urteil vom\n17. März 2010, a.a.O.). Diese Voraussetzungen sind hier zweifellos\nerfüllt, weil die im Wesentlichen unveränderte Fortführung des im\nQuartal I/2005 geltenden HVV für das Quartal II/2005 vereinbart\nworden ist.\n\n28\n\nSchwieriger zu beurteilen ist die Frage, ob die\nSteuerungsinstrumente aus dem HVV 2005, die fortgeführt worden\nsind, „in ihren Auswirkungen mit der gesetzlichen Regelung in\n§ 85 Abs. 4 SGB V vergleichbar sind“. Die Frage, welche\nAnforderungen an die Vergleichbarkeit zu stellen sind, wird in der\nRechtsprechung bisher nicht einheitlich beantwortet. Das BSG ist in\nEntscheidungen vom 3. Februar 2010 (B 6 KA 30/09 R; B 6 KA 31/08 R,\nBSGE 105, 236 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 53) und vom 18. August 2010 (B\n6 KA 16/09 R, B 6 KA 25/09 R, B 6 KA 26/09 R, B 6 KA 27/09 R, B 6\nKA 28/09 R) davon ausgegangen, dass praxisindividuelle\nPunktzahl-Obergrenzen kein Steuerungsinstrument darstellen, das in\nseinen Auswirkungen mit den Vorgaben des § 85 Abs. 4 SGB V\nvergleichbar ist. Diese Auffassung hat auch das LSG\nNordrhein-Westfalen in einer Entscheidung vom 8. September 2010 (L\n11 KA 60/07) vertreten und zur Begründung ausgeführt, dass die in\nder Übergangsregelung geforderte vergleichbare Wirkung nicht\nbereits gegeben sei, wenn die Ziele der Steuerungsinstrumente\nübereinstimmten. Deshalb genüge es nicht, dass sowohl mit den\nIndividualbudgets als auch mit Regelleistungsvolumina der Zweck\nverfolgt werde, dem einzelnen Arzt bis zu einem bestimmten\nGrenzwert Kalkulationssicherheit zu geben und außerdem die\nökonomischen Anreize zur Mengenausweitung zu begrenzen.\nErforderlich sei darüber hinaus ein vergleichbarer\nWirkungsmechanismus.\n\n29\n\nDieser einschränkenden Auslegung der durch den erweiterten\nBewertungsausschuss getroffenen Übergangsregelung schließt sich der\nSenat nicht an, weil sie dazu führen würde, dass ein\nAnwendungsbereich der – auch nach Auffassung des BSG (Urteil\nvom 17. März 2010, a.a.O.) unter dem Gesichtspunkt der\nVerwaltungspraktikabilität kaum verzichtbaren - Übergangsregelung\nnicht mehr erkennbar wäre: Wenn Kassenärztliche Vereinigungen\nRegelleistungsvolumina bereits vor dem Quartal II/2005 eingeführt\nhaben, waren sie auf die Inanspruchnahme der Übergangsregelung in\nder Regel nicht angewiesen. Kassenärztliche Vereinigungen, wie die\nBeklagte – und wohl die Mehrheit der Kassenärztlichen\nVereinigungen –, die die Budgetierung bis zum Quartal I/2005\nauf der Grundlage von Individualbudgets durchgeführt haben, müssten\nihren HVV erheblich ändern, um eine Budgetierung einzuführen, die\nwesentliche Elemente der Regelleistungsvolumina enthält. Eine\nsolche umfassende Umgestaltung des HVV wäre jedoch nicht von der\nÜbergangsvorschrift gedeckt, weil das Kriterium der Fortführung\nnicht erfüllt wäre; eine konzeptionelle Neuordnung des HVV mit\nzahlreichen Änderungen kann eindeutig nicht mehr als Fortführung\ni.S.d. Beschlusses des Bewertungsausschusses vom 29. Oktober 2004\nangesehen werden (vgl. BSG, Urteil vom 17. März 2010). Eine\nKassenärztliche Vereinigung, die vor dem Quartal II/2005 eine\nHonorarbegrenzung nach Individualbudgets durchgeführt hat, hat\ndaher nur die Möglichkeit, diese Form der Budgetierung weitgehend\nunverändert fortzuführen, wenn sie von der Übergangsregelung\nGebrauch machen möchte, weil z.B. – wie vorliegend - die\nerforderliche Einigung mit den Verbänden der Krankenkassen nicht\nzeitnah erzielt werden kann und ein langwieriges Schiedsverfahren\nerforderlich wird. Nach der Rechtsprechung jedenfalls des LSG\nNordrhein-Westfalen aus der o.g. Entscheidung vom 8. September 2010\nwäre jedoch auch dies mit der Übergangsregelung nicht zu\nvereinbaren, weil es sich bei der Fortführung von Individualbudgets\nnicht um die Fortführung vergleichbarer Steuerungsinstrumente\nhandeln würde.\n\n30\n\nDer Senat geht jedoch nicht davon aus, dass der\nBewertungsausschuss mit Beschluss vom 29. Oktober 2004 eine\nÜbergangsregelung ohne erkennbaren praktischen Anwendungsbereich\nschaffen wollte. Dies würde auch im Widerspruch zu den\nüberzeugenden Ausführungen aus dem Urteil des BSG vom 17. März 2010\n(a.a.O.) stehen, nach denen der Verzicht auf eine Übergangregelung,\ndie eine allmähliche Anpassung an die Vorgaben des § 85 SGB V\ngenügen lässt, aus Gründen der Verwaltungspraktikabilität\nproblematisch wäre. Aus Sicht des Senats spricht dies dafür,\nbesonders zu Beginn des Übergangszeitraums im Quartal II/2005 keine\nhohen Anforderungen an die Vergleichbarkeit der Auswirkungen der\nfortgeführten Steuerungsinstrumente mit denen von\nRegelleistungsvolumina zu stellen.\n\n31\n\nDer Wortlaut der Übergangsregelung zwingt nicht zu der engen\nAuslegung aus der genannten Entscheidung des LSG\nNordrhein-Westfalen. Vergleichbar kann ein Steuerungsinstrument\nnach Auffassung des Senats auch sein, wenn sich zwar die\nWirkungsmechanismen unterscheiden, aber die wesentlichen Ziele\nübereinstimmen. Davon geht auch das Sozialgericht Hamburg in einem\nUrteil vom 18. August 2010 (S 3 KA 85/08; ähnlich auch: SG Berlin,\nUrteile vom 17. November 2010 – S 71 KA 321/07 und S 71 KA\n12/09; SG Dresden, Urteil vom 18. November 2010 – S 18 KR\n737/06) aus. Die Regelleistungsvolumina zielen darauf, den Ärzten\nbis zu einem bestimmten Grenzwert Kalkulationssicherheit bezogen\nauf ihre Einnahmen aus vertragsärztlicher Tätigkeit zu geben (vgl.\nBSG Urteil vom 17. März 2010, a.a.O., Rz 15). Gleichzeitig wird der\nökonomische Anreiz für Mengenausweitungen beschränkt (vgl.\nBT-Drucks. 15/1525 S. 101). Eben diese Ziele werden auch mit den\nIndividualbudgets erreicht, die die Beklagte im Quartal II/2005\nfortgeführt hat. Durch die Orientierung an Abrechnungsergebnissen\naus der Vergangenheit ist dem einzelnen Arzt die Höhe seines\nBudgets in etwa bekannt. Innerhalb des Budgets gelten zwar keine\nfesten Punktwerte, da der Zielpunktwert von 4,5 Cent vielfach nicht\nerreicht wird. Die Schwankungen werden jedoch durch den oben\ndargestellten Mechanismus begrenzt, sodass ein relativ stabiler\nPunktwert besteht. In dem streitgegenständlichen Quartal betrug\ndieser im Bereich der Primärkassen bei den Ärzten für\nHals-Nasen-Ohrenheilkunde 3,8943 Cent. Im Bereich der Ersatzkassen\nwurde der Zielpunktwert von 4,5 Cent erreicht. Auch für andere\nArztgruppen, die der Budgetierung unterliegen, galten im Quartal\nII/2005 Punktwerte in vergleichbarer Größenordnung. Durch die sehr\ngeringe Honorierung der das Budget überschreitenden Mehrleistungen\nmit Punktwerten von 0,05 bis 1 Cent wird ökonomischen Anreizen zur\nSteigerung der Punktzahlen wirksam entgegengewirkt.\n\n32\n\nUnter Berücksichtigung auch der Zielsetzung der vom\nBewertungsausschuss geschaffenen Übergangsvorschrift geht der Senat\ndavon aus, dass die Beklagte mit der im Wesentlichen unveränderten\nFortführung dieser Regelung im Quartal II/2005 ein\nSteuerungsinstrument angewandt hat, das in seinen Auswirkungen mit\nden in § 85 Abs. 4 Satz 6 bis 8 SGB V vorgesehenen\nRegelleistungsvolumina vergleichbar ist und das deshalb mit den\nVorgaben aus dem – seinerseits rechtmäßigen - Beschluss\ndes Bewertungsausschusses vom 29. Oktober 2004 zu vereinbaren\nist.\n\n33\n\nAnders als die Klägerin ist der Senat nicht der Auffassung, dass\ndie in § 85 Abs. 4 Satz 8 SGB V (in der seit dem 1. Januar 2004\ngeltenden Fassung des GMG vom 14. November 2003) vorgeschriebene\nAbstaffelung der Vergütung in mehreren Stufen zu erfolgen hat. Für\ndas vorliegende Verfahren kommt es darauf jedoch nicht an, weil\nsich die Beklagte auch insoweit auf die Übergangsregelung in dem\no.g. Beschluss des Bewertungsausschusses vom 29. Oktober 2004\nbeziehen kann. Die Abstaffelung in mehreren Stufen kann jedenfalls\nnicht als Kernbestandteil einer Vergütung nach\nRegelleistungsvolumina mit der Folge angesehen werden, dass eine\ndavon abweichende Budgetierung nicht wenigstens „in ihren\nAuswirkungen mit der gesetzlichen Regelung in § 85 Abs. 4 SGB V\nvergleichbar“ wäre.\n\n34\n\nDie Kostenentscheidung folgt aus § 197a SGG i.V.m. § 155 Abs. 1\nSatz 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO) und berücksichtigt, dass\ndie Beklagte den Anspruch des Klägers im Hinblick auf die\nRechtsprechung des BSG zur Rechtswidrigkeit der Wachstumsregelung\nim Honorarverteilungsmaßstab der Beklagten (BSG Urteile vom 28.\nJanuar 2009, B 6 KA 4/08 R und B 6 KA 5/08 R, SozR 4-2500 § 85 Nr.\n45) teilweise anerkannt hat.\n\n35\n\nDer Senat hat die Revision zugelassen, weil der Rechtssache\ngrundsätzliche Bedeutung i.S.d. § 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG zukommt. Die\nnicht allein für die Rechtmäßigkeit des in Schleswig-Holstein\ngeltenden HVV bedeutsame Frage, welche Anforderungen an die\nVergleichbarkeit der Auswirkungen einer fortzuführenden\nBudgetierung mit den Vorgaben aus § 85 Abs. 4 Satz 6 bis 8 SGB V\ngerade in der Phase unmittelbar nach Inkrafttreten der\nÜbergangsregelung aus dem Beschluss des Bewertungsausschusses vom\n29. Oktober 2004 zu stellen sind, ist nach Auffassung des Senats\nauch nach den Entscheidungen des BSG vom 18. August 2010 (B 6 KA\n27/09 R, u.a.) nicht vollständig geklärt.","source":"openlegaldata","source_url":"https://de.openlegaldata.io/case/100566","url":"https://recht.nulegal.eu/rechtsprechung/lsg-schleswig/2011-01-18/l-4-ka-11-10","cited_norms":[{"jurabk":"SGB 5","ref":"§ 85","ref_norm":"85","n":18},{"jurabk":"SGG","ref":"§ 160","ref_norm":"160","n":1},{"jurabk":"SGG","ref":"§ 197a","ref_norm":"197a","n":1}],"authoritative_source":"https://de.openlegaldata.io/case/100566","attribution":{"source":"Open Legal Data","source_url":"https://de.openlegaldata.io/case/100566","license":"Open Database License (ODbL) v1.0","license_url":"https://opendatacommons.org/licenses/odbl/1-0/","notice":"Entscheidungstext bereitgestellt über Open Legal Data (openlegaldata.io), lizenziert unter der Open Database License (ODbL) v1.0."},"source_info":{"name":"nu:legal Deutsches Recht","operator":"Nulegal GmbH","terms":"https://recht.nulegal.eu/nutzungsbedingungen","url":"https://recht.nulegal.eu/rechtsprechung/lsg-schleswig/2011-01-18/l-4-ka-11-10","upstream":"https://de.openlegaldata.io/case/100566","retrieved":"2026-07-08 23:57:07.857228+00:00"}}