{"status":"available","doknr":"NRWE-sgs/lsg_nrw/j2021/L_11_KR_561_17_Urteil_20211027","ecli":"ECLI:DE:LSGNRW:2021:1027.L11KR561.17.00","court":"Landessozialgericht NRW","senate":"11. Senat","decided":"2021-10-27","aktenzeichen":"L 11 KR 561/17","doktyp":"Urteil","leitsatz":null,"text_plain":"Tenor\n\nDie Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Detmold vom 30. Juni 2017 wird zurückgewiesen.\n\nAußergerichtliche Kosten haben die Beteiligten einander auch im Berufungsverfahren nicht zu erstatten.\n\nDie Revision wird nicht zugelassen.\n\nTatbestand:\n\nDie Beteiligten streiten über den Anspruch der Klägerin auf Kostenerstattung für eine selbst beschaffte bimaxilläre Umstellungsosteotomie, eine operative Korrektur der Lagebeziehung von Ober- und Unterkiefer, aus Anlass eines Schlafapnoe-Syndroms.\n\nDie am 00.00.1957 geborene Klägerin ist bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert. Aufgrund eines schwergradigen Schlafapnoe-Syndroms verordnete Herr Dr. X, Facharzt für Pneumologie, Allergologie und Schlafmedizin (X1) am 27. März 2013 eine kontinuierliche Positivdruck-Therapie (Continuous Positive Airway Pressure <autoCPAP>- Therapie).\n\nAm 7. Juni 2013 teilte die Klägerin einem Mitarbeiter der Beklagten telefonisch mit, dass sie beabsichtige, sich in der Schweiz stationär in einem Krankenhaus behandeln zu lassen. Die Beklagte erläuterte daraufhin mit Schreiben vom 11. Juni 2013 die Voraussetzungen für eine Kostenübernahme und bat u.a. um Vorlage einer ärztlichen Verordnung sowie ärztlicher Berichte.\n\nMit Schreiben vom 26. Juni 2013 (Eingang per Mail am 27. Juni 2013) führte die Klägerin unter Vorlage der erbetenen Unterlagen aus, sie habe die CPAP-Therapie nicht vertragen. Sie habe unter einem starken Fließschnupfen, Hals- und Kopfschmerzen sowie großer Müdigkeit gelitten. Hinzugekommen seien Hautreaktionen und Schwellungen als Reaktion auf die Maskenbänder im Gesicht sowie auf die Maske selbst. Anpassungen der Maske seien erfolglos geblieben. Aufgrund des Schweregrades der Schlaf-Apnoe und der Nichtdurchführbarkeit der autoCPAP-Therapie sei ein operativer Eingriff sinnvoll, mit dem der Ober- und Unterkiefer nach vorn verlagert würden, um dadurch den Querschnitt der Luftröhre zu erweitern. Sie bat um Kostenübernahme für eine „Advanced Rotation-Operation“, die in der Klinik Professor T (A) durchgeführt werden solle.\n\nEiner ärztlichen Bescheinigung des Herrn Dr. X vom 29. Mai 2013 zufolge sei es unter der nCPAP-Therapie initial zu einer Rückbildung der Tagesmüdigkeit gekommen; allerdings habe sich ein Fließschnupfen entwickelt. Darüber hinaus sei es zu deutlichen allergischen Reaktionen im Gesichtsbereich auf dem Kunststoff der nCPAP-Masken gekommen, die sich auch nach einem Austausch der Masken nicht gebessert hätten. Die Klägerin reagiere auch auf die Bänder der Masken, sodass es zu einer Rötung und Schwellung im Gesichtsbereich gekommen sei. Alternative Verfahren wie eine Protrusionsschiene oder eine UPPP (Uvulopalatopharyngoplastik) kämen bei der Klägerin nicht in Betracht, weil bei ihr eine deutliche Retrognathie des Unterkiefers bestehe. Bei der Klägerin biete sich ein kieferchirurgisch operatives Verfahren an.\n\nIn einem von der Klägerin eingereichten ärztlichen Zeugnis des Herrn Prof. Dr. T, Spezialklinik für Ästhetische Gesichts-, Kiefer- und Oralchirurgie (A), vom 11. Juni 2013 bestätigte dieser eine Maskenunverträglichkeit einschließlich einer Hautallergie. Eine symptomatische Behandlung der schweren obstruktiven Schlaf-Apnoe komme wegen der „extremen Einengung der oberen Atemwege“ nicht in Betracht. Dagegen könne eine Heilung der schweren Schlafstörung mittels bimaxillären kieferchirurgischen Eingriffs erreicht werden. Die üblicherweise durchgeführte Vorbewegung von Ober- und Unterkiefer um 10 mm sei jedoch bei der schweren Rücklage mit großer Wahrscheinlichkeit ungenügend. Es werde daher ein bimaxilläres Rotation Advancement vorgeschlagen, bei dem Ober- und Unterkiefer unterschiedlich weit nach vorn rotiert würden. Mit dieser Methode habe bisher jede obstruktive Schlafapnoe geheilt werden können (Verweis auf „Arbeit Zinser et al 2012“). Hierfür sei ein stationärer Aufenthalt von einer Woche ausreichend.\n\nUnter dem 27. Juni 2013 teilte die Beklagte der Klägerin mit, dass sie den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) um Prüfung des Behandlungsfalles gebeten habe.\n\nln einem sozialmedizinischen Gutachten nach Aktenlage vom 8. Juli 2013 führte Herr Dr. K, MDK Westfalen-Lippe, aus, dass mehrere therapeutische Alternativen zur geplanten operativen Maßnahme bestünden. Ein therapierefraktärer Fließschnupfen könne mit steroidhaltigen Nasentopica und/oder abschwellenden Nasentropfen behandelt werden. Das Vorliegen einer Kontaktallergie erscheine unwahrscheinlich. Eine Maskenintoleranz aufgrund allergischer Reaktionen sei äußerst selten. Ihr könne durch Verwendung einer passgenauen Vileda- oder Wildleder-Unterlage begegnet werden. Die tiefen Furchen im Wangenbereich deuteten aber darauf hin, dass die Haltebänder zu stramm angezogen worden seien. Sofern mit kommerziell hergestellten Masken kein ausreichendes Ergebnis zu erzielen sei, könne eine individuell angefertigte Maske in Anspruch genommen werden. Zusammenfassend sei die Notwendigkeit zur Durchführung eines operativen bimaxillär-kieferchirurgischen Eingriffs aus schlafmedizinischer Sicht zu verneinen.\n\nMit dem nicht streitgegenständlichen Bescheid vom 12. Juli 2013 lehnte die Beklagte die Übernahme der Kosten für das „bimaxilläre Rotation Advancement (Ober- und Unterkiefer) in der Klinik Professor T in A\" ab. Die Feststellung, dass eindeutig nachweislich eine Maskenunverträglichkeit einschließlich Hautallergie vorliege, sei medizinisch nicht haltbar. Entsprechendes gelte für die Annahme, dass andere geeignete Alternativen nicht vorhanden seien.\n\nGegen diese Entscheidung erhob die Klägerin am 9. August 2013 Widerspruch. Die Bebänderung der Maske führe bereits nach wenigen Stunden zu starken Abdrücken im Gesicht. Aus diesem Grund sei es für sie unabhängig von einer Kontaktallergie nicht möglich, eine Maske länger als zwei bis drei Stunden zu tragen, was ihr keine ausreichende Erholung bringe. Die Tagesmüdigkeit sei sehr groß. Die stationäre Behandlung sei deshalb unumgänglich, was ihre Ärzte bestätigt hätten.\n\nDer MDK hielt an seiner Einschätzung fest.  Die therapeutischen Maßnahmen zur Behandlung des Schlaf-Apnoe-Syndroms seien nicht ausgeschöpft worden (Gutachten vom 26. August 2013).\n\nDie Klägerin reichte daraufhin einen Entlassungsbericht des Herrn Prof. Dr. F, Chefarzt der Hautklinik des Klinikums C, vom 19. September 2013 über eine vom 26. bis 30. August 2013 durchgeführte stationäre Behandlung zur Akte. Nach dem Inhalt des Berichts bestand bei der Klägerin eine Urtikaria factitia (reaktive, stark juckende Quaddelbildung der Haut als unmittelbare Folge einer physikalischen Reizung in Form von Kratzen, Scheuern oder Reiben). Dadurch komme es zu einer verstärkten Ausbildung von Abdrücken durch das Tragen einer CPAP-Maske, die über längere Zeit persistierten und durch Abpolstern nur teilweise zu bessern seien. Sie träten auch durch die Fixation der Nasenstöpsel auf. Die Klägerin fühle sich durch diese Hauterscheinungen beeinträchtigt, insbesondere am Arbeitsplatz.\n\nNach Auswertung dieses Berichtes hielt der MDK weiterhin an seiner sozialmedizinischen Einschätzung fest (Gutachten vom 15. November 2013). Trotz der gesicherten Urtikaria factitia könne eine Maskenlösung gefunden werden. Nicht getestet worden sei ein Mund-Nasen-Maskensystem, das für die Klägerin wegen der vorhandenen Mundatmung in Betracht komme. Ferner sei festzustellen, dass die CPAP-Therapie die einzige in kontrollierten Studien als effektiv erwiesene Behandlungsmethode eines schwergradigen obstruktiven Schlaf-Apnoe-Syndroms darstelle. Das bimaxilläre Rotations-Advancement sei eine Behandlung, deren Effektivität bislang im Vergleich mit der nächtlichen Druckbeatmung per CPAP und APAP nicht erwiesen sei. Ein Anspruch aufgrund einer notstandsähnlichen Krankheitssituation komme wegen vorhandener Therapieoptionen nicht in Frage. Erforderlich sei eine schlafmedizinische Vorstellung in einem Schlaflabor mit professioneller Maskensprechstunde zur Evaluierung sämtlicher zur Verfügung stehender konservativer Therapiemöglichkeiten einschließlich der Versorgung mit einer in Frage kommenden Individualmaske.\n\nEine Entscheidung über den Widerspruch der Klägerin gegen den Bescheid vom 13. Juli 2013 erging nicht.\n\nBereits am 13. August 2013 hatte sich die Klägerin bei Herrn Dr. L, Facharzt für Mund‑, Kiefer- und Gesichtschirurgie (I) vorgestellt. Dieser beschrieb in seinem Bericht vom 14. August 2013 eine ausgeprägte cranio-mandibuläre Dysfunktion mit zunehmend rezidivierenden Cephalgien, eine HWS-Symptomatik sowie ein labortechnisch objektivierbares Schlafapnoesyndrom bei Vorliegen einer Dysgnathie mit bimax. Retrognathie sowie zusätzlich sagittaler Kinnhypoplasie. Als Behandlungsvorschlag formulierte er eine „kombiniert kieferorthopädisch/kieferchirurgische Therapie“ mit zunächst Ausformung der Zahnbögen, achsengerechter Ausrichtung der Fronten im Sinne einer De-Kompensation sowie Herstellung regulärer Spee'scher Kurven mittels kieferorthopädischer Maßnahmen. Sodann sei eine chirurgische Bisslagenkorrektur durch bimax. Advancement in Angle-Kl.-I-Verzahnung nach kephalometriegestützter Modell-OP geboten. In gleicher Sitzung sei zusätzlich ein Kinnadvancement zur weiteren Aufspannung der Weichteile und damit zur Korrektur von Form- und Funktion sinnvoll. Aufgrund der skelettal bedingten Okklusionsstörung und der daraus resultierenden funktionellen Einschränkungen halte er einen kombiniert kieferorthopädisch/kieferchirurgischen Behandlungsansatz für dringend indiziert, um Folgeschäden abzuwenden. Die „Freigabe zur OP“ durch den Kieferorthopäden sei erst zu erteilen, wenn die Zahnbögen soweit ausgeformt seien, dass sich an aktuellen Modellen eine gesicherte Angle-Kl-I-Verzahnung einstellen lasse, um die Rezidivgefahr zu minimieren.\n\nDer Anregung folgend nahm die Klägerin sodann die kieferorthopädische Behandlung der Frau Dr. T1 (C) in Anspruch. Nachdem die Klägerin ihr gegenüber am 10. September 2013 bestätigt hatte, sie sei über die „notwendige, ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Form der Versorgung der gesetzlichen Krankenkassen aufgeklärt worden“ und wünsche „eine darüber hinausgehende Behandlung auf privater Basis“, nahm Frau Dr. T1 die kieferorthopädische Behandlung auf. Am 8. November 2013 wurde ein Behandlungsplan aufgestellt. Bereits am 30. Oktober 2013 führte Frau Dr. T1 eine klinische Funktionsanalyse durch, für die sie eine Privatrechnung erstellte. Am 23. Dezember 2013 erfolgten Maßnahmen zur Einstellung der Okklusion (Privatrechnung). Dem schloss sich eine kieferchirurgische Behandlung - entgegen dem ursprünglich formulierten Behandlungsplan nicht bei Herrn Dr. L - bei Herrn Dr. L1, Facharzt für Mund-Kiefer- und Gesichtschirurgie (X1), ab dem 22. Januar 2015 an. Die weitere kieferorthopädische Nachbehandlung ab dem 22. Juli 2015 nahm Herr Prof. Dr. M (H) vor, nachdem Frau Dr. T1 - so die Klägerin - bekundet habe, nur mit Herrn Dr. L zu kooperieren, und die Nachbehandlung nicht habe übernehmen wollen.\n\nAm 14. Januar 2014 gingen bei der Beklagten ein Kostenvoranschlag des Dr. L über eine „Kinnplastik (3,5-facher Satz)“ in Höhe von 2.169,29 Euro, ein weiterer Kostenvoranschlag über eine „bimaxilläre Umstellungsosteotomie“ von 8.945,45 Euro sowie ein Kostenvoranschlag der Hochtaunus-Kliniken Bad Homburg vom 3. Januar 2014 ein, wonach für die stationäre Durchführung der bimaxillären Umstellungsosteotomie eine Fallpauschale D04Z (Bignathe Osteotomie und komplexe Eingriffe am Kiefer oder Rekonstruktion der Trachea oder plastische Rekonstruktion der Ohrmuschel mit mikrovaskulärem Lappen) in Höhe von 6.068,92 Euro kalkuliert wurde.\n\nMit dem streitgegenständlichen Bescheid vom 22. Januar 2014 lehnte die Beklagte die Übernahme der Kosten für die „bimaxilläre Umstellungsosteosynthese einschließlich der Operations-Simulation und einer Kinnplastik“ ab. An den Kosten der beantragten Behandlung durch Dr. L in den I1 Kliniken in I könne sie sich nicht beteiligen, da sich aus den eingereichten Unterlagen keine neuen medizinischen Erkenntnisse ergäben. Nach Angabe des Herrn Dr. L handele es sich um eine private Vereinbarung zwischen der Klägerin, Herrn Dr. L sowie den I1-Kliniken. Die vereinbarte Behandlungsmaßnahme sei keine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung. Ergänzend verwies sie auf die eingeholten Gutachten vom 8. Juli 2013, vom 26. August 2013 und vom 15. November 2013.\n\nGegen diese Entscheidung richtete sich die Klägerin mit einem unter dem 25. Januar 2014 eingelegten Widerspruch. Soweit die Beklagte ausgeführt habe, es seien keine neuen Erkenntnisse vorhanden, sei dies unzutreffend. Die beantragte Operation solle nun aus Kostengründen in Deutschland durchgeführt werden. Sie vertrage die Maskentherapie nicht. Die durch die Nutzung entstehenden Abdrücke seien insbesondere bei Ausübung ihrer beruflichen Tätigkeit unerträglich. Ergänzend verwies die Klägerin auf den Entlassungsbericht des Herrn Prof. Dr. F (C) vom 19. September 2013.\n\nNach Einholung weiterer sozialmedizinischer Gutachten des MDK (Gutachten vom 7. Februar 2014 und vom 18. Juni 2014) wies die Beklagte den Widerspruch gegen den Bescheid vom 22. Januar 2014 mit Widerspruchsbescheid vom 24. September 2014 zurück. Der kieferchirurgische Eingriff einschließlich der vorausgehenden Operationssimulation nebst Funktionsanalyse sei medizinisch nicht begründet, da es Therapiealternativen gebe. Die Operationssimulation nebst Funktionsanalyse zur exakten dreidimensionalen Kieferpositionierung, die mitbeantragt worden sei, stelle eine ärztliche Zusatzleistung zur stationären Krankenhausbehandlung dar, deren Kosten selbst bei Vorliegen einer medizinischen Notwendigkeit für den kieferchirurgischen Eingriff aufgrund von § 28 Abs. 2 Satz 8 SGB V nicht von ihr zu übernehmen seien.\n\nNeben der Kostenübernahme für die kieferchirurgische Maßnahme beantragte die Klägerin die Übernahme der Kosten für eine kieferorthopädische Behandlung (Antrag vom 5. Dezember 2013). Zur Begründung verwies sie auf den Arztbrief des Herrn Dr. L vom 14. August 2013. Aus diesem folge, dass vor der kieferchirurgischen Versorgung eine kieferorthopädische Behandlung erforderlich sei, da andernfalls eine operative Maßnahme nicht erfolgen könne. Ergänzend nahm sie Bezug auf eine Patientenmitteilung der Frau Dr. T1 vom 27. November 2013, in der es auszugsweise heißt:\n\n„Die klinische Untersuchung hat ergeben, dass bei Ihrem Kind eine Zahn- bzw. Kieferfehlstellung vorliegt, für die Ihre Krankenkasse nicht leistungspflichtig ist. Bei Ihrem Kind habe ich den Behandlungsbedarfsgrad D/2 gemäß der Kieferorthopädie-Richtlinien festgestellt. Ihre Krankenkasse darf Kosten erst ab Grad „3“ übernehmen. Eine Behandlung zu Lasten der Krankenkasse darf daher nicht erfolgen. Sollten Sie sich dennoch zu einer Behandlung entschließen, müssen Sie die Kosten selbst tragen. (...).“\n\nMit dem ebenfalls streitgegenständlichen Bescheid vom 5. Dezember 2013 lehnte die Beklagte den Antrag vom selben Tag ab. Eine kieferorthopädische Behandlung komme bei Erwachsenen nur ausnahmsweise bei einer schweren Kieferanomalie in Betracht. In diesen Fällen erfolge neben der kieferorthopädischen auch eine kieferchirurgische Behandlung, weil die Fehlstellung anders nicht ausgeglichen werden könne. Die kieferorthopädische Praxis habe erklärt, dass diese Voraussetzungen nicht gegeben seien.\n\nGegen die Ablehnung der kieferorthopädischen Behandlung erhob die Klägerin am 2. Januar 2014 Widerspruch, den die Beklagte mit weiterem Widerspruchsbescheid vom 24. September 2014 zurückwies. Ein Anspruch auf Versorgung mit einer kieferorthopädischen Behandlung bestehe nicht, weil keine schwere Kieferanomalie nach den Kieferorthopädie-Richtlinien (KFO-RL) vorliege. Die in den Richtlinien aufgeführten Ausnahmeindikationen seien abschließend, dies habe das Bundessozialgericht (BSG) in mehreren Urteilen entschieden.\n\nMit der am 22. Oktober 2014 zum Sozialgericht (SG) Detmold erhobenen Klage hat die Klägerin ihr Begehren weiterverfolgt. Sie hat ihren bisherigen Vortrag im Wesentlichen wiederholt und ergänzend ausgeführt, die Nasen- und Nasenstöpselmaske sei ungeeignet, weil sie nachts wegen ihrer Kieferfehlstellung automatisch den Mund öffne, wobei Luft durch den Mund entweiche und dadurch der zur Beatmung erforderliche Druck in der Nase nicht aufgebaut werden könne. Durch die Beatmung entstehe auch zäher Schleim im Rachen, der zu Luftnot führe und sie aus dem Schlaf reiße. Sie habe eine individuell gefertigte Maske für Nase und Mund getragen. Sie leide jedoch unter Klaustrophobie und könne die Maske auch deshalb nicht tragen.\n\nBei ihr lägen die Voraussetzungen für eine notstandsähnliche Situation vor. In einer Stunde ereigneten sich bis zu 48 Atemaussetzer. Diese seien lebensbedrohlich, da die Gefahr bestehe, dass die Atmung nicht wieder einsetze. Hier habe die Beklagte die Pflicht aus Art. 2 Abs. 2 Satz 1 Grundgesetz, sich schützend und fördernd vor ihre Rechtsgüter zu stellen. Es bestehe auch keine adäquate alternative Behandlungsmöglichkeit. Die CPAP-Therapie sei wegen der Urtikaria factitia kontraindiziert. Ferner bestehe auch eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf eine spürbar positive Beeinflussung des Krankheitsverlaufes.\n\nDem geltend gemachten Anspruch stehe auch § 28 Abs. 2 Satz 7 SGB V nicht entgegen. Der in dieser Vorschrift enthaltene Leistungsausschluss greife nicht, weil es nicht primär um die Behandlung des Kiefers gehe, sondern um die des Schlafapnoe-Syndroms. Eine Konkretisierung hinsichtlich kieferchirurgischer Behandlungen sei dem Gesetz nicht zu entnehmen. Der Krankenkasse sei es möglich, im Einzelfall von Richtlinien abzuweichen, und zwar, wenn eine anerkannte und erfolgversprechende Behandlungsmöglichkeit bestehe, was hier der Fall sei.\n\nDie Klägerin hat zur weiteren Begründung des Leistungsbegehrens auf einen Befundbericht des Herrn Dr. L1 vom 27. November 2014 verwiesen.\n\nNach Durchführung der kieferchirurgischen und kieferorthopädischen Maßnahmen hat die Klägerin unter Bezugnahme auf eine polysomnographische Kontrolluntersuchung vom 2. Oktober 2015 geltend gemacht, dass die operative Maßnahme erfolgreich gewesen sei, da sich eine relevante schlafbezogene Atem- und Bewegungsstörung nicht mehr gezeigt habe. Das Ergebnis der Untersuchung zeige auch, dass der Eingriff medizinisch indiziert gewesen sei und es sich dabei um die einzige Behandlungsmöglichkeit gehandelt habe.\n\nDie Klägerin hat beantragt,\n\ndie Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 5. Dezember 2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 24. September 2014 sowie des Bescheides vom 22. Januar 2014 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 24. September 2014 zu verurteilen, sämtliche Kosten der bimaxillären Umstellungsosteotomie (kieferorthopädische und kieferchirurgische Behandlung) ab dem 1. Oktober 2013 zu erstatten.\n\nDie Beklagte hat beantragt,\n\ndie Klage abzuweisen.\n\nSie ist dem Begehren entgegengetreten. Die Klägerin könne weder eine Kostenübernahme für eine kieferorthopädische Behandlung noch für einen kieferchirurgischen Eingriff beanspruchen. Die hierfür bei einem Erwachsenen erforderliche schwere Kieferanomalie sei nach Mitteilung des behandelnden Kieferorthopäden nicht gegeben. Dieser habe einen Behandlungsbedarfsgrad von D2 mitgeteilt, der die Annahme einer Kieferanomalie im Sinne der KFO-RL nicht rechtfertige. Die Aufzählung der Ausnahmeindikationen sei abschließend, wobei es nach der Rechtsprechung des BSG auch nicht darauf ankomme, ob eine Anomalie ein vergleichbar schweres Ausmaß habe wie der gesetzlich geregelte Sachverhalt. Ebenso wenig sei entscheidend, ob eine Behandlungsbedürftigkeit erst im Erwachsenenalter aufgetreten sei (Verweis auf BSG, Urteile vom 9. Dezember 1997 - 1 RK 11/96 - u.a.).\n\nAuch eine notstandsähnliche Krankheitssituation liege nicht vor, weil Therapiealternativen bestünden und ein wissenschaftlicher Nachweis der Wirksamkeit eines kieferchirurgischen Eingriffs bei Vorliegen eines Schlafapnoe-Syndroms nicht vorliege. Die Therapie mit einem Maskensystem stelle die einzige Behandlungsmöglichkeit dar, deren Wirksamkeit systemisch wissenschaftlich nachgewiesen sei. Schließlich sei eine Kostentragung für funktionsanalytische Maßnahmen nach § 28 Abs. 2 Satz 8 SGB V ausdrücklich gesperrt.\n\nDas Gericht hat Beweis erhoben durch Einholung von Befund- und Behandlungsberichten der Ärzte der Klägerin (Behandlungsbericht Dr. F, Hautklinik des Klinikums C vom 19.9.2013, Befundbericht Frau Dr. T1 [C] vom 13.4.2015 [Verweis auf Befundbericht des Herrn Dr. L, I vom 14.8.2013 nebst klinischem Funktionsstatus mit kieferorthopädischem Behandlungsplan vom 8.11.2013], Befundbericht Dr. L1 [X1] vom 24.4.2015 nebst vollständiger Behandlungsdokumentation; Behandlung vom 27.11.2014, vom 9.3.2015 bis 13.3.2015; Befundbericht Dr. L [I] über einmalige Konsultation am 13.8.2013; Befundbericht Dr. X/F1 [X1]).\n\nSodann hat das Gericht von Amts wegen Beweis erhoben durch Einholung von Sachverständigengutachten des Facharztes für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie Prof. Dr. Dr. I2 (Gutachten vom 8. März 2016), des Arztes für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde Prof. Dr. U (Gutachten vom 15. Januar 2017) sowie des Arztes für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie Prof. Dr. Dr. T2 (Gutachten vom 12. Januar 2017). Wegen der Einzelheiten wird auf die Sachverständigengutachten Bezug genommen.\n\nMit Urteil vom 30. Juni 2017 hat das SG die Klage abgewiesen. Es hat zur Begründung u.a. ausgeführt: Ein Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 Satz 1 Alt. 2 SGB V scheitere zum einen am erforderlichen Ursachenzusammenhang zwischen Leistungsablehnung und Selbstbeschaffung, weil die Klägerin mit der kieferorthopädischen Behandlung bei Frau Dr. T1 bereits vor dem entsprechenden Antrag begonnen habe, zum anderen daran, dass die Voraussetzungen einer solchen Leistung nach den KFO-RL nicht bestanden hätten. Im Übrigen wird auf die Entscheidungsgründe Bezug genommen.\n\nGegen das ihr am 1. August 2017 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 25. August 2017 Berufung zum Landessozialgericht (LSG) Nordrhein-Westfalen eingelegt. Zu Unrecht habe das SG den erforderlichen ursächlichen Zusammenhang zwischen der Leistungsablehnung und der Selbstbeschaffung verneint. Soweit das SG bei der Würdigung der Kausalität darauf verwiesen habe, dass die Ablehnung der beantragten Behandlung in der Schweiz (Bescheid vom 12. Juli 2013) nicht maßgeblich sei, da sich diese Entscheidung ausschließlich auf die im Ausland geplante Behandlung bezogen habe, übersehe es, dass ihr bereits mit dieser Entscheidung ein Gutachten des MDK überreicht worden sei. Aus diesem habe sich ergeben, dass die Beklagte weitere Behandlungsmaßnahmen für möglich gehalten habe. Sie habe deshalb annehmen dürfen, dass eine Übernahme der Behandlungskosten durch die Beklagte nicht erfolgen werde. Aufgrund der Einschätzungen der behandelnden Ärzte, wonach die von der Beklagten angeregten Behandlungsalternativen ungeeignet seien, sei der Verweis auf derartige Therapien einer Ablehnung gleichgekommen.\n\nZudem habe auch ein materieller Sachleistungsanspruch bestanden. Hinsichtlich der Voraussetzungen der §§ 28, 29 SGB V sei zu bemerken, dass der Schwerpunkt der Behandlung auf dem kieferchirurgischen Bereich gelegen habe. Hierfür seien 20.777,91 Euro aufgewendet worden, während für kieferorthopädische Behandlungen Kosten von 12.883,23 Euro entstanden seien. Auch hinsichtlich der Eingriffsschwere der einzelnen Behandlungen habe der Schwerpunkt im kieferchirurgischen Bereich gelegen.\n\nDas SG habe sich auch nicht ausreichend damit auseinandergesetzt, dass in § 28 Abs. 2 Satz 6 SGB V eine Ausnahmeregelung hinsichtlich der kieferorthopädischen und kieferchirurgischen Behandlungen enthalten sei. Diese Ausnahme werde nach dem Wortlaut des § 29 Abs. 1 SGB V nur für kieferorthopädische Behandlungen konkretisiert. Hiernach könne eine kieferorthopädische Versorgung nur beansprucht werden, wenn eine medizinisch begründete Ausnahmeindikation vorliege. Hinsichtlich der kieferchirurgischen Behandlung sei eine konkretisierende Ausgestaltung nicht vorgesehen. Insofern komme es hinsichtlich der Kostenübernahme für eine kieferchirurgische Behandlung auch nicht darauf an, ob die vorliegende Fehlstellung in eine der Indikationsgruppen einzuordnen sei, die eine Übernahme der Behandlungskosten rechtfertige. Die vorgesehene Einordnung in Indikationsgruppen trage nur einen Ausschluss von kieferorthopädischen Maßnahmen, soweit die maßgebliche Indikationsgruppe eine Kostenübernahme nicht ermögliche. Darüber hinaus sei den von dem SG gehörten Sachverständigen eine Einordnung in die Indikationsgruppe gerade nicht möglich gewesen.\n\nDie Klägerin beantragt,\n\ndas Urteil des Sozialgerichts Detmold vom 30. Juni 2017 zu ändern und die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 5. Dezember 2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 24. September 2014 sowie des Bescheides vom 22. Januar 2014 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 24. September 2014 zu verurteilen, an die Klägerin 40.831,37 Euro zu zahlen.\n\nDie Beklagte beantragt,\n\ndie Berufung zurückzuweisen.\n\nDie Beklagte verteidigt die angefochtene Entscheidung. Soweit die Klägerin meine, im Rahmen der durchgeführten Behandlung überwögen die kieferchirurgischen Anteile, weshalb der Ausschluss kieferorthopädischer Leistungen in § 28 Abs. 2 SGB V nicht greife, sei dieser Beurteilung bereits im Ansatz nicht zu folgen. Der Gesetzgeber habe ausdrücklich auch die kombinierte kieferchirurgisch-kieferorthopädische Behandlung geregelt. Eine solche sei bei der Klägerin durchgeführt worden. Dementsprechend seien zur Beurteilung des Leistungsanspruchs der Klägerin die Regelungen der § 28 Abs. 2 Sätze 6 und 7 SGB V i.V.m. der KFO-RL anzuwenden.\n\nZutreffend habe das SG bei der Beurteilung der Kausalität zwischen Leistungsablehnung und der Selbstbeschaffung nicht auf die Entscheidung vom 12. Juli 2013 abgestellt. Diese Entscheidung habe sich auf einen anderen Antrag, nämlich auf Zustimmung zu einem Krankenhausaufenthalt in der Schweiz, bezogen. Die Inhalte des Gutachtens des MDK seien daher auch nicht erheblich.\n\nIn den gerichtlichen Gutachten sei eindeutig festgestellt worden, dass bei der Klägerin keine schwere Kieferanomalie im Sinne der KFO-Richtlinie vorgelegen habe, sondern lediglich ein KIG D2, was für eine Kostenübernahme einer Erwachsenen-KFO nicht ausreiche.\n\nDer Senat hat eine Aufstellung der Klägerin über die ihr entstandenen Kosten beigezogen. Auf deren Inhalt wird verwiesen. Zudem hat er die vollständigen Patientendokumentationen der behandelnden Ärzte einschließlich sämtlicher Fremdberichte beigezogen. Nach Beiziehung der angefertigten Modellanalyse hat der Senat ergänzende Stellungnahmen der Sachverständigen Prof. Dr. Dr. T2 (vom 14. Juli 2020 sowie vom 29. September 2020), Prof. Dr. U (vom 19. Juli 2020) sowie Prof. Dr. Dr. I2 (vom 19. Januar 2021) eingeholt. Auf den Inhalt der schriftlichen Stellungnahmen wird Bezug genommen. Die Sachverständigen Prof. Dr. Dr. I2 und Prof. Dr. Dr. T2 haben ihre Gutachten zudem in der mündlichen Verhandlung vom 27. Oktober 202 erläutert. Auf die Sitzungsniederschrift wird verwiesen.\n\nDie Verwaltungsvorgänge der Beklagten sind beigezogen worden und Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen.\n\nEntscheidungsgründe:\n\nDie Berufung der Klägerin bleibt ohne Erfolg.\n\nA. Gegenstand des Verfahrens ist der von der Klägerin geltend gemachte Anspruch auf Erstattung der Kosten für eine zwischenzeitlich selbstbeschaffte bimaxilläre Umstellungsosteotomie. Dem liegen die angefochtenen Bescheide vom 5. Dezember 2013 und vom 22. Januar 2014, beide jeweils in der Gestalt des entsprechenden Widerspruchsbescheides vom 24. September 2014, zugrunde. Mit diesen Bescheiden hat die Beklagte eine Erbringung der von der Klägerin begehrten kieferorthopädischen und kieferchirurgischen Behandlungsmaßnahmen abgelehnt, deren Kostenerstattung nach Selbstbeschaffung zu Lasten der Beklagten sie geltend macht. Angesichts des Charakters der durchgeführten kieferorthopädischen und kieferchirurgischen Maßnahmen als Gesamtleistung, die nur in ihrer Kombination medizinisch sinnvoll waren (dazu nachfolgend), ist insgesamt von einem einheitlichen Leistungsbegehren der Klägerin auszugehen, was ihre gegen beide Bescheide gerichtete Klage zum Ausdruck bringt. Die der Stellung von zwei Anträgen durch die Klägerin am 5. Dezember 2013 und 14. Januar 2014 folgende Sachbehandlung durch die Beklagte mittels zweier Bescheide ist insoweit ohne Belang; aufgrund der Anfechtung beider Bescheide in diesem Klageverfahren ergeben sich daraus auch keine nachteiligen Folgen für die Klägerin.\n\nB. Die am 25. August 2017 schriftlich eingelegte Berufung der Klägerin gegen das ihr am 1. August 2017 zugestellte Urteil des Sozialgerichts Detmold vom 30. Juni 2017 ist zulässig, insbesondere gemäß §§ 143, 144 SGG ohne gerichtliche Zulassung statthaft sowie form- und fristgerecht erhoben worden (§ 151 Abs. 1, § 64 Abs. 1, Abs. 3, § 63 SGG).\n\nC. Die Berufung ist unbegründet. Das SG hat die auf Aufhebung der Bescheide vom 5. Dezember 2013 und vom 22. Januar 2014 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 24. September 2014 und Verurteilung der Beklagten zur Erstattung der Kosten der selbstbeschafften bimaxillären Umstellungsosteotomie gerichtete Klage zu Recht abgewiesen.\n\nI. Die Klage ist zulässig. Für das auf die Erstattung entstandener Kosten selbstbeschaffter Leistungen gerichtete Klagebegehren ist die kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage statthaft (§ 54 Abs. 4 SGG; BSG, Urteil vom 24. April 2018 - B 1 KR 10/17 R - BSGE 125, 283 Rn. 8).\n\nDie Klage ist am 22. Oktober 2014 fristgerecht binnen eines Monats nach Bekanntgabe der zurückweisenden Widerspruchsbescheide vom 24. September 2014 erhoben worden (§ 87 Abs. 1 Satz 1, Abs. 2; § 90; § 78 Abs. 1 Satz 1; § 85 Abs. 3 Satz 1 SGG).\n\nII. Die Klage ist jedoch unbegründet. Die angefochtenen Bescheide sind rechtmäßig und beschweren die Klägerin nicht gem. § 54 Abs. 2 SGG. Denn die Klägerin hat keinen Anspruch auf Erstattung der geltend gemachten Kosten in Höhe von 40.831,37 Euro.\n\nWie vom SG zutreffend dargelegt, kommt in dem von dem Sachleistungsprinzip geprägten Recht der gesetzlichen Krankenversicherung eine Kostenerstattung nur in den gesetzlich ausdrücklich vorgesehenen Fällen in Betracht. Mögliche Anspruchsgrundlagen bilden im vorliegenden Fall damit die § 13 Abs. 3 Satz 1 Alt. 1 SGB V (hierzu 1.), § 13 Abs. 3 Satz 1 Alt. 2 SGB V (hierzu 2.) sowie § 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V (hierzu 3.). Nach allen genannten Anspruchsgrundlagen besteht ein Kostenerstattungsanspruch nicht.\n\n1. Nach § 13 Abs. 3 Satz 1 Alt. 1 SGB V hat die Krankenkasse den Versicherten die Kosten für eine selbstbeschaffte unaufschiebbare Leistung zu erstatten, die entstanden sind, weil sie diese Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte. Dafür ist hier nichts ersichtlich. Die ab dem 1. Oktober 2013 aufgrund des Schlafapnoe-Syndroms durchgeführte und nach den vorliegenden Rechnungen erst im Jahr 2017 vollständig abgeschlossene Umstellungsosteotomie war aus den von dem SG dargelegten Gründen nicht „unaufschiebbar“ (zum Begriff der Unaufschiebbarkeit i.S.d. § 13 Abs. 3 Satz 1 Var. 1 SGB V auch BSG, Urteil vom 8. September 2015 - B 1 KR 14/14 R – juris-Rn. 15). Die vorliegenden ärztlichen Befundberichte (auch diejenigen, die in dem mit Bescheid vom 12. Juli 2013 abgeschlossenen Verwaltungsverfahren zur Akte gereicht wurden), lassen nicht erkennen, dass die beantragte Leistung im Zeitpunkt ihrer tatsächlichen Erbringung (Beginn der Behandlung) so dringlich war, dass aus medizinischer Sicht keine Möglichkeit eines nennenswerten Aufschubs mehr bestand, um vor der Beschaffung die Entscheidung über die Leistung abzuwarten. Eine solche Dringlichkeit macht die Klägerin auch mit der Berufung nicht geltend.\n\n2. Ein Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 Satz 1 Alt. 2 SGB V setzt voraus, dass die Beklagte eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat und der Klägerin infolge der Leistungsablehnung Kosten entstanden sind („dadurch\"). Zudem muss die Leistung im Sinne des § 13 Abs. 3 Satz 1, letzter Halbsatz SGB V „notwendig“ gewesen sein. Diese Voraussetzungen sind nicht erfüllt. Die Beklagte hat die Leistung zu Recht abgelehnt <hierzu a)>. Überdies war die Leistungsablehnung nicht kausal für die der Klägerin entstandenen Kosten <hierzu b)>.\n\na) Die Beklagte hat eine Leistung zu Unrecht abgelehnt, wenn sie die von der Klägerin beantragte und ihr rechtlich zustehende Leistung (Primäranspruch) objektiv rechtswidrig verweigert hat (Helbig, in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 4. Aufl. 2020, § 13 Rn. 45). Denn der Kostenerstattungsanspruch reicht nicht weiter als ein entsprechender Sachleistungsanspruch (vgl. zuletzt BSG, Urteil vom 16. August 2021 – B 1 KR 8/21 R –, SozR 4 <vorgesehen>, Rn. 8).\n\nDies ist nicht der Fall. Die Beklagte hat es rechtmäßig abgelehnt, die Klägerin mit einer bimaxillären Umstellungsosteotomie aus Anlass des Schlafapnoe-Syndroms zu versorgen. Aus diesem Grund erweisen sich die Bescheide vom 5. Dezember 2013 und vom 22. Januar 2024, jeweils in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 24. September 2014, als rechtmäßig.\n\naa) Ein Anspruch auf Krankenbehandlung nach §§ 27 Abs. 1, 28 SGB V in der von der Klägerin begehrten Behandlungsform bestand zunächst nicht hinsichtlich der kieferorthopädischen Leistungen.\n\nNach § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung umfasst nach § 27 Abs. 1 Satz 2 SGB V u.a. ärztliche Behandlung (Nr. 1) sowie zahnärztliche Behandlung (Nr. 2). Gemäß § 28 Abs. 2 Satz 1 SGB V beinhaltet die zahnärztliche Behandlung die Tätigkeit des Zahnarztes, die zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig ist; sie umfasst auch konservierend-chirurgische Leistungen und Röntgenleistungen, die im Zusammenhang mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen erbracht werden. Nicht zur zahnärztlichen Behandlung gehört die kieferorthopädische Behandlung von Versicherten, die zu Beginn der Behandlung das 18. Lebensjahr vollendet haben (§ 28 Abs. 2 Satz 6 SGB V). Dies gilt im Sinne einer Rückausnahme – nicht für Versicherte mit schweren Kieferanomalien, die ein Ausmaß haben, das kombinierte kieferchirurgische und kieferorthopädische Behandlungsmaßnahmen erfordert (§ 28 Abs. 2 Satz 7 SGB V).\n\nNach § 29 Abs. 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf kieferorthopädische Versorgung in medizinisch begründeten Indikationsgruppen, bei denen eine Kiefer- oder Zahnfehlstellung vorliegt, die das Kauen, Beißen, Sprechen oder Atmen erheblich beeinträchtigt oder zu beeinträchtigen droht. Gemäß § 29 Abs. 4 Satz 1 SGB V bestimmt der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) in den Richtlinien nach § 92 Abs. 1 SGB V befundbezogen die objektiv überprüfbaren Indikationsgruppen, bei denen die in § 29 Abs. 1 SGB V genannten Voraussetzungen vorliegen. Dabei sind auch einzuhaltende Standards zur kieferorthopädischen Befunderhebung und Diagnostik vorzugeben (§ 29 Abs. 4 Satz 2 SGB V). Der aus § 29 Abs. 4 SGB V folgende gesetzliche Auftrag zum Erlass normkonkretisierender und damit anspruchsbegründender Richtlinien (Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 13. März 2014 - L 16 KR 597/13 - juris, Rn. 37) bezieht sich demnach allgemein auf kieferorthopädische Indikationen und erfasst auch die Konkretisierung der Ausnahmeindikation der „schweren Kieferanomalie“ im Sinne des § 28 Abs. 2 Satz 7 SGB V.\n\nAuf dieser Grundlage sind mit Wirkung zum 1. Januar 2004 die Richtlinien des Bundesausschusses der Zahnärzte und Krankenkassen für die kieferorthopädische Behandlung in der Fassung vom 4. Juni 2003 und vom 24. September 2003 (BAnz Nr. 226, S. 24966 [KFO-RL]) erlassen worden. Danach liegen „schwere Kieferanomalien“ im Sinne des § 28 Abs. 2 Satz 7 SGB V nach Maßgabe der Anlage 3 KFO-RL bei angeborenen Missbildungen des Gesichts und der Kiefer vor sowie bei skelettalen Dysgnathien und verletzungsbedingten Kieferfehlstellungen, sofern eine Einstufung mindestens in die Behandlungsbedarfsgrade A5, D4, M4, O5, B4 oder K4 der Indikationsgruppen festgestellt wird. In diesen Fällen ist ein aufeinander abgestimmtes kieferchirurgisches und kieferorthopädisches Behandlungskonzept zu erstellen (Abschnitt B. Nr.4 letzter Absatz KFO-RL).\n\nAnlage 3 zu Abschnitt B. Nr. 4 KFO-RL bestimmt zu Ziff. 1, dass zu den angebotenen Missbildungen des Gesichts und der Kiefer z.B. verschiedene näher bezeichnete Syndrome, die hemifaciale Mikrosomie, alle medialen, schrägen und queren Gesichtsspaltformen, alle Lippen-, Kiefer-, Gaumenspaltformen sowie alle Formen von craniomaxillofacialen Dysostosen zählen, die durch angebotene Fehl- oder Missbildungen verursacht sind. Nach Ziff. 2 zählen zu den skelettalen Dysgnathien, die auch unabhängig von angebotenen Missbildungen auftreten, die Progenie, Mikrogenie, Laterognathie, alle Formen des skelettal offenen Bisses sowie des skelettal tiefen Bisses und ausgeprägte skelettal bedingte Diskrepanzen der Zahnbogenbreite oder Kieferbreite.\n\nbb) Ausgehend hiervon war ein Sachleistungsanspruch der Klägerin auf die begehrte kieferorthopädische Maßnahme ausgeschlossen, weil die Klägerin das 18. Lebensjahr vollendet hatte. Die für die Rückausnahme des § 28 Abs. 2 Satz 7 SGB V erforderliche schwere Kieferanomalie hat sich nach dem Ergebnis der medizinischen Beweisaufnahme nicht feststellen lassen.\n\n(1) Zunächst lässt sich keine Indikation nach der 1. Gruppe der befundbezogenen kieferorthopädischen Indikationsgruppen (KIG) nach Anlage 1 der KFO-RL („A - Lippen-Kiefer-Gaumenspalte bzw. andere kraniofaziale Anomalie“) feststellen.\n\nDie gruppenspezifischen Erläuterungen in Abschnitt II der Anlage 2 („Kriterien zur Anwendung der kieferorthopädischen Indikationsgruppen (KIG)“) zu den KFO-RL führen zu dieser Indikationsgruppe aus:\n\n„Lippen-Kiefer-Gaumenspalten und syndromale Erkrankungen mit kraniofazialen Anomalien [z.B. Dysostosis cranio-facialis (Crouzon), Dysostosis cleido-cranialis (Marie-Sainton), Hemiatrophia faciei, Dysostosis mandibulo-facialis (Franceschetti)] führen in der Regel zu ausgeprägten Hemmungsmissbildungen bzw. Wachstumsstörungen und Anomalien der Zahnzahl, Verlagerungen etc., die einer komplexen kieferorthopädischen, häufig interdisziplinären Therapie bedürfen. Die therapeutischen Maßnahmen erstrecken sich oft über einen Zeitraum von vielen Jahren.\n\nZu den Fällen der Gruppe A zählen auch Patienten mit Morbus Down (Trisomie 21), wenn durch eine Therapie im Säuglings- und Kleinkindalter gravierende Funktionsstörungen, meist der Zunge, zu korrigieren sind.“\n\nEine diesen Voraussetzungen entsprechende angeborene Störung lag bei der Klägerin nicht vor. Weder hatte sie eine Lippen-Kiefer-Gaumenspalte, noch besteht bei ihr die Chromosomenanomalie Trisomie 21. Auch bestehen keine Anhaltspunkte für das Vorliegen einer syndromalen Erkrankung mit kraniofazialen Anomalien. Aus den Gutachten der gerichtlichen Sachverständigen folgt nichts anderes. Prof. T2 hat das Vorliegen einer kraniofazialen Anomalie nach dieser Indikationsgruppe verneint, zuletzt im Rahmen der Erläuterung seines Gutachtens im Rahmen der mündlichen Verhandlung. Prof. I2 hat zwar ausgeführt, aufgrund der bei der Klägerin vorbestehenden pharyngialen Veränderungen und Kieferveränderungen könne man „am ehesten von einer kraniofazialen Anomalie“ sprechen. Er hat diese Einschätzung im Rahmen der Erläuterung seines Gutachtens indessen dahingehend präzisiert, dass diese angeborene Störung keine Indikation nach den KFO-RL darstelle.\n\n(2) Auch für das Vorliegen einer Indikation nach der 2. Gruppe („D - Sagittale Stufe - distal“) ist nichts ersichtlich.\n\nDie gruppenspezifischen Erläuterungen in Abschnitt II der Anlage 2 der KFO-RL führen dazu aus:\n\n„Die Messung der sagittalen Frontzahnstufe erfolgt in habitueller Okklusion in der Horizontalebene und orthoradial von der Labialfläche der Schneidekante des am weitesten vorstehenden oberen Schneidezahnes zur Labialfläche seines(r) Antagonisten.“\n\nIn der Anlage 1 (Einstufungsschema) werden den einzelnen Behandlungsbedarfsgraden entsprechende Messwerte zugewiesen, wobei der Behandlungsbedarfsgrad 4 eine sagittale Frontzahnstufe von „über 6, bis 9“ mm erfordert.\n\nDiese Voraussetzungen sind im Fall der Klägerin nicht erfüllt. Der Senat verweist insofern auf die übereinstimmende Auffassung beider Sachverständiger, wonach ein Behandlungsbedarfsgrad von 4 nicht vorliegt. Dies ergibt sich aus der vom Sachverständigen Prof. T2 durchgeführten Auswertung der Modellanalyse, die eine sagittale Frontzahnstufe von ca. 4 mm ergeben hat. Auch Prof. I2 hat keinen Hinweis auf die Indikation D4 gesehen. Das entspricht im Übrigen auch der Einschätzung von Frau Dr. T1, die am 27. November 2013 ausführte, dass bei der Klägerin ein Behandlungsbedarfsgrad D2 vorliege.\n\n(3) Gleiches gilt für das Vorliegen einer Indikation nach der 3. Gruppe („O - Vertikale Stufe – offen (auch seitlich)“).\n\nDie gruppenspezifischen Erläuterungen in Abschnitt II der Anlage 2 der KFO-RL führen dazu aus:\n\n„Es erfolgt keine Differenzierung zwischen dental und skelettal offenem Biss.\n\nGemessen wird der größte Abstand der Schneidekanten bzw. Höckerspitzen voll durchgebrochener Zähne.\n\nInfraokklusionen von Milchzähnen, Außen- oder Hochstände rechtfertigen eine Einordnung in die Gruppe O nicht. Gleiches gilt für den frontal bzw. seitlich offenen Biss, wenn Zähne sich noch im Durchbruch befinden.\n\nInfraokklusionen permanenter Zähne können in die Gruppe O eingeordnet werden.“\n\nDie Befunderhebung richtet sich nach den Vorgaben im Abschnitt I. („Grundsätzliches“) Nr. 2 und 4:\n\n„Es wird immer die größte klinische Einzelzahnabweichung gemessen; d.h., die Kieferrelation ist nicht system-relevant.“\n\n„Alle Angaben erfolgen in mm.“\n\nDie für die Indikation O5 erforderliche größte klinische Einzelzahnabweichung beträgt 4 mm (vgl. die Anlage 1 - Einstufungsschema).\n\nEine derartige Einzelzahnabweichung lässt sich nicht feststellen. Beide Sachverständige haben das Vorliegen der Indikation O5 verneint.\n\n(4) Dass eine anderweitige Indikationsgruppe im Sinne der KFO-RL vorliegt, ist weder nach dem Inhalt der Sachverständigengutachten und der beigezogenen medizinischen Unterlagen erkennbar noch sonst vorgetragen oder geltend gemacht.\n\n(5) Ohne Erfolg beruft die Klägerin sich sinngemäß darauf, die Beschränkung der Rückausnahme des § 28 Abs. 2 Satz 7 SGB V i.V.m. § 29 Abs. 4 SGB V auf die in den KFO-RL geregelten Indikationsgruppen dürfe bei ihr nicht zum Tragen kommen, weil die kieferorthopädischen Behandlungsmaßnahmen in ihrem Fall ergänzend zu der kieferchirurgischen Behandlung erforderlich geworden sei, die ihrerseits zur Behandlung der Schlafapnoe notwendig gewesen sei.\n\nDie gesetzlichen Regelungen zum Anspruch auf kieferorthopädische Behandlung und die auf ihnen fußenden KFO-RL sind als abschließend anzusehen. Sie können nicht unter Berufung auf einen aus §§ 27, 28 SGB V abgeleiteten umfassenden Behandlungsanspruch oder im Hinblick auf die Verknüpfung mit anderen Maßnahmen im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung ganz oder teilweise außer Kraft gesetzt werden (hierzu und zum Folgenden: BSG, Urteil vom 9. Dezember 1997 – 1 RK 11/97- BSGE 81, 245 – Rn 13 ff.; Steege in: Hauck/Noftz, SGB V, § 28 Rn. 59 m.w.N.). § 28 Abs. 2 Satz 6 und 7 SGB V stellt eindeutig auf die beanspruchte Behandlung ab, nicht auf das damit verfolgte medizinische Ziel. Dementsprechend kann die Rückausnahme des § 28 Abs. 2 Satz 7 SGB V auch nicht auf Fälle erweitert werden, in denen der anzutreffende Befund einen vergleichbaren Schweregrad aufweist wie die dort erfassten Kieferanomalien (Steege, a.a.O., Rn. 60 m.w.N.). Schon aus Rechtsgründen kommt es daher auf die Beurteilung des Sachverständigen Prof. I2, die bei der Klägerin vorbestehenden pharyngialen Veränderungen und Kieferveränderungen könne man „am ehesten“ einer kraniofazialen Anomalie gleichstellen, nicht an. Ebenso wenig ist erheblich, ob die kieferorthopädischen Maßnahmen letztlich der Behandlung einer Schlafapnoe gedient haben. Lediglich ergänzend weist der Senat darauf hin, dass die kieferorthopädische Behandlung nach § 29 Abs. 1 SGB V (zumindest mittelbar) auch der Aufrechterhaltung der Atmungsfunktion dient („Kiefer- oder Zahnfehlstellung, die das […] Atmen erheblich beeinträchtigt“). Gleichwohl hat der Gesetzgeber keine dieser Zielsetzung entsprechende Rückausnahme für kieferorthopädische Behandlung jenseits des 18. Lebensjahres geschaffen.\n\nDass die in der dargelegten Regelungssystematik angelegten Beschränkungen des Sachleistungsanspruchs auf kieferorthopädische Leistungen verfassungskonform sind, hat das BSG bereits ausführlich begründet (BSG, Urteil vom 9. Dezember 1997 – a.a.O. – Rn. 19 ff.) Der Senat schließt sich dieser Beurteilung an.\n\ncc) Da der Sachleistungsanspruch auf kieferorthopädische Maßnahmen bei der Klägerin nach § 28 Abs. 2 Satz 6 SGB V ausgeschlossen war, hatte sie auch keinen Sachleistungsanspruch auf die begehrten kieferchirurgischen Leistungen.\n\n(1) Zwar ist dem Wortlaut des § 28 Abs. 2 Satz 6 SGB V, der (lediglich) kieferorthopädische Behandlungen für bei Behandlungsbeginn über 18jährige Versicherte ausschließt, für sich genommen nicht zu entnehmen, dass damit auch der kieferchirurgische Teil einer kombinierten kieferchirurgischen und kieferorthopädischen Gesamtmaßnahme aus dem Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung ausgenommen wird. Dies folgt jedoch systematisch aus dem weiteren Regelungszusammenhang. Denn dem Leistungsausschluss in § 28 Abs. 2 Satz 6 SGB V folgt in § 28 Abs. 2 Satz 7 SGB V eine Ausnahme nach, mit der eine Leistungsmöglichkeit für solche kombinierte kieferchirurgische und kieferorthopädische Behandlungsmaßnahmen eröffnet wird, die aufgrund des Vorliegens einer schweren Kieferanomalie erforderlich sind. Ein Anwendungsbereich für diese Ausnahme vom Leistungsausschluss besteht nur, wenn sie Sachverhalte erfasst, die grundsätzlich dem Anwendungsbereich des Leistungsausschlusses unterfallen (Vorliegen einer kombinierten kieferchirurgischen und kieferorthopädischen Gesamtmaßnahme) und einen qualifizierten Sachverhalt davon ausnimmt (Vorliegen einer schweren Kieferanomalie, deren Ausmaß die kombinierte kieferchirurgische und kieferorthopädische Behandlungsmaßnahmen erfordert). Diesem Regelungskonzept kann entnommen werden, dass die Erbringung von nicht in diesem Sinne qualifizierten kombinierten kieferchirurgischen und kieferorthopädischen Behandlungsmaßnahmen zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung weiterhin nach § 28 Abs. 2 Satz 6 SGB V ausgeschlossen ist.\n\n(2) Es kommt hinzu, dass der Sachleistungsanspruch der Versicherten durch das allgemeine Wirtschaftlichkeitsgebot beschränkt wird. Nach § 12 Abs. 1 Satz 1 SGB V müssen die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen (§ 12 Abs. 1 Satz 2 SGB V). Auch wenn in dem Leistungsausschluss des § 12 Abs. 1 Satz 2 SGB V die nicht „zweckmäßigen“ Leistungen nicht ausdrücklich erwähnt sind, ist aus dem Gesamtzusammenhang des Wirtschaftlichkeitsgebots des § 12 SGB V mit dem allgemeinen Qualitätsgebot (§ 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V) abzuleiten, dass ungeeignete und folglich unzweckmäßige Leistungen zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen nicht erbracht werden dürfen (vgl. BSG, Urteil vom 19. Dezember 2017 – B 1 KR 17/17 R - BSGE 125, 76 – Rn. 13 m.w.N.).\n\nDieser Gedanke kommt auch bei der Beurteilung des Sachleistungsanspruchs auf eine Komplexbehandlung zum Tragen: Sind verschiedene Behandlungsmaßnahmen nur durch ihr Zusammenwirken als Gesamtmaßnahme zum Erreichen der in § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V formulierten Behandlungsziele geeignet und zweckmäßig, ist aber eine dieser Maßnahmen aus dem Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossen, so kann auf die andere Maßnahme, die für sich allein genommen nicht geeignet oder zweckmäßig ist, wegen Verstoßes gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot gleichfalls kein Anspruch bestehen.\n\n(3) So verhält es sich im Fall der Klägerin.\n\nDies legt schon die durchgeführte Maßnahme nahe. Bei der Umstellungsosteotomie handelt es sich um eine „kombiniert kieferorthopädisch-kieferchirurgische Therapie“, die sich in mehrere Phasen gliedert. Sie beginnt mit einer kieferorthopädischen Vorbehandlung (Dekompensation), deren Dauer je nach individueller Situation zwischen sechs und 18 Monate betragen kann. Dem schließt sich eine (kieferchirurgische) Operation (Umstellungsosteotomie) an. Anschließend erfolgt eine kieferorthopädische Feineinstellung. Schließlich wird das Behandlungsergebnis stabilisiert („Retainment“).\n\nDas Vorliegen eines kombinierten Behandlungsansatzes haben auch die gerichtlich bestellten Sachverständigen überzeugend dargelegt. Dabei hat Prof. T2 in seinem Gutachten überzeugend erläutert, dass eine alleinige Unterkiefervorlagerung aufgrund der Stellung und Beschaffenheit des Oberkiefers der Klägerin nicht erfolgversprechend gewesen ist. Nur die Kombination aus kieferorthopädischen und kieferchirurgischen Maßnahmen habe die gewünschte Vergrößerung des pharyngealen Raumes bei gleichzeitiger Korrektur der Dysgnathie bewirken können. Eine alleinige Kieferfehlstellungskorrektur wäre dagegen nicht sinnvoll gewesen. Auch Prof. I2 hat zuletzt in seiner ergänzenden Stellungnahme ausgeführt, dass eine alleinige kieferchirurgische Intervention durch operative Verlagerung der skelettalen Bestandteile medizinisch nicht zielführend gewesen sei. Im Rahmen der Erläuterung ihrer Gutachten in der mündlichen Verhandlung vom 27. Oktober 2021 haben beide Sachverständige nochmals übereinstimmend ausgeführt, dass die kieferchirurgischen und kieferorthopädischen Maßnahmen in einem inneren Behandlungszusammenhang gestanden haben. Prof. I2 hat dazu ausgeführt, dass die Schlafapnoe den kieferchirurgischen Eingriff indiziert hat, der in der Folge aufgrund der veränderten Kieferposition die Vornahme kieferorthopädische Maßnahmen erforderte. Prof. T2 hat darauf hingewiesen, dass aufgrund des kieferchirurgischen Eingriffs vor- und nachbereitend kieferorthopädische Maßnahmen erforderlich waren.\n\nNichts anderes ergibt sich aus dem Inhalt der Akten. Von einem kieferorthopädisch und kieferchirurgisch kombinierten und konzeptionell ineinandergreifenden Behandlungsverfahren sind sämtliche behandelnde Ärzte der Klägerin ausgegangen. So führt Herr Dr. L in seinem Befundbericht vom 14. August 2013 aus, dass er „aufgrund der skelettal bedingten Oklusionsstörung und den daraus resultierenden funktionellen Einschränkungen ein kombiniert kieferorthopädisch/kieferchirurgischen Behandlungsansatz (...) für dringend indiziert“ halte. Auch Herr Dr. L1 hat in seinem Bericht vom 27. November 2014 „eine kombinierte kieferorthopädische/kieferchirurgische Behandlung vorgeschlagen“, die sich in insgesamt fünf Behandlungsabschnitte gliedern könne.\n\nNicht zuletzt ist darauf zu verweisen, dass auch die Klägerin von einem solchen kombinierten Behandlungsansatz ausgeht. Bereits im Verwaltungsverfahren hat sie betont, dass eine kieferchirurgische Operation erst im Anschluss an die kieferorthopädische Versorgung erfolgen könne (vgl. z.B. die E-Mail der Klägerin vom 28. Dezember 2014: „Diese kieferorthopädische Behandlung ist der erste Teil der Behandlung meiner schwergradigen Schlafapnoe. Ohne diese (…) Behandlung kann der operierende Arzt, Herr Dr. L, nicht weiterbehandeln.“). Zuletzt hat sie in ihrer Stellungnahme vom 24. September 2020 darauf verwiesen, dass die begleitende kieferorthopädische Behandlung den kieferchirurgischen Eingriff vorbereitet und überhaupt durchführbar gemacht habe; für eine kieferorthopädische Therapie habe ohne die kieferchirurgischen Maßnahmen kein Anlass bestanden.\n\nb) Dem Anspruch steht zudem entgegen, dass die Ablehnung der Leistung durch die Beklagte nicht kausal für die der Klägerin entstandenen Kosten gewesen ist.\n\nVoraussetzung für einen Kostenerstattungsanspruch ist, dass die rechtswidrige Vorenthaltung der Naturalleistung durch die Beklagte wesentliche Ursache der Selbstbeschaffung war (BSG, Urteil vom 16. Dezember 2008 – B 1 KR 2/08 R –, SozR 4-2500 § 13 Nr. 20, Rn. 29). Die Selbstbeschaffung durch den Versicherten darf erst erfolgen, nachdem ihm die ablehnende Entscheidung der Krankenkasse zugegangen ist. Denn anderenfalls ist die (nachträglich getroffene) Entscheidung der Krankenkasse nicht geeignet, das weitere Leistungsgeschehen zu beeinflussen. Sofern eine aus mehreren Teilen bestehende Gesamtleistung betroffen ist und diese eigenmächtig begonnen wurde, fehlt es insgesamt an dem erforderlichen Ursachenzusammenhang, wenn mit dem eigenmächtigen Beginn der Behandlung das weitere Vorgehen bereits endgültig festgelegt war, auch wenn Teile der Behandlung zeitlich nach dem ablehnenden Bescheid liegen (BSG, Urteil vom 19. Juni 2001 – B 1 KR 23/00 R –, SozR 3-2500 § 28 Nr. 6, SozR 3-2500 § 13 Nr. 26, SozR 3-2500 § 30 Nr. 13, juris, Rn. 14). An dem erforderlichen Ursachenzusammenhang fehlt es auch dann, wenn der Versicherte sich unabhängig davon, wie die Entscheidung der Krankenkasse ausfällt, von vornherein auf eine bestimmte Art der Krankenbehandlung durch einen bestimmten Leistungserbringer festgelegt hat und fest entschlossen ist, sich die Leistung selbst dann zu beschaffen, wenn die Krankenkasse den Antrag ablehnen sollte („Vorfestlegung“, vgl. BSG, Urteil vom 8. September 2015 – B 1 KR 14/14 R –, Rn. 9, m.w.N.). Ein Ursachenzusammenhang zwischen Ablehnungsentscheidung und Selbstbeschaffung im vorstehenden Sinn ist selbst dann nicht entbehrlich, wenn die Ablehnung des Leistungsbegehrens durch die Krankenkasse von vornherein feststeht (vgl. zuletzt BSG, Beschluss vom 30. Juni 2021 – B 1 KR 14/21 B –, Rn. 7, m.w.N.).\n\nDer erforderliche Ursachenzusammenhang liegt hier nicht vor. Die Klägerin hat die kombinierte kieferchirurgische und kieferorthopädische Behandlungsmaßnahme begonnen, bevor die Beklagte insgesamt über die Maßnahme entscheiden konnte. Eine ablehnende Entscheidung der Beklagte über sämtliche Teile der begehrten Behandlung lag erst mit dem Erlass des Bescheides vom 22. Januar 2014 vor. Die Ablehnung der kieferorthopädischen Behandlung mit Bescheid vom 5. Dezember 2013 ist dagegen nicht ausreichend, weil damit nicht die kieferorthopädisch-kieferchirurgische Gesamtleistung, sondern nur eine Teilleistung abgelehnt worden ist. Erst mit Ablehnung der kieferchirurgischen Leistungen durch Bescheid vom 22. Januar 2014 hat die Beklagte hingegen über die Gesamtleistung entschieden. Dass der ablehnende Bescheid vom 22. Januar 22014 möglicherweise zu erwarten war, ist nach den oben dargestellten Grundsätzen unerheblich.\n\nAuch im Bescheid vom 12. Juli 2013 kann eine vorherige Ablehnung nicht gesehen werden, weil dieser weder die hier durchgeführte Maßnahme noch überhaupt eine kieferorthopädisch-kieferchirurgische Komplexleistung betraf.\n\nDie Behandlung ist vorliegend indessen bereits am 23. Dezember 2013 und damit vor Erlass des Bescheides vom 22. Januar 2014 zu dem Zeitpunkt erbracht worden, als therapeutische Maßnahmen durch Frau Dr. T1 erbracht wurden.\n\nIm Übrigen ist angesichts der bereits am 10. September 2013 erfolgten Unterzeichnung einer Vereinbarung über die Behandlung auf privater Basis gemäß § 7 Abs. 7 Ersatzkassenvertrag-Zahnärzte bei Frau Dr. T1 und der nachfolgenden Inanspruchnahme von deren Leistungen auf Privatrechnung (klinische Funktionsanalyse am 30. Oktober 2013) eine Vorfestlegung der Klägerin anzunehmen, die ebenfalls der Annahme eines Ursachenzusammenhangs entgegensteht.\n\n3. Ein Anspruch nach § 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V ist ebenfalls nicht gegeben.\n\nNach § 13 Abs. 3a SGB V hat die Krankenkasse über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des MDK, eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden (Satz 1). Wenn die Krankenkasse eine gutachterliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu informieren (Satz 2). Kann die Beklagte Fristen u.a. nach Satz 1 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit (Satz 5). Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt (Satz 6). Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Beklagte zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet (Satz 7).\n\nDie Voraussetzungen für eine Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V liegen nicht vor, da die Beklagte jeweils innerhalb der Frist von drei Wochen über den Antrag entschieden hat. Über den Antrag der Klägerin vom 5. Dezember 2013 hat die Beklagte noch am gleichen Tag und über den Antrag vom 14. Januar 2014 eine knappe Woche später, nämlich am 22. Januar 2014, entschieden.\n\nEin früherer Zeitpunkt, zu dem die Klägerin einen bescheidungsfähigen Antrag auf Versorgung mit kieferchirurgischen Leistungen in hinreichender Bestimmtheit gestellt hätte, lässt sich nicht feststellen: Noch mit Mitteilung vom 15. Dezember 2013 hatte die Klägerin die Beklagte darüber informiert, dass der Widerspruch gegen den Bescheid vom 12. Juli 2013 (und damit der Anspruch auf Leistungen durch Prof. Dr. T) aufrechterhalten bleibe. Mit ihrem Widerspruch vom 28. Dezember 2013 hatte die Klägerin zwar bereits auf die beabsichtigte Behandlung durch Dr. Dr. L hingewiesen, jedoch auch darauf, dass Mitte Januar 2014 eine Kostenaufstellung durch ihn verfügbar sein werde. Dies durfte die Beklagte dahingehend werten, dass erst ab Vorlage der Kostenaufstellung über den Antrag entschieden werden solle.\n\nIm Übrigen setzt auch der Anspruch aus § 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V voraus, dass keine „Vorfestlegung“ der Versicherten auf die später durchgeführten Leistungen bestanden hat. Denn nach der Rechtsprechung des BSG regelt § 13 Abs. 3a SGB V ebenfalls einen Fall des Systemversagens, weshalb die im Rahmen von § 13 Abs. 3 Satz 1 Var. 2 SGB V entwickelten Grundsätze hier gleichermaßen zu beachten sind. Räumte man dem Versicherten im Rahmen von § 13 Abs. 3a SGB V „das Recht“ ein, sich schon vor dem Fristablauf auf die Selbstbeschaffung der - als Sachleistung - beantragten Leistung festzulegen, würden das Sachleistungsprinzip und der Zweck der Vorbefassung der Krankenkasse insgesamt infrage gestellt (BSG, Urteil vom 27. Oktober 2020 – B 1 KR 3/20 R –, BSGE 131, 94 - Rn. 17). Die Vorfestlegung bleibt auch ursächlich für die durch die Selbstbeschaffung verursachten Kosten, wenn innerhalb der Frist des § 13 Abs. 3a SGB V eine Entscheidung nicht ergeht (BSG, a.a.O., Rn. 18: keine „überholende Kausalität“). Aus diesen Gründen stünde die Vorfestlegung der Klägerin auch einem Anspruch nach § 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V entgegen.\n\nDie Kostenentscheidung beruht auf §§ 183, 193 SGG.\n\nGründe zur Zulassung der Revision (§ 160 Abs. 2 SGG) sind nicht gegeben.","source":"nrwe","source_url":"https://nrwe.justiz.nrw.de/sgs/lsg_nrw/j2021/L_11_KR_561_17_Urteil_20211027.html","url":"https://recht.nulegal.eu/rechtsprechung/lsg-nrw/2021-10-27/l-11-kr-561-17","cited_norms":[{"jurabk":"SGB 5","ref":"§ 28","ref_norm":"28","n":21},{"jurabk":"SGB 5","ref":"§ 13","ref_norm":"13","n":14},{"jurabk":"SGB 5","ref":"§ 29","ref_norm":"29","n":9},{"jurabk":"SGB 5","ref":"§ 27","ref_norm":"27","n":5},{"jurabk":"SGB 5","ref":"§ 12","ref_norm":"12","n":4},{"jurabk":"SGG","ref":"§ 54","ref_norm":"54","n":2},{"jurabk":"SGG","ref":"§ 63","ref_norm":"63","n":1},{"jurabk":"SGG","ref":"§ 183","ref_norm":"183","n":1},{"jurabk":"SGB 5","ref":"§ 2","ref_norm":"2","n":1},{"jurabk":"SGB 5","ref":"§ 92","ref_norm":"92","n":1},{"jurabk":"SGG","ref":"§ 85","ref_norm":"85","n":1},{"jurabk":"SGG","ref":"§ 143","ref_norm":"143","n":1},{"jurabk":"SGG","ref":"§ 144","ref_norm":"144","n":1},{"jurabk":"SGG","ref":"§ 160","ref_norm":"160","n":1},{"jurabk":"SGG","ref":"§ 193","ref_norm":"193","n":1}],"authoritative_source":"https://nrwe.justiz.nrw.de/sgs/lsg_nrw/j2021/L_11_KR_561_17_Urteil_20211027.html","attribution":{"source":"nrwe.justiz.nrw.de","source_url":"https://nrwe.justiz.nrw.de/sgs/lsg_nrw/j2021/L_11_KR_561_17_Urteil_20211027.html"},"source_info":{"name":"nu:legal Deutsches Recht","operator":"Nulegal GmbH","terms":"https://recht.nulegal.eu/nutzungsbedingungen","attribution":"Source: nu:legal – recht.nulegal.eu","license_url":"https://recht.nulegal.eu/license","url":"https://recht.nulegal.eu/rechtsprechung/lsg-nrw/2021-10-27/l-11-kr-561-17","upstream":"https://nrwe.justiz.nrw.de/sgs/lsg_nrw/j2021/L_11_KR_561_17_Urteil_20211027.html","retrieved":"2026-09-30 06:24:14.346828+00:00"}}