{"status":"available","doknr":"OLD231689","ecli":"ECLI:DE:LGK:2010:0428.23O143.09.00","court":"Landgericht Köln","senate":null,"decided":"2010-04-28","aktenzeichen":"23 O 143/09","doktyp":"Urteil","leitsatz":null,"text_plain":"Tenor\n\nDie Beklagte wird verurteilt, an den Kläger 3.302,50 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz \n\naus 132,00 € seit dem 11.01.2007,\n\naus weiteren 310,50 € seit dem 11.01.2007,\n\naus weiteren 194,00 € seit dem 09.10.2006,\n\naus weiteren 112,00 € seit dem 02.11.2007,\n\naus weiteren 158,00 € seit dem 02.11.2007,\n\naus weiteren 158,00 € seit dem 02.11.2007,\n\naus weiteren 235,00 € seit dem 02.11.2007,\n\naus weiteren 235,00 € seit dem 02.11.2007,\n\naus weiteren 39,00 € seit dem 21.04.2008,\n\naus weiteren 158,00 € seit dem 21.04.2008,\n\naus weiteren 112,00 € seit dem 21.04.2008,\n\naus weiteren 409,00 € seit dem 05.08.2008,\n\naus weiteren 83,00 € seit dem 05.08.2008,\n\naus weiteren 438,20 € seit dem 05.08.2008,\n\naus weiteren 169,80 € seit dem 11.12.2008,\n\naus weiteren 83,00 € seit dem 11.12.2008 und\n\naus weiteren 276,00 € seit dem 11.12.2008,\n\nzu zahlen.\n\nEs wird festgestellt, dass die Beklagte künftig die Erstattung der Kosten der Heilbehandlung im Rahmen des bestehenden Versicherungsverhältnisses nicht mehr auf die beihilfefähigen Höchstsätze begrenzen darf.\n\nDie Beklagte wird verurteilt, an den Kläger weitere 316,18 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 30.10.2008 zu zahlen.\n\n Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.\n\nDie Kosten des Rechtsstreits trägt die Beklagte, mit Ausnahme der Kosten der Anrufung des unzuständigen Gerichts. Diese trägt der Kläger.\n\nDas Urteil ist gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages vorläufig vollstreckbar.\n\n1\n\nTatbestand\n\n 2\n\nDer 1947 geborene Kläger – von Beruf Physiotherapeut - unterhält bei der Beklagten eine private Krankheitskostenversicherung nach einem Gruppenversicherungsvertrag. Dieser wurde 1990 zwischen dem Verband Physikalische Therapie Bundesvereinigung für Masseure und medizinische Bademeister, Krankengymnasten e.V. Landesgruppe Mittelrhein und der D Krankenversicherung AG als Rechtsvorgängerin der Beklagten geschlossen. In den Versicherungsvertrag der Parteien wurde das \"Preisverzeichnis Heilmittelliste\" der Beklagten nicht einbezogen.\n\n 3\n\nDer Kläger wurde durch den Physiotherapeuten G mit Krankengymnastik, Heißlufttherapie, Massage, Lymphdrainage, Lymphdrainage mit Wickel, Kompressionsbandagierung, Elektrotherapie, manueller Therapie, Traktion, Kryotherapie und Fango behandelt.\n\n 4\n\nDie Beklagte erstattete die von dem Kläger eingereichten Rechnungen (vgl. tabellarische Auflistung der Rechnungen, Bl. 115 d.A.) in Höhe von insgesamt 9.293,50 € nur teilweise - in Höhe von insgesamt 5.656,00 €. Sie nahm Kürzungen aus folgenden Gründen vor:\n\n 5\n\n1. die Heilmittelpreisliste sei nicht beachtet,\n\n 6\n\n2. die beihilfefähigen Höchstsätze seien überschritten,\n\n 7\n\n3. bezüglich der Rechnung vom 15.11.2007 für 20 Sitzungen habe lediglich eine Verordnung über 10 x Kompressionsbandagierung vorgelegen (Kürzung 125,00 €),\n\n 8\n\n4. bezüglich der Rechnung vom 04.04.2008 für 20 Sitzungen habe lediglich eine Verordnung über 10 x Kompressionsbandagierung vorgelegen (Kürzung 105,00 €),\n\n 9\n\n5. bezüglich der Rechnung vom 18.07.2008 für 20 Sitzungen habe lediglich eine Verordnung über 10 x manuelle Lymphdrainage vorgelegen (Kürzung 105,00 €).\n\n 10\n\nIm Oktober 2008 forderten die Prozessbevollmächtigten des Klägers die Beklagte vorprozessual zur Zahlung auf. Die mit dem Klageantrag zu 3. geltend gemachte Forderung stellt eine Rechtsanwaltsgebührenforderung dar (2,0 Geschäftsgebühr bei einem Streitwert von 3.212,00 € nebst Pauschale und Mehrwertsteuer).\n\n 11\n\nDer Kläger behauptet, die streitgegenständlichen Behandlungen seien medizinisch notwendig gewesen. Die Preise des Physiotherapeuten G entsprächen den in Deutschland üblichen Preisen.\n\n 12\n\nDer Kläger beantragt,\n\n 13\n\n1. die Beklagte zu verurteilen, an ihn 3.637,50 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz \n\n 14\n\naus 132,00 € seit 11.01.2007,\n\n 15\n\naus weiteren 310,50 € seit dem 11.01.2007,\n\n 16\n\naus weiteren 194,00 € seit dem 09.10.2006,\n\n 17\n\naus weiteren 112,00 € seit dem 02.11.2007,\n\n 18\n\naus weiteren 158,00 € seit dem 02.11.2007,\n\n 19\n\naus weiteren 158,00 € seit dem 02.11.2007,\n\n 20\n\naus weiteren 235,00 € seit dem 02.11.2007,\n\n 21\n\naus weiteren 235,00 € seit dem 02.11.2007,\n\n 22\n\naus weiteren 39,00 € seit dem 21.04.2008,\n\n 23\n\naus weiteren 283,00 € seit dem 21.04.2008,\n\n 24\n\naus weiteren 112,00 € seit dem 21.04.2008,\n\n 25\n\naus weiteren 514,00 € seit dem 05.08.2008,\n\n 26\n\naus weiteren 83,00 € seit dem 05.08.2008,\n\n 27\n\naus weiteren 543,20 € seit dem 05.08.2008,\n\n 28\n\naus weiteren 169,80 € seit dem 11.12.2008,\n\n 29\n\naus weiteren 83,00 € seit dem 11.12.2008 und\n\n 30\n\naus weiteren 276,00 € seit dem 11.12.2008,\n\n 31\n\nzu zahlen;\n\n 32\n\n2. festzustellen, dass die Beklagte künftig die Erstattung der Kosten der Heilbehandlung im Rahmen des bestehenden Versicherungsverhältnisses nicht mehr auf die beihilfefähigen Höchstsätze begrenzen darf;\n\n 33\n\n3. die Beklagte zu verurteilen, an ihn weitere 540,26 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 30.10.2008 zu zahlen.\n\n 34\n\nDie Beklagte beantragt,\n\n 35\n\ndie Klage abzuweisen.\n\n 36\n\nDie Beklagte meint, die von dem Physiotherapeuten G abgerechneten Preise seien nicht von dem zwischen den Parteien bestehenden Vertrag gedeckt. Sie beruft sich auf eine Heilmittelliste und auf die beihilfefähigen Höchstsätze. Zudem bestreitet sie, dass der Kläger mit dem Therapeuten G dessen Preise vereinbart habe. Ferner bestreitet sie die medizinische Notwendigkeit der streitgegenständlichen Behandlungen.\n\n 37\n\nWegen des weiteren Sach- und Streitstands wird auf den Akteninhalt verwiesen.\n\n 38\n\nEntscheidungsgründe\n\n 39\n\nDie Klage ist überwiegend begründet. \n\n 40\n\nDer Kläger hat gegen die Beklagte einen Anspruch auf Zahlung von 3.302,50 € aus dem zwischen ihnen bestehenden Krankheitskostenversicherungsvertrag. Nach dem zwischen den Parteien bestehenden Versicherungsvertrag hat die Beklagte die Kosten einer Heilbehandlung des Klägers zu erstatten. Zudem hat der Kläger einen Anspruch auf Feststellung, dass die Beklagte künftig die Erstattung der Kosten der Heilbehandlung im Rahmen des bestehenden Versicherungsverhältnisses nicht mehr auf die beihilfefähigen Höchstsätze begrenzen darf.\n\n 41\n\nDer vorgerichtlich von der Beklagten nicht erstattete Rechnungsbetrag belief sich auf insgesamt 3.637,50 €. Dies ergibt sich aus dem klägerischen Vortrag (Bl. 115 d.A.) nebst vorgelegter Rechnungen und Leistungsabrechnungen der Beklagten in Kopie. Die zuletzt vorgelegte tabellarische Auflistung der Beklagten (Bl. 145 d.A.) war unbeachtlich, weil sie - trotz Angabe der Leistungsabrechnungen mit Datum - diesen Leistungsabrechnungen widerspricht und dies nicht durch Vortrag erläutert wurde. Beispielsweise ist der Erstattungsbetrag in der Liste der Beklagten auf die Rechnungen vom 20.04.2007 und 07.09.2007 über jeweils 527,00 € mit jeweils 442,00 € angegeben. Dazu wird auf die Leistungsabrechnung vom 02.11.2007 verwiesen. Aus der Leistungsabrechnung der Beklagten vom 02.11.2007 ergibt sich jedoch eine Erstattung von nur jeweils 292,00 € auf die vorgenannten Rechnungen. Ebenso verhält es sich mit der Rechnung vom 15.11.2007 in Höhe von 575,00 €. Laut der Abrechnung vom 21.04.2008 wurden hierauf 292,00 € erstattet (Bl. 25 d.A.). Dies entspricht dem Vortrag des Klägers und nicht der Tabelle der Beklagten.\n\n 42\n\nLediglich in Höhe von 335,00 € war die Klageforderung aus dem Antrag zu 1) von 3.637,50 € unberechtigt. Der Vortrag der Beklagten aus dem Schriftsatz vom 04.11.2009, dass den Rechnungen vom 15.11.2007, 04.04.2008 und 18.07.2008 für 20 Behandlungseinheiten jeweils nur ärztliche Verordnungen über 10 Behandlungen zugrunde lagen, blieb unbestritten. Dies führt zu einem Kürzungsbetrag von 335,00 € (125,00 € + 105,00 € + 105,00€).\n\n 43\n\nDie Beklagte war nicht berechtigt, die auf ärztlichen Verordnungen beruhenden Rechnungen des Physiotherapeuten G für die Erstattung der Höhe nach zu kürzen. Die Heilmittelpreisliste der Beklagten ist nicht Bestandteil des Gruppenvertrages geworden. Die Beklagte vermochte die Einbeziehung dieser Preisliste in den Vertrag – auch nach einem Hinweis der Kammer hierzu - nicht darzulegen. Eine Kürzung des Rechnungsbetrages auf die beihilfefähigen Höchstsätze war ebenfalls unzulässig. Die beihilfefähigen Höchstsätze stellen nicht die in Deutschland üblichen Preise dar, da bei der Festsetzung dieser Höchstsätze auch fiskalische Gesichtspunkte berücksichtigt worden sind. Dies ist gerichtsbekannt. Daher war auch der Feststellungsantrag des Klägers begründet.\n\n 44\n\nSoweit die Beklagte im Verfahren die medizinische Notwendigkeit der streitgegenständlichen Behandlungen bestreitet, ist dies unerheblich, da sie stets Teilerstattungen vorgenommen und sich damit des Einwands der fehlenden medizinischen Notwendigkeit begeben hat. Dass sie bestimmte physiotherapeutische Behandlungen gänzlich von der Erstattung ausgenommen hat, hat die Beklagte – bis auf die der fehlenden ärztlichen Verordnung, siehe oben – auch nach dem Hinweis der Kammer vom 17.09.2009 nicht vorgetragen.\n\n 45\n\nDas Bestreiten der Beklagten zu den Preisabsprachen zwischen dem Kläger und dem Physiotherapeuten G ist nicht hinreichend substantiiert und damit unbeachtlich.\n\n 46\n\nDie Zinsansprüche ergeben sich aus §§ 286, 288 BGB.\n\n 47\n\nDie vorgerichtlichen Rechtsanwaltskosten kann der Kläger ebenfalls unter Verzugsgesichtspunkten verlangen. Allerdings nur in Höhe von 316,18 € (245,70 € + 20,00 € + Mehrwertsteuer). Der von dem eingeklagten abweichende Betrag ergibt sich zum einem aus einem Geschäftswert von 2.877,00 €, weil die Forderung in Höhe von 335,00 € unberechtigt gewesen ist, und aus der Ansetzung einer 1,3 im Gegensatz zu einer 2,0 Gebühr.\n\n 48\n\nDie prozessualen Nebenentscheidungen beruhen auf §§ 92 Abs. 2 Nr. 1, 709 S. 1, S. 2 ZPO. Die Kosten der Anrufung des unzuständigen Gerichts hat der Kläger zu tragen.\n\n 49\n\nStreitwert: \n\n 50\n\nBis zum 13.07.2009: bis 7.000,00 € \n\n 51\n\nAb dem 14.07.2009: bis 8.000,00 €","source":"openlegaldata","source_url":"https://de.openlegaldata.io/case/231689","url":"https://recht.nulegal.eu/rechtsprechung/lg-koeln/2010-04-28/23-o-143-09","cited_norms":[{"jurabk":"BGB","ref":"§ 286","ref_norm":"286","n":1},{"jurabk":"BGB","ref":"§ 288","ref_norm":"288","n":1}],"authoritative_source":"https://de.openlegaldata.io/case/231689","attribution":{"source":"Open Legal Data","source_url":"https://de.openlegaldata.io/case/231689","license":"Open Database License (ODbL) v1.0","license_url":"https://opendatacommons.org/licenses/odbl/1-0/","notice":"Entscheidungstext bereitgestellt über Open Legal Data (openlegaldata.io), lizenziert unter der Open Database License (ODbL) v1.0."},"source_info":{"name":"nu:legal Deutsches Recht","operator":"Nulegal GmbH","terms":"https://recht.nulegal.eu/nutzungsbedingungen","url":"https://recht.nulegal.eu/rechtsprechung/lg-koeln/2010-04-28/23-o-143-09","upstream":"https://de.openlegaldata.io/case/231689","retrieved":"2026-07-09 01:52:30.634385+00:00"}}