{"status":"available","doknr":"CEBGHSTR-BGH_Strafsenat-1_NA_1957-05-24_1_StR_37_57_NA_NA_NA","ecli":null,"court":"BGH","senate":"1. Strafsenat","decided":"1957-05-24","aktenzeichen":"1 StR 37/57","doktyp":null,"leitsatz":null,"text_plain":":\nM\n\n__1 8tR 37/57__\n\n*238 027\n\nIm Namen des volkes\n\nIn der Strafsache\ngegen\n\nden Anstaltsarzt Dr. Olto_H aus Re\nEEE zevoren am ED 1914 in : Obb.,\n\nwegen fahrlässiger Tötung\n\nhat der 1. Strafsenat des Bundesgerichtshofs in der Sitzung vom 24. Mai 1957, an der teilgenommen haben:\n\nBundesrichter Dr. Peetz\nals Vorsitzender,\n\nBundesrichter Mantel\nBundesrichter Werne”\nBundesrichter Dr. Hübner\n\nBundesrichter Dr. Hengsberger\nals beisitzende Richter,\n\nOberstaatsanwalt in der Verhandlung,\nOberstaatsanwalt bei der Verkündung\nals Vertreter der Bundesanwaltschaft,\nJustizangestellter\nals Urkundsbeamter der Geschäftsstelle,\n\nfür Recht erkannt;\n\nAuf die Revision der Staatsanwaltschaft wird\ndas Urteil des Landgerichts Regensburg vom 26.\nSeptember 1956 mit den Fesisiellungen aufgehoben,\nsoweit der Anseklagte Dr. HÜEEEB !vcisesprochen worden ist.\n\nIm Umfange der Aufhebung wird die Sache zu\nneuer Verhandlung und Entscheidung, auch über die\nKosten des Rechtsmittels, zurückzerkicsen und zwar\nan das Landgericht Landshut.\n\nVon Rech5s wegen\n\n_& rind e_:_\n\nDas Landgericht hat den Angeklagten Dr. EB von\nder Beschuldigung, er habe am 28. Dezember 1955 als Anstaltsarzt der Heil- und Pflegeenstalt RB durch Einspritzung eines falschen Arzneimittels den Tod der Kranken Trau\nRB ehriässig mitverursacht, mangels Beweises freigesprochen. Die Revision der Staatsanwaltschaft, mit ‘der die Verletzung sachlichen Rechts gerügt wird, hat Erfolg.\n\nDas Landgericht führt aus (UA 11 ff), ein Verschulden\ndes Angeklagten Dr. HAB komme nur in zwei Richtungen\nin Frage: Entweder insofern, als er als Arzt sich vor der\nEinspritzung von dem Inhalt der Spritzen nicht überzeugt\noder indem er als Leiter der Abteilung F 1 die Aufbewahrung\nder Arzneimittel nicht mit der erforderiichen Sorgfalt überwacht habe. j\n\nDie erstgenannte Möglichkeit verneirt das Landgericht\nmit der Begründung, den Spritzen sei äußerlich, etwa an der\nFarbe der Flüssigkeit, nicht anzusehen gewesen, daß sie ein\nfalsches Kittel enthielten; eine Jbung, daß die Pflegerin\nden von ihr gefüllten Spritzen die geleer'iien Ampullen beifüge, ...). habe in der Anstalt nicht bestanden und sei auch\ndem Angeklagten in seiner ärztlichen Tätigkeit bis dahin\nnicht begegnet. Op eine Pflicht, auf solcher Beifügung zu\nbestehen und durch Siichproben die Einfüllung des richtigen Arzneimittels zu überwachen, anzuerkennen sei, könne\ndahinstehen, da \"die Gefahr einer gefährlichen Verwechslung der Ampullen für Dr, Be] nach seinen persönlichen Kenntnissen und nach den Umständen des Falies nichi\nvoraussehbar\" gowesen sei (UA 12). Er habe \"unzählige Male\"\nTraubenzuckerlösungen zu intravenösen Einspritzungen durch\ngas Pflegepersonal vorbereiten lassen, ohre daß es za Ter-\n\nwechslungen gekommen sei; die Pflegerin und frühere Mitangeklagte SCEEED der die Verwechslung unterlisf (Glustrophan,\nd.i. Traubenzucker mit Strophantin, anstatt reinen Trauben-\n\nzuckers), sei ihm \"als geprüfte, viele Jahre tätige und zuver-\n\nlässige Pflegerin bekannt\" gewesen (UA 13); er habe auch gewußt, daß sich die Strophantin-Ampullen durch rote Beschriftung von reinen Traubenzucker-Ampullen unterschieden und die\nPflegerin SW die Fefährlichkeit von Sirophantin kannte.\n\nDa er sich \"durch regelmäßige Kontrollen von der ordnungsmä-Bigen Aufbewahrung der Medikamente\" in dem hierzu benutzten\n\nArztzimmer überzeugt habe (WA 13), habe er mit solchen Ver-\n\nwechslungen nicht rechnen können.\n\nZu dem letzteren Gesichtspunkt und damit zu der zweiten Möglichkeit eines Verschuldens heißt es im Urteil des\nLandgerichts, die Medikamente für die vom Angeklagten geleitete Abteilung F 1 seien von der »nstaltsapoicheke oft in geringerer Zahl, als sie eine Originalpackung enthält, und gaher \"offen\" ausgegepen worden; da anderes Verpackungsmaterial in der Regel nicht zur Verfügung gestanden nsbe, sei die\nAufbewahrung von Medikamenten in Originalpeckungen anderer\nArzneimittel in der Anstalt allgemein üblich und dieser\nBrauch dem gesamten Pflegepersonal bekannv gewesen. Eine\nsolche Verwahrung sei nicht zu beansian'ien, wenn der neve\nInhalt auf der alten Packung ausreichend gekennzeichnet werde - was hier nicht der Fall war -—. Ier „ngeklagte habe sich\n\"im Hinblick auf die Verhältnisse in der Heil- und Pflegeanstalt darauf verlassen können\", daß der Inhalt der Packun-\n\ngen mit der Beschrifiung übereinsiimmie, zumal er \"als Hilfs-\n\nkraft bei seiner Kontrolle noch die Oberpflegerin Sie\nzur Verfügung hatte\" (UA 14) - die vom Lendgericht ebenso\nwie die Pflegerin Sp und die für die Beschriftung der\nFackung verantwortliche Pflegerin KB wegen fohrlässiger Tötung verurteilt worden ist —. Es müsse genügen, wenn\n\ner sich durch regelmäßige Stichproben von der ordnungsmäßigen\n\n,\nY\n\n. ”\nG\nsc\n\nBau“ Zu:\n\nAufbewahrung der Arzneimittel überzeugt habe, Daß er die\nnicht ordnungsmäßige Beschriftung der Schachtel mit den\nGlustrophan-Ampullen gekannt habe, sei ihm nicht nachzuweisen; die Nichtkenntnis sei ihm nicht zur last zu legen.\n\nDiese Feststellungen und Ausführungen -tragen, wie die\nRevision der Staatsanwaltschaft im Ergebnis mit Recht geltend macht, nicht den Freispruch des Angeklagten.\n\nDas Landgericht spricht an mehreren Stellen des Urteils davon, der Angeklagte habe sich durch Stichproben von\nder \"ordnungsmäßigen Aufbewahrung\" der Medikamente im Arztzimmer überzeugt; es unterläßt aber eine Untersuchung, ob\ndie Aufbewahrung der Arzneimittel als ordnungsmäßig bezeichnet werden kann, wiewohl die seststellungen hierzu auf das\nGegenteil hinweisen; es fehlt ferner an jeder Einzeldarlegung, wie oft und in welcher Form sowie mit welchem Lrgebnis diese Stichproben durchgeführt worden sind und warum\nsie nicht zur Aufdeckung und Abstellung der schon jetzt ersichtlichen Mängel der Aufbewahrung führten, die doch wol\nbei auch nur stichprobenariiger Nachprüfung erkennbar sein\nmußten.\n\nZur «rage der ordnungsmäßigen Aufbewahrung ergibt\nder Urteilszusammenhang (UA 19), deß die Iberpflegerin\nStB für die vom angeklagten geleiieie abveilung FI\neinen Medizinschrank zur Verwahrung insbesondere Ton g®-\nfährlichen Arzneimitteln angefordert haben will. Ob dies\nzutrifft, wann und mit welcher Begründung der Anırag gestellt und abgelehnt worden ist, schließlich ob der Angeklagte von alledem Kenntnis gehabt hat, ist nicht Festgestellt, kann aber als Ausgangspunkt für den Umfang der\nAufsichtspflichten des Angeklagien von Bedeutung sein. In\ndem Urteil heißt es (UA 19) richtig, allerdings nur vezüg-\n\nlich der Angeklagten StB, \"gerade das Fehlen eines solchen Schrankes verpflichtete sie zur besonderen Aufmerksankeit und Sorgfalt bei der Aufbewahrung und Kontrolle insbesondere der gefährlichen Hedikamente\". Diese Überlegung hätte das Landgericht auch hinsichtlich Dr. HB: anstellen müssen, der die Gesamtleitung der Abteilung F 1 und damit die Oberaufsicht auch über die Aufbewahrung der Medikamente hatte und dem das Fehlen eines „edizinschranks nicht\nentgangen sein kann. Welche Maßnahmen nunmehr von der Oberpflegerin st oder dem Angeklagten getroffen worden\nsind, um trotz Fehlens eines Schrankes eine ordnungsmäßige\n“ Aufbewahrung zu ermöglichen, welche “indestanforderungen\nan eine solche ordnungsmäßige Aufbewahrung zu stellen und\nob sie erfüllt waren, ergibt das Urteil nicht. Unerörtert\nbleibt insbesondere, ob eine Trennung nach gefährlichen und\nnicht gefährlichen Arzneimitteln möglich und, wenn ja, ob\nsie angeordnet und durchgeführt war, wenn nein, ob und welche grundsätzlichen Maßnahmen möglich und getroffen waren,\num Verwechslungen zu vermeiden.\n\nDie lückenhaften Feststellungen über die Aufbewahrung der Medikamente im Arztzimmer erwecken in dieser Hinsicht Bedenken. So wird festgesielli, daß die Pflege-. ı\nrin Sem» die mit den Talschen Ampullen gerüllte \"graue\nSchachtel\" aus dem Arzizimmer geholt hatte, hierzu also\nanscheinend berechtigt war (UA 6). Seless ungeprüfte oder\nnicht voll ausgebildete Pflegerinnen sind - wenn dies auch\nim vorliegenden Falle für den Tod der xranken nicht ursächlich geworden ist - \"gelegentlich\" zum selbständigen Aufziehen von Spritzen herangezogen worden (UA 17), also vielleicht in solchem Falle auch zum Heraussuchen der Wedikamente im Arzizimmer befugt gewesen. Der Kreis der zum\nHeraussuchen von Arzneimi iteln Bercchtigien scheint also\ndas gesamie Fflegeversonal umfaßt zu haben. Die Pflegerin\nSCEEEB so heiß; es im Urteil (UA 6), \"suchte ... unter\n\num\nRn\n\nden im Arztzimmer auf einem Tisch gestapelten Schachteln\nnach einer solchen, die ... reine Traubenzucker-Ampullen\nenthalten könnte\". Danach war also eine Einteilung in_gefährliche und ungefährliche Medikamente und eine übersicht\n\n—— Tune wie armen une wen wenn Gun Wie han arun Dun ante den arm artmemn arme wre ne wen urn\n\nvorhanden. Das Urteil fährt fort: \"Sie verständigte weder\nden Arzt noch 'die verantwortliche Pflegerin StB davon,\ndaß die Schachtel, aus der sie bisher die Traubenzucker-Ampullen entnommen hatte und aus der diese Ampullen auch\nvon den anderen Pflegerinnen der Abteilung allgemein entnommen wurden, leer geworden sei\" (UA 6). Ob sie hierzu\nverpflichtet war - wovon das Lendgericht offenbar ausgeht -\nund welche anderen Wirkungen eine solche »leldung ausgelöst\nhätte als die, daß sie in das Arzizimmer geschickt worden\nwäre, um weitere Traubenzucker-Ampullen zu holen, ergibt\ndas Urteil nicht. Es heißt dort weiter (UA 6):\n\nSie fand schließlich auch unter einem Stapel von\nSchachteln die erwähnte graue Schachtel, die an\n\nsich eine Originalvackung für reine Traubenzucker-Ampullen war und die auf dem Deckel ein Eiixett\n\nmit der Aufschrift der Fabrik in Druckschri?ü\n\n\"50 Amp. 10 ccm Traubenzuckerlösung 20 #\" irug.\nDiese Aufschrift hatie die Angeklagie gelesen,\nwährend sie ein weiteres Etikett an der Längsseite\nder Schachtel nicht bemerkt haite. Dieses Etizett\n\nan der Iängsseiie der Schachtel trug die „ufscarifit:\n\"Beil- und Pflegeanstali R Kartnaus\" in\nDruckschrift und darunier gu _eseriich mit Bleistift geschrieben: \"Traubenzucker 20% mis 1/4 Milligramm Strophaniin\".\n\nHieraus ergibt sich und das Sarägericht stellt dies\nauch ausdrücklich fest (UA 8), da3 „eäizxamense in Drizinalpackungen anderer und - wie der vor’aı z2igi - gefährliche\nin Fackungen ungefährlicher Kedixamenve aufpewahrt wurden.\nDamit wurde ersichtlich eine zusäsziicne schweres Gefahr on\nVerwechslungen gescke”?en. 95 wirx.ich anderes Terpackungs-\n\nmaterial \"in der Regel\" nicht zur Verfügung stand, wie das\nLandgericht feststellt (UA 14), ob nicht wenigstens die Unterbringung zefährlicher in Originalpackungen ungefährlicher\nArzneimittel zu vermeiden gewesen wäre, wird das Landgericht\nnoch einmal zu prüfen haben. In jedem Falle drängte sich die\nFrage auf, welche Anoränungen getroffen waren, um die durch\nsolche Aufbewahrung erhöhte Verwechslungsgefahr auszuschließen. Die Tatsache, daß die mit der Umbeschrifiung des grauen\nKastens befaßte Pflegerin KB es unierließ, die irreführende Aufschrift auf der Oberseite der Peckung unkenntlich\nzu machen, und sich darauf beschränkte, an der Längsseite\nein unzulängliches (UA 9) Schildchen anzubringen, das von\nder Pflegerin SW ütersehen wurde und, wie die rechtliche Würdigung des Landgerichts (UA 15) ergibt, ohne ihre\nSchuld übersehen werden konnte, gibt auch in dieser Richtung\nzu Bedenken Anlaß. Übrigens enthielt die graue Schachtel entsprechend der Aufschrift auf der Oberseite, aber entgegen\nder Inhaltsangabe auf der „ängsseite, mindestens vier Ampullen reinen Traubenzuckers (UA 7), wodurch die Gefahr,\n\ndaß die die Spritzen aufziehende Pflegerin die anderen Amvullen auch für solche mit reinem Traubenzucker hielt, erhöht wurde, und die \"Ordnung\" im Bereich der Medikamente\nweiter ungünstig beleuchtet wird. letzteres gilt auch on\nder Feststellung, daß die ?flegerin Sp schon vor der\nAuffüllung mit Glustrophan-Ampullen und vor Anbringung des\nSchildchens an der Längsseite in der auf reinen Traupsnzucker hinweisenden Packung hereits eine Ampulle Glustrophan vorfand (UA 9 f).\n\nNach alledem bestehen erhebliche Bedenken, ob das\nLandgericht bei der Prüfung der oränungsmäßigen Aufpenahrung dcr Medikamenie von rechisirrtumsfreien Voraussetzungen ausgegangen isi. Das gleiche gile aber dann auch\nvon seiner Feststellung, der Angeklagte habe sich von der\n\nOrädnungsmäßigkeit der Aufbewahrung durch \"gelegentliche Stichproben\" (UA 2) oder \"regelmäßige Zontrollen\" (UA 13) oder\n\"regelmäßige Stichproben\" (UA 14) überzeugt. Auf das Fehlen\njeglicher Einzeluntersuchungen in dieser Frage ist bereits\nhingewiesen; das Urteil beschränkt sich auf die oben wiedergegebenen Redewendungen. .\n\nNach der bisherigen Sach- und Rechislage ist also die\nFrage einer Verantwortung des Angeklagten für die vorgekommene Verwechslung der Medikamente schon aus dem Gesichtspunkt\nseiner allgemeinen Aufsichtspflicht als Leiter der Abteilung\nF 1 nicht lückenlos geklärt. Das Landgericht wird aber weiterhin zu prüfen haben, ob der Angeklagte nach lage des Falles nicht auch verpflichtet war, sich als Arzt gegen die\nHöglichkeit einer Verwechslung der ampullen durch das Pflegepersonal vermittels der ebenso einfachen wie sicheren Anordnung der Beifügung der geleerten Ampullen zu den aufgezogenen Spritzen zu sichern. Die oben geschilderten schweren Gefahren, die die Art der Aufbewahrung der Arzneimittel\naugenscheinlich mit sich brachte und die dem Angeklagten\nebensogut wie dem Pflegepersonal bekannt gewesen sein dürften - beides wird im einzelnen noch klarzustellen sein -;\nmußten den Angeklagten unter Umständen, auch wenn eine solche Übung in der Ansialt nicht bestand und ihm in seiner\närztlichen Tätigkeit roch nicht begegnet war, veranlassen,\n\nbenutzen Amvullen anzuordnen und zu Üüberwschen. Es wird zu\nprüfen sein, ob diese Maßnahme, wenn er nica; selbst die\nSpritzen aufzog, nicht vielleicht so nahe.iegenä war, gaß\nihm bei der von ihm zu fordernden Überlegung gegebenenfalls\nvon allein der Gedanke hätte kommen müssen, sich als Arzt\ngegen die Gefahr todbringender Verwechslungen zu sichern.\nDie tödliche “irkung übergroßer Mengen von Strophaniin bei\niniravenöser Einspritzung hevs das Landgericht seibst her-\n\nvor; sie war sicherlich auch dem Angexlagten bekannt. Bei\nsolcher Gefährdung von Menschenleben mußte von ihm auch als\nArzt ein Höchstmaß an Vorkehrungen gegen die Gefahr von Verwechslungen verlangt werden (vgl auch das UA 12 wi.edergegebene Gutachten des Sachverständigen Dr. Ritter).\n\nEine Pflichtverletzung des Angeklagten könnte auch\ndarin erblickt werden, daß er nicht gegen das Aufziehen\nder Spritzen durch die Angeklagte SB \"in einer nicht\ngut beleuchteten Ecke\" des Saales (vgl UA 15 f) eingeschritten ist, falls er dies bemerkt hat:. : Be Be\n\nDas Landgericht wird, wie es dies bereits bei den\nschuldig gesprochenen drei früheren hHitangexlagien getan\nhat, auch bei Dr. HB weiter zu prüfen haben, ob eine\netwaige Pflichtverletzung schuldhaft begargen, ob sie Ursächlich für den Tod der Frau RM geworden ist und ob das\nVerschulden des Angeklagten diesen Ursochenzusammenhang einschließt. Umstände, die den Hergang und Erfolg der Verwechslung als für den Angeklagten nicht voraussehbar erscheinen\nlassen (vgl die vom Landgericht ang.fükrte intscheidung RG\nDR 1939, 1148 und die dort weiter angegebenen Entscheidungen), hat das Landgericht bisher nicht ausreichend dargelegt. Der Angeklagte durfte sich insbesondere als verantwortlicher leiter der Abteilung F 1 nicht schlechinin auf\ndie Oberpflegerin Stile verlassen und nimn; dies auch\ngar nicht für sich in Anspruch, Es ist allerdings sicher,\ndaß die von ihm zu verlangenden Aufsichtsmaßnahmen sich\nauf allgemeine Anordnungen und die stichorobenartige Yherwachung ihrer Durchführung beschränken äurfier., während der\nOberpflegerin eine mehr ins einzelne gehende Nechprüfung\nzuzumuten wars; die Revision zieht dies zu Inreent in Zweifel. Ob er auch den hiernach an ihn zu se..ienden Anforderungen entsprochen hat, ist bisher nich, ger.ärs keinsr\n\nläng;eren Ausführung bedarf es, daß die rote, auf Gefahr hinweisende Beschriftung der Glustrophan-Ampullen den Angeklagten nicht von der Anwendung jeder ihm zuzumutcenden eigenen\nSorgfalt als Aufsichtsführenden und als Arzt befreite. Die\nTatsache, daß die Pflegerin SW ihn als geprüfte, viele\nJahre tätige und zuverlässige Pflegerin bekannt war, berechtigte ihn ebensowenig, ohne weiteres auf die irriumsfreie\nAusführung seiner Anordnungen zu vertrauen, zumal ihm die\nmöglichen Gefahren- und Fehlerquellen (Art der Aufbewahrung\nder Medikamente, Überlastung des Personals, Schwierigkeit\nder Kranken auf Abteilung F 1, oft gebotene Eile bei Durchführung ärztlicher Anordnungen) doch wohl bekannt waren oder\nhätten bekannt sein müssen, was im einzelnen noch festzustellen sein wird. \"\n\nEs sei abschließend darauf hingewiesen, daß der Irrtum der Pflegerin GEW, wie das Urteil ergibt, leicht\nnoch ein zweites Opfer hätte fordern xönnen. Bei solcher\nGefährdung von kHenschenleben müssen, wie nochmals hervorzuheben ist, auch an die Pflichterfüllung des Angeklagten\nals Leiters der Abteilung und verantworilichen Arztes strenge Anforderungen gestellt werden.\n\nNach alledem ist das Urteil hinsichtlich des Angeklagten Dr. AED nit den Festsieliungen aufzuheben\nund die Sache insoweit zu neuer Verhandlung und Entschei-\n\n5\n\ndung zurückzuverweisen. Es erscheint angebracht, von der Möglichkeit des § 354 Abs 2 Satz 2 StO Gebrauch zu machen.\n\nDie Entscheidung entspricht im Ergebnis dem Antrag des\nOberbundesanwalts.\n\nDr. Peetz Bundesrichter Hantel Werner\nist infolge Beurlaubung an der Unterzeichnung verhindert.\nDr, Peetz\n\nHübner Dr. Hengsberger","source":"ce-bgh-str","source_url":"https://doi.org/10.5281/zenodo.4540377","url":"https://recht.nulegal.eu/rechtsprechung/bgh/1957-05-24/1-str-37-57","cited_norms":[],"authoritative_source":"https://doi.org/10.5281/zenodo.4540377","attribution":{"source":"Bundesgerichtshof","source_url":"https://doi.org/10.5281/zenodo.4540377","license":"Creative Commons Zero (CC0 1.0)","license_url":"https://creativecommons.org/publicdomain/zero/1.0/","notice":"Amtliche Entscheidung des Bundesgerichtshofs (§ 5 UrhG). Bereitgestellt über den Datensatz »Entscheidungen des Bundesgerichtshofs in Strafsachen aus dem 20. 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