nu:legal · recht.nulegal.eu

# BSG, Urteil vom 15.07.2026 – B 6 KA 7/25 R

6. Senat  
ECLI:DE:BSG:2026:150726UB6KA725R0

## Tenor

Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen vom 29. November 2023 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens mit Ausnahme der Kosten der Beigeladenen.

## Tatbestand

**Rn. 1**

Streitig ist die Rechtmäßigkeit einer Wirtschaftlichkeitsprüfung der Gebührenordnungsposition (GOP) IP 5 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für zahnärztliche Leistungen (BEMA-Z; Versiegelung von kariesfreien Fissuren und Grübchen der bleibenden Molaren <Zähne 6 und 7> mit aushärtenden Kunststoffen, je Zahn).

**Rn. 2**

Die Klägerin ist eine zahnärztliche Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) mit Praxissitz im Bezirk der zu 1. beigeladenen Kassenzahnärztlichen Vereinigung (KZÄV). In den Quartalen 1/2009 bis 1/2011 überschritt ihre Abrechnungshäufigkeit der GOP IP 5 BEMA-Z auf 100 Fälle die der im Bereich der Beigeladenen zu 1. zugelassenen Zahnärzte um 423,15 % (Quartal 1/2009) bis 882,16 % (Quartal 4/2009). Die Prüfungsstelle führte auf Antrag der Beigeladenen zu 1. und nach Anhörung der Klägerin eine Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Durchschnittswerten bezogen auf die GOP IP 5 BEMA-Z durch und kürzte das Honorar der Klägerin für die Quartale 1/2009 bis 1/2011 um insgesamt 46 209,55 Euro (Bescheid vom 12.11.2013).

**Rn. 3**

Zur Begründung ihres Widerspruchs machte die Klägerin ua geltend, dass die GOP IP 5 BEMA-Z von einem erheblichen Teil der statistisch erfassten Zahnärzte nicht abgerechnet werde (sog Nullabrechner), sodass die Fallzahlen bereits im Ansatz einer statistischen Vergleichsprüfung nicht zugänglich seien.

**Rn. 4**

Soweit sich der Widerspruch gegen den Regress für das Quartal 1/2009 richtete, gab der Beklagte diesem wegen Überschreitung der vierjährigen Ausschlussfrist statt, und kürzte das Honorar für die verbleibenden Quartale 2/2009 bis 1/2011 um 30 224,19 Euro; im Übrigen wies er den Widerspruch zurück (Beschluss vom 22.10.2014). Die erhöhte Abrechnung der GOP IP 5 BEMA-Z aufgrund der vermehrten Behandlung von Kindern und Jugendlichen sei als Praxisbesonderheit anzuerkennen, der durch eine Bereinigung der Statistik unter Berücksichtigung des Anteils an Kindern und Jugendlichen im IP 5-fähigen Alter Rechnung zu tragen sei. Dies führe in den noch streitigen Quartalen zu Überschreitungen von 352,71 % (Quartal 2/2009) bis 567,70 % (Quartal 4/2009). Da der Durchschnitt der Vergleichsgruppe um mehr als 100 % überschritten werde, liege ein offensichtliches Missverhältnis bei Abrechnung der GOP IP 5 vor. Auch die Ärzte, die die entsprechende Leistung nicht abgerechnet haben (sog Nullabrechner, hier je nach Quartal 11 bis 13 % der Vergleichsgruppe) seien dabei zu berücksichtigen, denn die Nichtabrechnung von Leistungen stelle eine Aussage über die Realität dar und sei deshalb statistisch abzubilden. Bei Überprüfung des Ansatzes der abgerechneten Fissurenversiegelungen anhand der Behandlungsunterlagen sei zudem festzustellen, dass die GOP IP 5 BEMA-Z sehr oft innerhalb eines kurzen Zeitraums wiederholt bei denselben Patienten zum Ansatz gelangt sei. Unter Berücksichtigung der Tatsache, dass Fissurenversiegelungen gelegentlich abplatzen könnten sowie "der kompensatorischen Einsparungen um bis zu 64,01 % hinsichtlich der Füllungstätigkeit und der geringen Scheinzahl bei 2 Behandlern" sei eine Überschreitung des neu ermittelten Durchschnitts der Vergleichsgruppe um 150 % anzuerkennen. Die darüber hinausgehenden abgerechneten Leistungen seien als unwirtschaftlich zu kürzen.

**Rn. 5**

Die dagegen erhobene Klage ist ohne Erfolg geblieben (Urteil des SG vom 25.10.2017). Bezogen auf die von der Klägerin beanstandete Einbeziehung von Nullabrechnern hat das SG zur Begründung ausgeführt, dass der Rechtsprechung des BSG zur Frage der Berücksichtigung von Nullabrechnern nicht zu folgen sei. Das BSG verkenne, dass eine Nichtabrechnung keine mathematische Null im Sinne einer nicht existenten Einheit darstellt, sondern vielmehr ein empirisches Faktum verkörpere.

**Rn. 6**

Die Berufung der Klägerin hat das LSG zurückgewiesen (Urteil vom 29.11.2023). Die geprüfte Einzelleistung sei für die gebildete Vergleichsgruppe typisch. Entgegen der Auffassung der Klägerin sei auch nicht zu beanstanden, dass zwischen 11 und 13 % der Zahnärzte der Vergleichsgruppe die GOP IP 5 BEMA-Z in den streitbefangenen Quartalen nicht abgerechnet hätten und dass dieser Umstand bei der Ermittlung der durchschnittlichen Abrechnungshäufigkeit in der Vergleichsgruppe nicht berücksichtigt worden sei. Das BSG habe in seiner Rechtsprechung keine vollständige Bereinigung der Statistik um Nullabrechner gefordert. Ausschlaggebend sei vielmehr, ob der Anteil dieser Zahnärzte, die eine bestimmte Leistung nicht abrechnen, eine gewisse statistische Relevanz habe. Das sei für einen Anteil von einem Drittel aller Zahnärzte bejaht worden. Gleichzeitig habe das BSG aber klargestellt, dass gelegentliche Nullfälle für die Widerlegung der Statistik nicht ausreichten. Aus diesem Grund sei die Einbeziehung eines Anteils von Nullabrechnern im Umfang von 7 bis 8 % vom BSG unbeanstandet geblieben. Danach komme auch dem in vorliegenden Fall festgestellten Anteil von 11 bis 13 % der Zahnärzte in der Vergleichsgruppe, die die geprüfte Leistung nicht abgerechnet haben, ersichtlich keine statistische Relevanz zu.

**Rn. 7**

Dagegen wendet sich die Klägerin mit ihrer Revision. In den streitbefangenen Quartalen hätten zwischen 11 und 14 % der Vergleichsgruppe keine Leistungen nach der GOP IP 5 BEMA-Z abgerechnet. Die Einbeziehung eines so hohen Anteils von Nullabrechnern in der Vergleichsgruppe sei rechtswidrig. Die Annahme einer statistischen Irrelevanz einer solchen Quote von Nullabrechnern bedeute eine willkürliche Verdoppelung der vom BSG gesetzten Obergrenze von 7 bis 8 % der Nullabrechner. Bei Herausrechnung der Nullabrechner in der Vergleichsgruppe wäre die gegen sie festzusetzende Honorarkürzung wesentlich geringer ausgefallen.

**Rn. 8**

```
Die Klägerin beantragt,
die Urteile des LSG Niedersachsen-Bremen vom 29.11.2023 und des SG Hannover vom 25.10.2017 sowie den Beschluss des Beklagten vom 22.10.2014 aufzuheben und den Beklagten zu verurteilen, über ihren Widerspruch unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats neu zu entscheiden.
```

**Rn. 9**

```
Der Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
```

**Rn. 10**

Das Prüfverfahren sei auf Antrag der zu 1. beigeladenen KZÄV eingeleitet worden. In der dabei von der KZÄV vorgelegten Statistik seien Nullabrechner nicht enthalten gewesen. Vergleiche man nun die Überschreitungswerte der Klägerin aus dem Antrag der zu 1. beigeladenen KZÄV unter Herausrechnung aller Nullabrechner mit den von ihm, dem Beklagten, ermittelten Überschreitungswerten, so sei festzustellen, dass Differenzen bei den Überschreitungen zwischen 0,05 % und 1,75 % und somit in einem Bereich lägen, welcher keine statistische Relevanz habe.

**Rn. 11**

Darüber hinaus sei er weiterhin der Auffassung, dass Nullabrechner, welche Versicherte im Alter von 6 bis 18 Jahren behandeln, aber keine GOP IP 5 BEMA-Z abgerechnet haben, nicht aus der Statistik herauszurechnen seien. Vorliegend komme dem Umstand, dass 11 bis 13 % der Zahnärzte die geprüfte Leistung nicht abgerechnet haben, keine statistische Relevanz zu. Das LSG sei zutreffend zu dem Ergebnis gekommen, dass der vorliegend vergleichsweise geringe Anteil an Nullabrechnern durch diejenigen Zahnärzte ausgeglichen werde, welche die Leistung - wie etwa die Klägerin - besonders häufig abrechneten. Es liege keine Abweichung von der höchstrichterlichen Rechtsprechung vor.

## Entscheidungsgründe

**Rn. 12**

Die zulässige Revision der Klägerin ist nicht begründet. Die Vorinstanzen haben den angefochtenen Bescheid des Beklagten im Ergebnis zu Recht nicht beanstandet.

**Rn. 13**

A. Die gegen den Bescheid des Beklagten (zum Bescheid des Beschwerdeausschusses als alleinigem Streitgegenstand vgl BSG Urteil vom 19.6.1996 - 6 RKa 40/95 - BSGE 78, 278, 279 f = SozR 3-2500 § 106 Nr 35 S 194 f = juris RdNr 12) gerichtete Klage ist als Anfechtungs- und Bescheidungsklage statthaft und auch im Übrigen zulässig.

**Rn. 14**

B. Die Klage ist jedoch nicht begründet. Der angefochtene Bescheid des Beklagten (Beschluss vom 22.10.2014) ist rechtmäßig.

**Rn. 15**

1. Rechtsgrundlage der bei der Klägerin durchgeführten Auffälligkeitsprüfung auf der Grundlage von Durchschnittswerten ist § 106 Abs 2 Satz 1 Nr 2 Satz 4 SGB V in der hier noch anwendbaren Fassung des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes (GKV-WSG) vom 26.3.2007 (BGBl I 378, mWv 1.1.2008, im Folgenden: aF) iVm § 5, § 6 Nr 2, § 7 der im Bezirk der zu 1. beigeladenen KZÄV geltenden Prüfvereinbarung vom 15.1.2009 (allgemein zur Maßgeblichkeit des im jeweiligen Prüfzeitraum geltenden Rechts vgl BSG Urteil vom 9.4.2008 - B 6 KA 34/07 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 18 RdNr 15 f; BSG Urteil vom 22.10.2014 - B 6 KA 3/14 R - BSGE 117, 149 = SozR 4-2500 § 106 Nr 48, RdNr 37 ff). Nach § 106 Abs 2 Satz 1 SGB V aF wird die Wirtschaftlichkeit der Versorgung durch arztbezogene Prüfung ärztlich verordneter Leistungen bei Überschreitung der Richtgrößenvolumina nach § 84 SGB V (Auffälligkeitsprüfung nach Abs 2 Satz 1 Nr 1) und durch arztbezogene Prüfung ärztlicher und ärztlich verordneter Leistungen auf der Grundlage von arztbezogenen und versichertenbezogenen Stichproben (Zufälligkeitsprüfung nach Abs 2 Satz 1 Nr 2) geprüft (sog "Regelprüfmethoden", vgl BSG Urteil vom 28.9.2016 - B 6 KA 44/15 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 55 RdNr 20; vgl aber zur Abschaffung der Zufälligkeitsprüfung als Regelprüfmethode § 106 Abs 2 Satz 1 Nr 1, § 106a Abs 1 bis 3 SGB V in der ab dem 11.5.2019 geltenden Fassung des Gesetzes für schnellere Termine und bessere Versorgung <TSVG> vom 6.5.2019, BGBl I 646). Die Prüfung nach Durchschnittswerten wird zwar jedenfalls seit den Änderungen durch das GKV-Modernisierungsgesetz vom 14.11.2003 (BGBl I 2190) mWv 1.1.2004 nicht mehr verpflichtend gesetzlich vorgegeben. Indes können die Landesverbände der Krankenkassen mit den K(Z)ÄVen nach § 106 Abs 2 Satz 1 Nr 2 Satz 4 SGB V aF auch über diesen Zeitpunkt hinaus Prüfungen ärztlicher und ärztlich verordneter Leistungen nach Durchschnittswerten oder andere arztbezogene Prüfungsarten vereinbaren (vgl BSG Urteil vom 9.4.2008 - B 6 KA 34/07 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 18 RdNr 17 f).

**Rn. 16**

Dementsprechend sieht die im Bezirk der zu 1. beigeladenen KZÄV geltende Prüfvereinbarung in § 6 Abs 1 Nr 2, § 7 auch eine Prüfung nach Durchschnittswerten vor. Bei dieser Prüfmethode wird der Aufwand des geprüften Arztes je Fall mit dem durchschnittlichen Aufwand der Vergleichsgruppe - im Regelfall der Arztgruppe, der der Arzt angehört - verglichen. Dem liegt die Annahme zugrunde, dass die Vergleichsgruppe im Durchschnitt insgesamt wirtschaftlich behandelt (stRspr; vgl zB BSG Urteil vom 27.6.2001 - B 6 KA 43/00 R - SozR 3-2500 § 106 Nr 54 S 298 = juris RdNr 18; BSG Urteil vom 16.7.2003 - B 6 KA 14/02 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 2 RdNr 14 = juris RdNr 25; BSG Urteil vom 16.7.2008 - B 6 KA 57/07 R - BSGE 101, 130 = SozR 4-2500 § 106 Nr 19, RdNr 14; BSG Urteil vom 21.3.2012 - B 6 KA 17/11 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 35 RdNr 17; BSG Urteil vom 13.5.2020 - B 6 KA 25/19 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 63 RdNr 19). Ergibt die Prüfung, dass der Behandlungsaufwand des (Zahn-)Arztes je Fall bei dem Gesamtfallwert, bei Spartenwerten oder bei Einzelleistungswerten in einem offensichtlichen Missverhältnis zum durchschnittlichen Aufwand der Vergleichsgruppe steht, ihn nämlich in einem Ausmaß überschreitet, das sich im Regelfall nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur und den Behandlungsnotwendigkeiten erklären lässt, so hat das die Wirkung eines Anscheinsbeweises der Unwirtschaftlichkeit (stRspr; vgl zB BSG Urteil vom 6.9.2000 - B 6 KA 24/99 R - SozR 3-2500 § 106 Nr 50 S 264 = juris RdNr 15; BSG Urteil vom 28.6.2000 - B 6 KA 36/98 R - juris RdNr 13; BSG Urteil vom 9.3.1994 - 6 RKa 18/92 - BSGE 74, 70, 72 = SozR 3-2500 § 106 Nr 23 S 126 = juris RdNr 17; BSG Urteil vom 13.5.2020 - B 6 KA 2/19 R - juris RdNr 17, 51). Dieser wird allerdings entkräftet, wenn der betroffene (Zahn-)Arzt darlegt, dass bei ihm besondere, einen höheren Behandlungsaufwand rechtfertigende Umstände vorliegen, die für die zum Vergleich herangezogenen (Zahn-)Ärzte untypisch sind (vgl zB BSG Urteil vom 6.9.2000 - B 6 KA 24/99 R - SozR 3-2500 § 106 Nr 50 S 264 = juris RdNr 15; BSG Urteil vom 27.6.2001 - B 6 KA 43/00 R - SozR 3-2500 § 106 Nr 54 S 298 = juris RdNr 18; BSG Urteil vom 13.5.2020 - B 6 KA 2/19 R - juris RdNr 17, 51, jeweils mwN).

**Rn. 17**

2. Die genannten Maßstäbe hat der Beklagte seiner Entscheidung zutreffend zugrunde gelegt. Es ist nicht zu beanstanden, dass der Beklagte die Prüfung nach Durchschnittswerten bezogen auf eine Einzelleistung durchgeführt hat (dazu a) und die Abrechnungsweise der Klägerin mit der Gruppe der allgemeinen Vertragszahnärzte verglichen hat (dazu b). Aus dem Umfang der Überschreitung durfte der Beklagte auf die Unwirtschaftlichkeit schließen (dazu c) und er musste zugunsten der Klägerin - neben dem überdurchschnittlichen Anteil behandelter Kinder und Jugendlicher - auch keine weiteren Praxisbesonderheiten berücksichtigen (dazu d). Das Ergebnis der statistischen Betrachtung wird durch die ergänzend durchzuführende medizinisch-intellektuelle Prüfung untermauert (dazu e) und auch durch den Umstand, dass 11 bis 13 % der von dem Beklagten zum Vergleich herangezogenen Gruppe der Allgemeinzahnärzte die GOP IP 5 BEMA-Z nicht abgerechnet haben, nicht infrage gestellt (dazu f).

**Rn. 18**

a) Der Beklagte durfte die Prüfung nach Durchschnittswerten auf eine einzelne GOP - hier die GOP IP 5 BEMA-Z - beziehen. Nach ständiger Rechtsprechung ist vom Beurteilungsspielraum der Prüfgremien auch die Entscheidung umfasst, ob der Vergleichsprüfung die Gesamtfallwerte oder nur der Aufwand in einzelnen Leistungssparten oder bei bestimmten Einzelleistungen zugrunde gelegt werden (BSG Urteil vom 27.6.2001 - B 6 KA 43/00 R - SozR 3-2500 § 106 Nr 54 S 300 = juris RdNr 24; BSG Urteil vom 19.10.2011 - B 6 KA 38/10 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 33 RdNr 16). Dem steht nicht entgegen, dass die hier maßgebende Prüfvereinbarung zwar die Prüfung nach Durchschnittswerten als weiteres Prüfverfahren regelt, aber in diesem Zusammenhang lediglich den Vergleich von Leistungssparten ausdrücklich anspricht (§ 6 Nr 2, § 7 Prüfvereinbarung). Eine Prüfung einzelner Leistungen wird dadurch nicht ausgeschlossen und könnte im Übrigen auch nicht wirksam ausgeschlossen werden. Das folgt bereits aus § 106 Abs 3 Satz 3 SGB V aF, der bestimmt, dass in den Verträgen auch festzulegen ist, unter welchen Voraussetzungen Einzelfallprüfungen durchgeführt werden (Halbsatz 1) und dass Einzelfallprüfungen auf Antrag der K(Z)ÄV, der Krankenkasse oder ihres Verbandes durchgeführt werden (Halbsatz 3). Dem trägt die für den Bezirk der Beigeladenen zu 1. maßgebende Prüfvereinbarung in § 9 zwar nur bezogen auf die in Halbsatz 3 geregelten Vorgaben zum Antragsrecht der KZÄV und der Krankenkassen bzw ihrer Verbände ausdrücklich Rechnung. Daraus folgt indes nicht, dass die Prüfung auch einzelner Leistungen nach Durchschnittswerten ausgeschlossen werden sollte. Im Übrigen dürften und müssten die Prüfgremien auch andere als die in der Prüfvereinbarung vorgesehene Prüfmethoden einsetzen, wenn die Wirtschaftlichkeit nur so effektiv geprüft werden kann (BSG Urteil vom 23.2.2005 - B 6 KA 72/03 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 8 RdNr 10 = juris RdNr 21; BSG Urteil vom 30.11.1994 - 6 RKa 14/93 - BSGE 75, 220, 222 = SozR 3-2500 § 106 Nr 24 S 133 = juris RdNr 16 ff; BSG Urteil vom 9.6.1999 - B 6 KA 21/98 R - BSGE 84, 85 = SozR 3-2500 § 106 Nr 47 S 252 = juris RdNr 24; BSG Urteil vom 12.12.2001 - B 6 KA 7/01 R - SozR 3-2500 § 106 Nr 55 S 310 = juris RdNr 25). Das ist - wie das LSG in jeder Hinsicht nachvollziehbar dargelegt hat - hier der Fall. Dem Prüfantrag der Beigeladenen zu 1. lagen nach den Feststellungen des LSG Erkenntnisse zu erheblichen, medizinisch nicht ohne Weiteres erklärbaren Leistungsmengensteigerungen im Bereich der nicht budgetierten Leistungen nach GOP IP 5 BEMA-Z im Umfang von "mehreren 100 %" bei den Vertragszahnärzten in Niedersachsen zugrunde. Unwirtschaftlichkeiten speziell in diesem Bereich können nicht anhand eines Spartenvergleichs, sondern nur durch einen auf diese Einzelleistung bezogenen Vergleich effektiv ermittelt werden.

**Rn. 19**

b) Der Beklagte hat die Klägerin zutreffend den allgemeinen Vertragszahnärzten zugeordnet. Dass die zum Vergleich herangezogene, mehrere tausend Personen umfassende Gruppe der allgemeinen Vertragszahnärzte in Niedersachsen ausreichend groß ist, steht außer Frage (zu den insoweit geltenden Maßstäben vgl Engelhard in Hauck/Noftz, SGB V, Stand 8/2014, § 106 RdNr 332 ff mwN). Nach ständiger Rechtsprechung des Senats ist es bei der Gruppe der Zahnärzte wegen ihrer hohen Homogenität im Regelfall nicht erforderlich, für die Prüfung nach Durchschnittswerten Untergruppen mit bestimmten Behandlungsschwerpunkten zu bilden (BSG Urteil vom 2.6.1987 - 6 RKa 23/86 - BSGE 62, 24, 27 f = SozR 2200 § 368n Nr 48 S 159 f = juris RdNr 17, 20; BSG Urteil vom 14.12.2005 - B 6 KA 4/05 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 12 RdNr 17; BSG Urteil vom 13.5.2020 - B 6 KA 25/19 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 63 RdNr 22). Das gilt jedenfalls, wenn Gegenstand der Wirtschaftlichkeitsprüfung Einzelleistungen sind, die für die gebildete Vergleichsgruppe typisch sind und von einem größeren Teil der Fachgruppenmitglieder regelmäßig in nennenswerter Zahl erbracht werden (grundlegend: BSG Urteil vom 16.7.2003 - B 6 KA 45/02 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 3 RdNr 9 = juris RdNr 18 mwN). Von der Vergleichbarkeit einzelner Leistungen ist insbesondere auszugehen, wenn sie nicht einer bestimmten fachlichen Ausrichtung oder Behandlungsweise zuzuordnen sind, sondern weitgehend unabhängig vom individuellen diagnostischen und therapeutischen Konzept des jeweiligen Arztes eingesetzt werden. Wenn Leistungen nur für eine begrenzte Gruppe von Behandlungsfällen in Betracht kommen, steht das deren Einordnung als Standard- oder Grundleistung nicht entgegen.

**Rn. 20**

Die GOP IP 5 BEMA-Z kann als eine in diesem Sinne für die Gruppe der Zahnärzte typische Leistung angesehen werden. Sie ist nach den Feststellungen des LSG in den streitbefangenen Quartalen von 87 bis 89 % der Zahnärzte in 9,47 bis 12,14% der Behandlungsfälle in Ansatz gebracht worden. Bereits eine Ansatzhäufigkeit von 5 bis 6 % der Behandlungsfälle bei mehr als der Hälfte der Mitglieder der Vergleichsgruppe ist in der Rechtsprechung des Senats als ausreichend angesehen worden (BSG Urteil vom 16.7.2003 - B 6 KA 45/02 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 3 RdNr 11 = juris RdNr 21; vgl auch BSG Urteil vom 28.10.1992 - 6 RKa 3/92 - BSGE 71, 194, 197 = SozR 3-2500 § 106 Nr 15 S 89 = juris RdNr 17), wobei die genannten Prozentsätze ausdrücklich nicht als absolute Untergrenze zu verstehen sind (BSG Urteil vom 16.7.2003 - B 6 KA 45/02 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 3 RdNr 13 = juris RdNr 23).

**Rn. 21**

c) Die Häufigkeit, mit der die Klägerin die GOP IP 5 BEMA-Z abrechnet, liegt so erheblich über dem Fachgruppendurchschnitt, dass ein offensichtliches Missverhältnis besteht, aus dem auf die Unwirtschaftlichkeit geschlossen werden kann. Der Begriff des offensichtlichen Missverhältnisses beschreibt den Grad an statistischer Abweichung, bei dem sich die Mehrkosten regelmäßig nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur und den Behandlungsnotwendigkeiten erklären lassen und bei dem deshalb zuverlässig auf eine unwirtschaftliche Behandlungsweise als Ursache der erhöhten Aufwendungen geschlossen werden kann. Ab welchem Überschreitungsprozentsatz diese Voraussetzung erfüllt ist, lässt sich wegen der unterschiedlichen Struktur und Homogenität der verschiedenen Vergleichskollektive nicht für alle Fälle einheitlich beantworten. Nach ständiger Rechtsprechung kann im Rahmen einer Einzelleistungsprüfung davon ausgegangen werden, dass die Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis jedenfalls beim doppelten des Fachgruppendurchschnitts (+ 100 %) überschritten wird (BSG Urteil vom 15.4.1980 - 6 RKa 5/79 - BSGE 50, 84, 86 = SozR 2200 § 368e Nr 4 S 8 = juris RdNr 15; BSG Urteil vom 28.10.1992 - 6 RKa 3/92 - BSGE 71, 194, 197 = SozR 3-2500 § 106 Nr 15 S 89 = juris RdNr 18 f), wobei auch dieser Wert keine absolute Untergrenze darstellt, sondern unterschritten werden kann (BSG Urteil vom 16.7.2003 - B 6 KA 45/02 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 3 RdNr 17 = juris RdNr 26; BSG Urteil vom 30.11.2016 - B 6 KA 29/15 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 56 RdNr 25 mwN). Die Klägerin hat diesen Wert nach den Feststellungen des LSG in den streitbefangenen Quartalen mit 352,71 % bis 567,70 % bei weitem überschritten. Der Beklagte durfte daher davon ausgehen, dass ein offensichtliches Missverhältnis vorliegt.

**Rn. 22**

Bei der Ermittlung dieser Werte hat der Beklagte bereits berücksichtigt, dass es sich bei der Fissurenversiegelung nach GOP IP 5 BEMA-Z um eine Leistung der Individualprophylaxe handelt, auf die nach § 22 Abs 3 SGB V nur Versicherte Anspruch haben, die das sechste, aber noch nicht das achtzehnte Lebensjahr vollendet haben (zu untergesetzlich geregelten Ausnahmen bei Durchbruch des 1. Molaren vor Vollendung des 6. Lebensjahres vgl Nr 2 der Leistungslegende zur GOP IP 5 BEMA-Z sowie Nr 15 der Richtlinien des Bundesausschusses der Zahnärzte und Krankenkassen über Maßnahmen zur Verhütung von Zahnerkrankungen <Individualprophylaxe> vom 4.6.2003 in der ab dem 1.1.2004 geltenden Fassung). Deshalb hat der Beklagte ermittelt, ob und in welchem Umfang der in der Praxis der Klägerin behandelte Anteil der Kinder und Jugendlichen im Alter von 6 bis 18 Jahren den entsprechenden Anteil der Vergleichsgruppe überschreitet und den Durchschnittswert der Vergleichsgruppe angepasst. Wegen des überdurchschnittlichen Anteils behandelter Kinder und Jugendlicher in der Praxis der Klägerin reduzierte sich nach den Feststellungen des LSG der Umfang der Überschreitung auf 352,71 % bis 567,70 %.

**Rn. 23**

d) Neben dem überdurchschnittlichen Anteil von jungen Patienten hat der Beklagte zu Recht keine weiteren Praxisbesonderheiten anerkannt. Die von der Klägerin nur ganz allgemein geltend gemachte Ausrichtung der BAG auf Prophylaxe ist nicht geeignet, eine Praxisbesonderheit zu begründen. Praxisbesonderheiten sind in der Regel durch eine besondere Zusammensetzung des Patientenklientels und daraus folgende Besonderheiten bei den zu behandelnden Gesundheitsstörungen gekennzeichnet. Dabei obliegt die Darlegungs- und Feststellungslast für besondere, einen höheren Behandlungsaufwand rechtfertigende atypische Umstände wie Praxisbesonderheiten nach der ständigen Rechtsprechung des Senats dem Arzt (vgl BSG Urteil vom 16.7.2008 - B 6 KA 57/07 R - BSGE 101, 130 = SozR 4-2500 § 106 Nr 19 RdNr 14; BSG Urteil vom 5.6.2013 - B 6 KA 40/12 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 41 RdNr 18; BSG Urteil vom 28.10.2015 - B 6 KA 45/14 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 53 RdNr 33; BSG Urteil vom 13.5.2020 - B 6 KA 25/19 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 63 RdNr 43, jeweils mwN). Erforderlich ist also der Nachweis eines spezifischen, vom Durchschnitt der Vergleichsgruppe signifikant abweichenden Behandlungs- bzw Verordnungsbedarfs sowie der hierdurch hervorgerufenen Mehrkosten (BSG Urteil vom 22.6.2005 - B 6 KA 80/03 R - SozR 4-2500 § 87 Nr 10 RdNr 35 = juris RdNr 47; BSG Urteil vom 23.3.2011 - B 6 KA 9/10 R - SozR 4-2500 § 84 Nr 2 RdNr 38; BSG Urteil vom 5.6.2013 - B 6 KA 40/12 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 41 RdNr 14; BSG Urteil vom 22.10.2014 - B 6 KA 8/14 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 49 RdNr 55; BSG Urteil vom 13.5.2020 - B 6 KA 25/19 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 63 RdNr 43, jeweils mwN). Der Arzt ist gehalten, solche Umstände im Prüfungsverfahren, also spätestens gegenüber dem Beschwerdeausschuss, geltend zu machen, die sich aus der Atypik seiner Praxis ergeben, aus seiner Sicht auf der Hand liegen und den Prüfgremien nicht ohne Weiteres an Hand der Verordnungsdaten und der Honorarabrechnung bekannt sind oder sein müssen (BSG Urteil vom 21.3.2012 - B 6 KA 17/11 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 35 RdNr 42; BSG Urteil vom 5.6.2013 - B 6 KA 40/12 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 41 RdNr 18).

**Rn. 24**

Das Vorliegen solcher Umstände hat die Klägerin nicht dargelegt. Zu Ermittlungen von Amts wegen sind die Prüfgremien nur hinsichtlich solcher Umstände verpflichtet, die typischerweise innerhalb der Fachgruppe unterschiedlich und daher augenfällig sind (BSG Urteil vom 21.3.2012 - B 6 KA 17/11 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 35 RdNr 17, 43; BSG Urteil vom 21.3.2012 - B 6 KA 18/11 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 34 RdNr 18; BSG Urteil vom 5.6.2013 - B 6 KA 40/12 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 41 RdNr 16; BSG Urteil vom 14.5.2014 - B 6 KA 13/13 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 44 RdNr 14; BSG Urteil vom 13.5.2020 - B 6 KA 25/19 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 63 RdNr 43, jeweils mwN). Solche Besonderheiten liegen hier allein in Form des höheren Anteils von Patienten im Alter von 6 bis 18 Jahren vor. Dem hat der Beklagte mit der Berücksichtigung dieses Umstands vollständig Rechnung getragen.

**Rn. 25**

e) Das Ergebnis der statistischen Betrachtung wird durch die ergänzend durchzuführende medizinisch-intellektuelle Prüfung untermauert. Die medizinisch-intellektuelle Prüfung dient dazu, die Aussagen der Statistik zu überprüfen und ggf zu korrigieren. Erst aufgrund einer Zusammenschau der statistischen Erkenntnisse und der den Prüfgremien erkennbaren medizinisch-ärztlichen Gegebenheiten lässt sich beurteilen, ob die vorgefundenen Vergleichswerte die Annahme eines offensichtlichen Missverhältnisses und damit den Schluss auf eine unwirtschaftliche Behandlungsweise rechtfertigen (BSG Urteil vom 9.3.1994 - 6 RKa 18/92 - BSGE 74, 70, 71 f = SozR 3-2500 § 106 Nr 23 S 125 = juris RdNr 15; BSG Urteil vom 21.3.2012 - B 6 KA 17/11 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 35 RdNr 25 f).

**Rn. 26**

Bei der Überprüfung der abgerechneten Fissurenversiegelungen nach GOP IP 5 BEMA-Z hat der Beklagte festgestellt, dass die Klägerin diese Leistung sehr oft innerhalb eines kurzen Zeitraums wiederholt in Ansatz gebracht hat. So gelangte die GOP IP 5 BEMA-Z innerhalb des ursprünglich geprüften Zeitraums von 1/2009 bis 4/2011 nach den Feststellungen des LSG bei einer Patientin 48-mal zur Abrechnung. Insgesamt führte dies zu fünf vollständigen Erneuerungen in rund zweieinhalb Jahren. Eine solche Häufigkeit ist nicht mit medizinischen Notwendigkeiten zu erklären. Dabei ist der Beklagte auf der Grundlage von Informationen der Deutschen Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde von einer mittleren Lebensdauer von Fissurenversiegelungen von 7 bis 10 Jahren ausgegangen. Es kann dahingestellt bleiben, ob die Aussage in dieser Allgemeinheit zutreffend ist (vgl dazu die Auswertung von Studienergebnissen unter Nr 12 der S3-Leitlinie Fissuren- und Grübchenversiegelung in der ab dem 30.6.2024 geltenden Fassung mit Hinweisen auf die Abhängigkeit der sog Liegedauer von der Art des verwendeten Materials und der Einhaltung von Qualitätsstandards bei der Behandlung). Jedenfalls kann es keinem Zweifel unterliegen, dass für die aus den ausgewerteten Karteikarten ersichtliche, bei zahlreichen Patienten durchgeführte mehrfache Wiederholung von Fissurenversiegelungen in Abständen von vielfach weniger als einem Jahr eine medizinisch begründbare Notwendigkeit nicht nachvollzogen werden kann. Wenn tatsächlich bereits innerhalb dieses kurzen Zeitraums - nicht nur in Einzelfällen - Schäden an der Versiegelung aufgetreten wären, wäre das nur mit Qualitätsmängeln bei der Erbringung der Leistung zu erklären, die ebenfalls für eine Unwirtschaftlichkeit der Behandlung sprächen.

**Rn. 27**

Der Beklagte war im Rahmen der medizinisch-intellektuellen Betrachtung nicht verpflichtet, den Gründen für die unterdurchschnittlichen Fallzahlen der Klägerin von -22,97 bis -41,02 % in den streitbefangenen Quartalen nachzugehen (vgl dazu auch RdNr 34 am Ende). Etwas Anderes gilt nur, wenn die Fallzahlen der geprüften 20 % des Fachgruppendurchschnitts (-80 %) unterschreiten (vgl dazu im Einzelnen BSG Urteil vom 21.3.2012 - B 6 KA 17/11 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 35 RdNr 25).

**Rn. 28**

f) Entgegen der Auffassung der Klägerin hat auch der Umstand, dass 11 bis 13 % der von dem Beklagten zum Vergleich herangezogenen Gruppe der Allgemeinzahnärzte die GOP IP 5 BEMA-Z nicht abgerechnet haben, nicht die Rechtswidrigkeit des angefochtenen Bescheids zur Folge.

**Rn. 29**

In diesem Zusammenhang sind zunächst zwei Fragen voneinander zu unterscheiden. Zum einen kann ein hoher Anteil von Nullabrechnern das Bestehen eines offensichtlichen Missverhältnisses und den daraus folgenden Anscheinsbeweis der Unwirtschaftlichkeit infrage stellen (dazu nachfolgend aa). Zum anderen kann sich die Berücksichtigung von Nullabrechnern auf die Höhe des Regresses auswirken (dazu bb).

**Rn. 30**

aa) Die Herausrechnung von Nullabrechnern bei der Bildung der Vergleichsgruppe ist regelmäßig sachgerecht und auch weithin üblich (Engelhard in Hauck/Noftz, SGB V, Stand 8/2014, § 106 RdNr 339). So kann der Umstand, dass ein Teil der (Zahn-)Ärzte eine bestimmte Leistung nicht abrechnet, zB darauf zurückzuführen sein, dass für die Erbringung der Leistung eine bestimmte Praxisausstattung erforderlich ist, über die nicht alle der Vergleichsgruppe zugeordneten Ärzte verfügen (vgl dazu Spellbrink, Wirtschaftlichkeitsprüfung im Kassenarztrecht, 1994 RdNr 504) oder dass sich ein Teil der Ärzte der Vergleichsgruppe auf die Erbringung bestimmter anderer Leistungen spezialisiert haben. Solche Umstände können gegen die Homogenität der Vergleichsgruppe und gegen die Vergleichbarkeit des geprüften Arztes mit den Nullabrechnern der Vergleichsgruppe sprechen. Der Senat hält daher ausdrücklich daran fest, dass es im Regelfall sachgerecht ist, diese Ärzte nicht in die Vergleichsgruppe einzubeziehen. Das hat jedoch - entgegen der Auffassung des SG und der Klägerin - nichts mit der Frage zu tun, ob eine Einbeziehung der Nullabrechner in die Vergleichsgruppe gegen Regeln der Mathematik oder Grundsätze der Statistik verstoßen würde (was nicht der Fall ist, vgl dazu bereits BSG Urteil vom 5.8.1992 - 14a/6 RKa 4/90 - BSGE 71, 90, 94 = SozR 3-2500 § 106 Nr 13 S 76 = juris RdNr 21; vgl dazu auch Spellbrink aaO RdNr 535). Ausschlaggebend ist im vorliegenden Zusammenhang indes, dass die Berücksichtigung von Nullabrechnern die der statistischen Vergleichsprüfung zugrunde liegende Annahme infrage stellen können, nach der die durchschnittliche Abrechnungshäufigkeit der Mitglieder der Vergleichsgruppe bezogen auf eine bestimmte (zahn-)ärztliche Leistung ein wirtschaftliches Handeln abbildet (vgl oben RdNr 16). Diese Grundannahme ist dann erschüttert, wenn die Basis des Vergleichs so unsicher ist, dass auf Grund von Zufällen und Unwägbarkeiten die Gefahr besteht, keine aussagekräftigen Ergebnisse mehr gewinnen zu können. Das ist insbesondere dann zu besorgen, wenn ein extrem unterschiedliches individuelles Abrechnungsverhalten nur noch rein rechnerisch zu einem statistisch-mathematischen Mittelwert führt, den in der Realität aber gar kein Arzt bzw - innerhalb großer Vergleichsgruppen - nur einzelne, für die Gesamtgruppe in keiner Weise repräsentative Ärzte abgerechnet haben (BSG Urteil vom 16.7.2003 - B 6 KA 44/02 R - juris RdNr 23). Auch wenn die zum Vergleich herangezogene Gruppe zu einem relevanten Anteil aus Ärzten besteht, die bezogen auf die Leistungen, die Gegenstand der Prüfung sind, nicht mit dem geprüften Arzt vergleichbar sind, kann das dazu führen, dass der statistischen Vergleichsprüfung die Grundlage fehlt. Die Feststellung eines offensichtlichen Missverhältnisses auf fehlerhafter statistischer Grundlage kann auch nicht ohne Weiteres im Rahmen der sich daran anschließenden Prüfungsschritte korrigiert werden, weil der Feststellung des offensichtlichen Missverhältnisses die Wirkung eines Anscheinsbeweises mit der Folge zukommt, dass sich die Beweisposition des geprüften Arztes verschlechtert (vgl dazu im Einzelnen BSG Urteil vom 8.4.1992 - 6 RKa 34/90 - SozR 3-2500 § 106 Nr 11 S 59 = juris RdNr 16).

**Rn. 31**

Ob der statistischen Prüfung durch die Einbeziehung von Nullabrechnern die Grundlage entzogen wird, ist von den Umständen des Einzelfalles abhängig. Entgegen der Auffassung der Klägerin kann insbesondere kein fester Prozentwert angegeben werden, bei dessen Überschreitung die statistische Grundlage für die Feststellung eines offensichtlichen Missverhältnisses entfällt. Ausschlaggebend ist neben dem Anteil der Nullabrechner die Homogenität der Vergleichsgruppe im Übrigen, die Größe der Vergleichsgruppe, die Abrechnungshäufigkeit der geprüften Leistung in der Vergleichsgruppe und das Maß der Überschreitung durch den geprüften Arzt. Auch können die Gründe von Bedeutung sein, die dazu führen, dass ein Teil der Ärzte einer Gruppe mit im Übrigen ähnlichem Leistungsspektrum eine bestimmte Leistung nicht abrechnet (in dieser Richtung auch Hesral in Ehlers, Wirtschaftlichkeitsprüfung, 2. Aufl 2002, RdNr 125).

**Rn. 32**

Im vorliegenden Fall hat die Einbeziehung von Zahnärzten in die Vergleichsgruppe, die die GOP IP 5 BEMA-Z nicht abgerechnet haben, schon angesichts der Überschreitung der Durchschnittswerte durch die Klägerin um 352,71 % bis 567,70 % (nach Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten) ersichtlich keine Relevanz für die Feststellung des offensichtlichen Missverhältnisses: In der Vergleichsgruppe beträgt der Anteil der Nullabrechner - je nach Quartal - zwischen 11 und 13 %. Soweit die Klägerin geltend macht, dass der Anteil der Nullabrechner bis zu 14 % betragen habe, übersieht sie, dass bereits die Prüfungsstelle das Verfahren ua bezogen auf das Quartal 3/2011, in dem dieser Wert erreicht wurde, eingestellt hat. Jedenfalls überschreitet die Klägerin die von dem Beklagten in nicht zu beanstandender Weise auf + 100 % festgelegte Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis auch bei Herausrechnung der Nullabrechner aus der Vergleichsgruppe um ein Mehrfaches. Das Risiko statistischer Ungenauigkeiten ist hier angesichts der Abrechnung der GOP IP 5 BEMA-Z durch 87 bis 89 % der Zahnärzte in ca 10 bis 12 % der Behandlungsfälle, der generell besonders hohen Homogenität der Gruppe der Allgemeinzahnärzte und die Größe der Vergleichsgruppe sowie die Berücksichtigung des überdurchschnittlichen Anteils von jungen Patienten in der Praxis der Klägerin als Praxisbesonderheit (vgl RdNr 22 f) besonders gering.

**Rn. 33**

bb) Die Honorarkürzung ist auch der Höhe nach nicht zu beanstanden. Zwar ist der Klägerin zuzugeben, dass die Regresssumme nach der Herausrechnung der Nullabrechner geringer ausgefallen wäre. Indes hat der Senat auch bezogen auf die Höhe des Regresses "gelegentlichen Nullfällen (in einer Größenordnung bis etwa 8 vH)" in der Vergleichsgruppe keine Bedeutung für die statistische Beweisführung beigemessen (BSG Urteil vom 5.8.1992 - 14a/6 RKa 4/90 - BSGE 71, 90, 94 = SozR 3-2500 § 106 Nr 13 S 76 = juris RdNr 2 1 ). Eine auf Nullfälle bezogene allgemeine Grenzziehung hat das BSG in seiner Rechtsprechung ausdrücklich nicht vorgenommen (BSG aaO).

**Rn. 34**

Bezogen auf die Höhe des noch zu tolerierenden Anteils von Nullabrechnern ist hier - neben den bereits oben (aa RdNr 30 f) angesprochenen Gesichtspunkten - zu berücksichtigen, dass ein Regress im Umfang der Überschreitung der Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis (hier: + 100 %) nicht zu beanstanden ist und in der Regel auch keiner eingehenden Begründung bedarf, wenn keine Praxisbesonderheiten oder kompensatorische Einsparungen festgestellt werden können (BSG Urteil vom 28.10.1992 - 6 RKa 3/92 - BSGE 71, 194, 201 = SozR 3-2500 § 106 Nr 15 S 93 = juris RdNr 27; vgl BSG Urteil vom 21.5.2003 - B 6 KA 32/02 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 1 RdNr 16 = juris RdNr 25; BSG Urteil vom 16.7.2003 - B 6 KA 45/02 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 3 RdNr 20 = juris RdNr 30). Der Beklagte hat gleichwohl nur den 150 % überschreitenden Mehraufwand vom Honorar der Klägerin abgesetzt und dafür im Übrigen nachvollziehbare Gründe nicht genannt: Soweit der Beklagte angeführt hat, dass Fissurenversiegelungen abplatzen und damit Erneuerungen erforderlich werden könnten, handelt es sich um einen Gesichtspunkt, der für alle Ärzte der Vergleichsgruppe gleichermaßen gilt, sodass darin kein Grund für die Reduzierung der Regresshöhe gesehen werden kann. Entsprechendes gilt für die vom Beklagten angenommenen "kompensatorischen Einsparungen um bis zu 64,01 % hinsichtlich der Füllungstätigkeit und der geringen Scheinzahl". Die Berücksichtigung kompensatorischer Einsparungen würde eine Kausalität zwischen der Häufigkeit der Fissurenversiegelung und der geringeren Zahl von Füllungen voraussetzen (zur erforderlichen Kausalität der Einsparungen vgl zB BSG Urteil vom 29.5.1962 - 6 RKa 24/59 - BSGE 17, 79, 86 = SozR Nr 5 zu § 368n RVO Bl Aa 7 = juris RdNr 51; BSG Urteil vom 5.11.1997 - 6 RKa 1/97 - SozR 3-2500 § 106 Nr 42 S 231 f = juris RdNr 21 ff; BSG Urteil vom 11.12.2002 - B 6 KA 1/02 R - SozR 3-2500 § 106 Nr 57 S 325 = juris RdNr 32 ff; BSG Beschluss vom 14.9.2022 - B 6 KA 14/22 B - juris RdNr 12). Dafür gibt es hier aber keine konkreten Anhaltspunkte und es fehlen auch entsprechende Darlegungen der Klägerin (zur Darlegungslast des Arztes vgl BSG Urteil vom 8.4.1992 - 14/6 RKa 34/90 - SozR 3-2500 § 106 Nr 11 S 59= juris RdNr 16; BSG Urteil vom 5.11.1997 - 6 RKa 1/97 - SozR 3-2500 § 106 Nr 42 S 233 = juris RdNr 25). Da die Häufigkeit der Abrechnung der GOP IP 5 BEMA-Z ganz wesentlich auf die Erbringung der Leistung jeweils bei demselben Patienten in - medizinisch nicht begründbaren - geringen zeitlichen Abständen zurückzuführen ist, kann nicht angenommen werden, dass gerade dadurch Einsparungen im Bereich der Füllungen erzielt werden. Auch eine geringe "Scheinzahl" rechtfertigt im Regelfall keine Reduzierung der Regresshöhe (BSG Urteil vom 21.3.2012 - B 6 KA 17/11 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 35 RdNr 25 vgl Clemens in Laufs/Kern/Rehborn, Handbuch des Arztrechts, 5. Aufl 2019, § 40 RdNr 66; zur allgemeinen Problematik anbieterinduzierter Nachfrage gerade bei Praxen mit geringer Patientenzahl s zB BSG Urteil vom 19.7.2006 - B 6 KA 1/06 R - SozR 4-2500 § 95 Nr 12 RdNr 17 am Ende mwN).

**Rn. 35**

Ob die Beigeladenen aus diesem Grund eine Aufhebung des Bescheids hätten erreichen können, kann dahingestellt bleiben, weil sie den Bescheid nicht angegriffen haben. Daher ist auch eine für die Klägerin ungünstige Neubescheidung in Gestalt einer Erhöhung des Regressbetrages von vornherein ausgeschlossen. Zwar erwächst die Begrenzung der Honorarkürzung auf den 150 % überschreitenden Mehraufwand als bloßes Begründungselement nicht isoliert in Bestandskraft (vgl BSG Urteil vom 8.6.1982 - 6 RKa 12/80 - BSGE 53, 284 = SozR 5550 § 15 Nr 1; vgl Engelhard in Hauck/Noftz, SGB V, Stand 8/2014, § 106 RdNr 613; BSG Urteil vom 28.6.2000 - B 6 KA 36/98 R - juris RdNr 16; zum Honorarbescheid vgl BSG Urteil vom 6.3.2024 - B 6 KA 2/23 R - SozR 4-2500 § 120 Nr 8 RdNr 21 f). Eine Erhöhung der insgesamt festgesetzten Regresssumme wäre jedoch ausgeschlossen, weil dem das Verbot der reformatio in peius entgegenstünde (vgl BSG Urteil vom 8.6.1982 - 6 RKa 12/80 - BSGE 53, 284 = SozR 5550 § 15 Nr 1; BSG Urteil vom 15.8.2012 - B 6 KA 27/11 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 37 RdNr 34; BSG Urteil vom 13.5.2020 - B 6 KA 25/19 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 63 RdNr 69 mwN).

**Rn. 36**

Andererseits kann die Klägerin unter diesen Umständen aber auch nicht mit Erfolg geltend machen, dass der Beklagte den Regress zu hoch festgesetzt habe, weil er den Durchschnitt der Vergleichsgruppe unter Einbeziehung eines Anteils von Nullabrechnern im Umfang von 11 bis 13 % ermittelt hat. Indem der Beklagte zugunsten der Klägerin, lediglich den 150 % überschreitenden Mehraufwand vom Honorar der Klägerin abgesetzt hat, hat er einen aus der Perspektive der Klägerin jedenfalls ausgesprochen großzügigen Maßstab gewählt. Unter diesen Umständen ist auch ein Anteil von Nullabrechnern im Umfang von etwas mehr als 7 bis 8 % (hier: 11 bis 13 %) als statistisch noch nicht relevant hinzunehmen, weil ausgeschlossen werden kann, dass sich diese Quote im Ergebnis zu Ungunsten der Klägerin ausgewirkt hat.

**Rn. 37**

Der Senat stellt jedoch klar, dass es im Regelfall sachgerecht ist, Nullabrechner nicht in die Vergleichsgruppe einzubeziehen. Wenn - anders als im vorliegenden Fall - nicht ausgeschlossen werden kann, dass sich die Einbeziehung von Nullabrechnern auf die Höhe des Regresses auswirkt und wenn die Einbeziehung von Nullabrechnern auch nicht nachvollziehbar begründet wird, ist der Bescheid des Beschwerdeausschusses rechtswidrig (zu den generellen Anforderungen an die Begründung vgl BSG Urteil vom 21.5.2003 - B 6 KA 32/02 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 1 RdNr 13 = juris RdNr 22; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 2 RdNr 11 = juris RdNr 22; BSG Urteil vom 22.10.2014 - B 6 KA 8/14 R -SozR 4-2500 § 106 Nr 49 RdNr 58; BSG Urteil vom 30.11.2016 - B 6 KA 29/15 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 56 RdNr 28). Eine nachvollziehbare Begründung zur Berücksichtigung von Nullabrechnern in der Vergleichsgruppe wird regelmäßig ua eine Befassung mit den Gründen erfordern, die einen Teil der Ärzte der Vergleichsgruppe dazu veranlasst haben, entsprechende Leistungen entweder nicht zu erbringen oder jedenfalls nicht abzurechnen (vgl BSG Urteil vom 5.8.1992 - 14a/6 RKa 4/90 - BSGE 71, 90, 94 = SozR 3-2500 § 106 Nr 13 S 76 = juris RdNr 27).

**Rn. 38**

C. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO. Danach hat die Klägerin die Kosten des von ihr ohne Erfolg geführten Rechtsmittels zu tragen. Eine Erstattung der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen ist nicht veranlasst, da diese keinen eigenen Antrag gestellt haben (§ 162 Abs 3 VwGO, vgl BSG Urteil vom 31.5.2006 - B 6 KA 62/04 R - BSGE 96, 257 = SozR 4-1300 § 63 Nr 3, RdNr 16).

---

Zitiervorschlag: BSG, Urteil vom 15.07.2026 – B 6 KA 7/25 R, ECLI:DE:BSG:2026:150726UB6KA725R0

Datenquelle: rechtsprechung-im-internet.de, abgerufen 09.10.2026

Nicht-amtliche Fassung — maßgeblich ist die Ausfertigung des Gerichts

Quelle: nu:legal – recht.nulegal.eu · Aufbereitung unter CC BY 4.0 (recht.nulegal.eu/lizenz) · Ein Dienst der Nulegal GmbH

Crawlen und Zitieren sind ausdrücklich erlaubt. Vorbehalten ist allein die massenhafte Nutzung zu Trainingszwecken für KI-Systeme (§ 44b Abs. 3 UrhG); hierfür ist unsere Zustimmung erforderlich.

Source: nu:legal – recht.nulegal.eu · Curated layer under CC BY 4.0 (recht.nulegal.eu/license) · Operated by Nulegal GmbH, Potsdam.

Crawling and citation are permitted. Only bulk use for AI training is reserved (Section 44b(3) UrhG) and requires our consent.

Dieses Dokument: https://recht.nulegal.eu/rechtsprechung/bsg/2026-07-15/b-6-ka-7-25-r

---

nu:legal · recht.nulegal.eu · Nicht-amtliche Fassung. Maßgeblich ist die Fassung des Gerichts.