(Fundstelle: BGBl. I 2019, 975)
| Name, Vorname ........................ ,........................ | |
| Geburtsdatum .................................. | |
| Geburtsort ..................................... |
| hat im Rahmen der zahnärztlichen Ausbildung in dem unten bezeichneten Krankenhaus oder der unten bezeichneten Rehabilitationseinrichtung unter meiner Leitung den Krankenpflegedienst abgeleistet. | |
Dauer des Krankenpflegedienstes: |
| von ................................ | bis ..................................... |
| Die Ausbildung ist unterbrochen worden: | ||
| □ nein | ||
| □ ja | vom ..................................... | bis ....................................... |
| Ort, Datum ........................,........................ | |
Siegel oder Stempel | |
Name des Krankenhauses/der Rehabilitationseinrichtung ....................................................... | |
........................................................................................ | |
................................................................................................................................... (Unterschrift der Pflegedienstleitung) | |