(Fundstelle: BGBl. I 2022, 2220)
Ärztlicher Nachweis über das Ergebnis
zur medizinischen Tauglichkeit eines Bewerbers/einer Bewerberin in der Sportbootschifffahrt
| Name, Vorname des/der Untersuchten | |
| Geburtsdatum und -ort | Ausgewiesen durch Vorlage |
| ______________________________________________ | |
| (Personalausweis oder Reisepass oder anderes Identitätsdokument) | |
| Name und Vorname des untersuchenden Arztes/der untersuchenden Ärztin | |
| Anschrift | Telefonische Erreichbarkeit |
Die untersuchte Person wurde hinsichtlich ihrer medizinischen Tauglichkeit mit folgendem Ergebnis untersucht:
| Untauglich | ☐ | |
| Tauglich | ☐ | |
| Tauglichkeit befristet bis | ☐ | |
| Tauglich mit einer oder mehrerer der folgenden Beschränkungen | ☐ | |
| 01 | Sehhilfe (Brille und/oder Kontaktlinsen) erforderlich | ☐ |
| 02 | Hörhilfe erforderlich | ☐ |
| 03 | Prothesen der Gliedmaßen erforderlich | ☐ |
| 04 | Begleitperson erforderlich | ☐ |
| 05 | Nur bei Tageslicht | ☐ |
| 07 | Beschränkt auf einzelnes und/oder angepasstes Fahrzeug | ☐ |
| 08 | Beschränkter Bereich: | ☐ |
| 09 | Sonstige, tauglichkeitsbezogene Auflage: | ☐ |
Eine Bescheinigung einer anerkannten Sehteststelle mit der Bestätigung eines ausreichenden Sehvermögens hat vorgelegen.
| ☐ Ja | ☐ Nein |
(Name, Anschrift, Ort der anerkannten Sehteststelle, Datum) | |
Eine Bescheinigung des Hörakustikerbetriebs mit der Bestätigung des ausreichenden Hörvermögens hat vorgelegen.
| ☐ Ja | ☐ Nein |
(Name, Anschrift, Ort des Hörakustikerbetriebs, Datum) | |
| (Ort, Datum) | (Stempel mit Anschrift und Unterschrift der Ärztin/des Arztes) |