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# Anlage 5 SVWO 1997 — (zu § 15 Abs. 1)Unterstützerliste bei Trägern der Unfallversicherung

Wahlordnung für die Sozialversicherung  
Historische Fassung: Stand 10.06.2019 bis 20.02.2021. Dies ist nicht die aktuelle Fassung.

(Fundstelle: Anlageband zum BGBl. I Nr. 55 vom 5. August 1997, Seite 17 u. 18; bzgl. der einzelnen Änderungen vgl. Fußnote) Vorschlagsliste der .................... Blatt Nr. ......... zur Wahl der Vertreterversammlung der ......................................... Auszug aus der - bei der Unterschriftensammlung vorzulegenden - vollständigen Vorschlagsliste 1) (Name) (Vorname) (Anschrift) Wahlbewerber: 1. .............................................................. 2. .............................................................. 3. .............................................................. 4. .............................................................. 5. .............................................................. 6. .............................................................. Listenvertreter: .............................................................. die vollständige Vorschlagsliste enthält .... Wahlbewerber Ich bestätige, dass mir die vollständige Vorschlagsliste vorgelegen hat und unterstütze hiermit diese Vorschlagsliste ------------------------------------------------------------------------------- I Name, Vorname I I Geburts- I Wahl- I Datum Lfd. I I Anschrift I datum I berechtigt I und Nr. I I I Arbeit- I als 3) I Unter- I I I geber 2) I I schrift ------------------------------------------------------------------------------- I I I I I 1 -------------------------------------------------------------------------- I I I I I ------------------------------------------------------------------------------- I I I I I 2 -------------------------------------------------------------------------- I I I I I ------------------------------------------------------------------------------- I I I I I 3 -------------------------------------------------------------------------- I I I I I ------------------------------------------------------------------------------- I I I I I 4 -------------------------------------------------------------------------- I I I I I ------------------------------------------------------------------------------- I I I I I 5 -------------------------------------------------------------------------- I I I I I ------------------------------------------------------------------------------- Die Unterstützerliste besteht aus .......... Blättern. 4) Seite 2 Handlungsanweisungen an den Listenvertreter bzw. ListenträgerAlle Angaben sind in Maschinenschrift oder in anderer gut leserlicher Schrift (vorzugsweise Druckbuchstaben) einzusetzen. Unterschriften sind eigenhändig zu vollziehen.

- 1) Bei der Unterschriftensammlung ist dem Listenunterzeichner die vollständige Vorschlagsliste vorzulegen.

- 2) Angabe des Arbeitgebers in der gesetzlichen Unfallversicherung nur in der Gruppe der Versicherten. Angabe des Arbeitgebers entfällt bei Rentnern (Bezieher einer Unfallrente). Anzugeben ist die Betriebs- oder Mitgliedsnummer des Arbeitgebers oder Selbständigen ohne fremde Arbeitskräfte, bei Rentnern die Renten- oder Unfallversicherungsnummer.

- 3) Angabe der im Einzelfall vorliegenden Voraussetzung (z.B. Versicherter, Arbeitgeber, Selbständiger ohne fremde Arbeitskräfte).

- 4) Die Zahl ist nach Abschluß der Unterschriftensammlung einzusetzen.

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Zitiervorschlag: Anlage 5 SVWO 1997

Datenquelle: Bundesamt für Justiz (Archivstand), abgerufen 02.07.2026

Nicht-amtliche Lesefassung — verbindlich ist das Bundesgesetzblatt

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