(Fundstelle: BGBl. I 1996, 571)
Bescheinigung der Krankenkasse
Diese Bescheinigung ist der Ausbildungsstätte
.................................................................. *)
vorzulegen.
Name, Anschrift (und Unterschrift) der Krankenkasse Datum
Herr/Frau
Name, Vorname, Geburtsdatum,
Straße, Hausnummer,
Postleitzahl, Wohnort,
( ) ist bei uns als Praktikant/zur Berufsausbildung Beschäftigter ++)
pflichtversichert.
( ) ist als Praktikant/zur Berufsausbildung Beschäftigter ++)
versicherungsfrei, von der Versicherungspflicht
befreit oder nicht versicherungspflichtig.
Versicherten-Nr.
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*) Name und Anschrift der Ausbildungsstätte.
++) Nicht Zutreffendes streichen.