Herrn/Frau . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(Vorname, Familienname – gegebenenfalls abweichender Geburtsname)
geboren am . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	in . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
wird gemäß § 4 Absatz 1 des Psychotherapeutengesetzes die befristete Erlaubnis zur Ausübung des Berufs des Psychologischen Psychotherapeuten in/an . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
für die Zeit vom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	bis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . widerruflich erteilt.
Beschränkungen und Nebenbestimmungen:
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Die Erlaubnis umfasst zudem die Tätigkeit im Land . . . . . . . . . . /in den Ländern . . . . . . . . . . /bundesweite Tätigkeitals . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Siegel
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , den . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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(Unterschrift)