(Fundstelle: BGBl. I 2016, 894)
Herrn/Frau
(Vorname, Familienname – gegebenenfalls abweichender Geburtsname)
geboren am .............................. in ..............................
wird gemäß § 4 Absatz 2a des Psychotherapeutengesetzes die Erlaubnis zur partiellen Ausübung des Berufs des Psychologischen Psychotherapeuten erteilt.
Die Ausübung der Tätigkeit beschränkt sich auf folgende Tätigkeiten und Beschäftigungsstellen:
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Siegel .............................. , den .............................. ..............................
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(Unterschrift)