| Die/der Vorsitzende des Prüfungsausschusses | |
| Bescheinigung über die staatliche Kenntnisprüfung für | |
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| Name, Vorname | |
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| Geburtsdatum | Geburtsort |
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| hat am . . . . . . . . . . die staatliche Kenntnisprüfung nach § 16a Absatz 3 der Ausbildungs- und Prüfungsverordnung für Orthoptistinnen und Orthoptisten bestanden/nicht bestanden[*]. | |
* Nicht Zutreffendes streichen. | |
| Ort, Datum | |
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| (Unterschrift(en) der/des Vorsitzenden des Prüfungsausschusses) | |