(Fundstelle: BGBl. I 2016, 895)
Herrn/Frau ..........
(Vorname, Familienname – gegebenenfalls abweichender Geburtsname)
geboren am .......... in ....................
wird gemäß § 4 Absatz 2a des Psychotherapeutengesetzes die Erlaubnis zur partiellen Ausübung des Berufs des Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten erteilt.
Die Ausübung der Tätigkeit beschränkt sich auf folgende Tätigkeiten und Beschäftigungsstellen:
..........
..........
..........
Siegel
.........., den ..........
......................
(Unterschrift)