(Fundstelle: Anlageband zum BGBl. I Nr. 26 vom 26. April 2002, S. 38; bzgl. der einzelnen Änderungen vgl. Fußnote)
Zustimmungserklärung und Versicherung an Eides statt
zur Parteimitgliedschaft für Bewerber einer Landesliste
| Ich | ||
| Familienname: ................................................................................................................................................................................................................................................................ | ||
| Vornamen: ....................................................................................................................................................................................................................................................................... | ||
| Geburtsdatum: ................................................................................................................................................................................................................................................................. | ||
| Geburtsort: ....................................................................................................................................................................................................................................................................... | ||
| Beruf oder Stand: ............................................................................................................................................................................................................................................................ | ||
| Anschrift (Hauptwohnung) | ||
| Straße, Hausnummer: ..................................................................................................................................................................................................................................................... | ||
| Postleitzahl, Wohnort: ...................................................................................................................................................................................................................................................... | ||
| stimme meiner Benennung als Bewerber in der Landesliste | ||
| der ........................................................................................................................................................................................................................................................................................... (Name der Partei und ihre Kurzbezeichnung) | ||
| für das Land ............................................................................................................................................................................................................................................................................ (Name des Landes) | ||
| zur Wahl zum ....................... Deutschen Bundestag | ||
| zu. | ||
| Ich versichere, dass ich für keine andere Landesliste im Wahlgebiet meine Zustimmung zur Benennung als Bewerber gegeben habe. Ich versichere gegenüber dem Landeswahlleiter an Eides statt, dass ich nicht Mitglied einer anderen als der den Wahlvorschlag einreichenden Partei bin. | ||
| Ich habe außerdem meiner Benennung als Bewerber in dem Kreiswahlvorschlag | ||
| der ............................................................................................................................................................................................................................................................................................ (Name der Partei und ihre Kurzbezeichnung/bei anderen Kreiswahlvorschlägen das Kennwort) | ||
| für den Wahlkreis .................................................................................................................................................................................................................................................................... (Nummer und Name) | ||
| zugestimmt. | ||
| ................................................................., den ........................................ | ||
| .................................................................................................................... (Persönliche und handschriftliche Unterschrift) | ||
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