(Fundstelle: Anlageband zum BGBl. I Nr. 26 vom 26. April 2002, S. 27; bzgl. der einzelnen Änderungen vgl. Fußnote)
Bescheinigung der Wählbarkeit
für die Wahl zum Deutschen Bundestag
am .................................
| Herr/Frau | |
| Familienname: ......................................................................................................................................................................................................................................................... | |
| Vornamen: ................................................................................................................................................................................................................................................................ | |
| Geburtsdatum: ......................................................................................................................................................................................................................................................... | |
| Geburtsort: ............................................................................................................................................................................................................................................................... | |
| Beruf oder Stand: ..................................................................................................................................................................................................................................................... | |
| Anschrift (Hauptwohnung) | |
| Straße, Hausnummer: ............................................................................................................................................................................................................................................ | |
| Postleitzahl, Wohnort: ............................................................................................................................................................................................................................................ | |
| ist am Wahltag nach den heute vorliegenden Erkenntnissen Deutsche(r) im Sinne des Artikels 116 Abs. 1 des Grundgesetzes und nicht nach § 15 Abs. 2 des Bundeswahlgesetzes von der Wählbarkeit ausgeschlossen. | |
| (Dienstsiegel) | ...................................................., den ................................................ | |||
| Die Gemeindebehörde | ||||
| ............................................................................................................ | ||||
Ich bin damit einverstanden, dass für mich eine Bescheinigung der Wählbarkeit eingeholt wird. | |
| ......................................, den ................................. | |
| ................................................................................ (Persönliche und handschriftliche Unterschrift des Bewerbers) | |
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