(Fundstelle: BGBl. I 2026 Nr. 326, S. 14)
Der/Die Studierende der Medizin
| Name, Vorname |
| Geburtsdatum |
| Geburtsort |
hat regelmäßig und ordnungsgemäß an der unter meiner Leitung in der/dem unten bezeichneten Klinik/Krankenhaus, der Einrichtung der ambulanten Krankenversorgung oder der ärztlichen Praxis durchgeführten Ausbildung teilgenommen. Die Ausbildung erfolgte auf der Abteilung/in der Praxis für
Die Ausbildung wurde in
⃞ Vollzeit
⃞ Teilzeit mit einem Umfang von % der wöchentlichen Ausbildungszeit
durchgeführt.
Dauer der Ausbildung
| von: | bis: |
Fehlzeiten:
⃞ nein
⃞ davon wegen Krankheit oder aus wichtigem Grund (durch den/die Studierende/n der Medizin gegenüber dem Landesprüfungsamt nachzuweisen bzw. glaubhaft zu machen)
| von: | bis: |
⃞ Das Krankenhaus, die ärztliche Praxis bzw. die Einrichtung der ambulanten Krankenversorgung ist Lehrkrankenhaus, Lehrpraxis bzw. zur Ausbildung bestimmt worden von der Universität
⃞ Die Ausbildung ist an einem Krankenhaus der Universität durchgeführt worden.
| Ort, Datum .................................................................................................. , .................................................................................................. | |
| .................................................................................................. | |
| .................................................................................................. | |
| Siegel/Stempel | (Unterschrift der für die Ausbildung verantwortlichen Ärzte) |