Herrn/Frau . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(Vorname, Familienname – gegebenenfalls abweichender Geburtsname)
geboren am . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	in . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
wird gemäß § 10 Absatz 5 der Bundesärzteordnung die Erlaubnis zur Ausübung des ärztlichen Berufs für die Tätigkeit, die zum Abschluss der ärztlichen Ausbildung in . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . erforderlich ist, für die Zeit vom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  bis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  widerruflich erteilt.
Die Erlaubnis ist beschränkt auf eine nicht selbständige und nicht leitende Tätigkeit unter Aufsicht, Anleitung und Verantwortung von Ärztinnen und Ärzten, die eine Approbation oder eine unbeschränkte Berufserlaubnis besitzen.
Die Tätigkeit darf nur in/an . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . verrichtet werden.
Siegel
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , den . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(Unterschrift oder qualifizierte elektronische Signatur)